馮紅衛(wèi) 曹希武

(河北省滄州市人民醫(yī)院骨一科061000)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是最常見的炎性關(guān)節(jié)病，患病率占世界總?cè)丝跀?shù)的0.5% ～1%［1］。RA屬于自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)主要為關(guān)節(jié)滑膜炎及血管炎 ，發(fā)展到晚期甚至喪失活動能力［2］。本文觀察我科2010年1月～2012年12月收治的人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2010年1月～2012年12月類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者35例，其中男12例，女23例，年齡為33-74歲。平均年齡53歲;以上患者膝關(guān)節(jié)均有屈曲攣縮畸形，共48膝，其中9例合并外翻畸形，13例合并內(nèi)翻畸形，15例合并不同程度前后方及側(cè)方半脫位。所有患者X線片示膝關(guān)節(jié)間隙明顯變窄或消失、纖維性僵直，11例合并骨性僵直。

1.2 方法 本組患者中。13例患者共26膝。行雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù);其余22例患者行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。采用硬膜外麻醉或全麻，手術(shù)在止血帶下進(jìn)行。取膝關(guān)節(jié)前正中縱切口，髕骨內(nèi)側(cè)入路。切開關(guān)節(jié)囊，對髕骨外翻。徹底清除增生的骨贅和炎性病變的滑膜、半月板以及前后交叉韌帶等結(jié)構(gòu)。股骨、脛骨等進(jìn)行常規(guī)截骨，糾正內(nèi)、外翻畸形，伸屈膝關(guān)節(jié)檢查活動度及穩(wěn)定情況，做軟組織平衡，恢復(fù)患肢正常力線，安裝膝關(guān)節(jié)假體試模、平臺金屬托試模、聚乙烯平臺試模，觀察膝關(guān)節(jié)活動度、力線及穩(wěn)定性后取下試模，對膝關(guān)節(jié)進(jìn)行徹底沖洗，應(yīng)用骨水泥對假體進(jìn)行固定，然后修整髕骨，生理鹽水沖洗切口.在膝關(guān)節(jié)外側(cè)放置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口。術(shù)后口服非甾體類鎮(zhèn)痛藥，常規(guī)應(yīng)用抗生索防治感染，術(shù)后觀察傷口引流量。48 h后拔除引流管;術(shù)后第3天進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。主要包括關(guān)節(jié)活動度鍛煉、行走鍛煉、增強肌力鍛煉等。

1.3 臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)1989年美國膝關(guān)節(jié)外科學(xué)會 提出的評分系統(tǒng)(HSS)［3］對膝關(guān)節(jié)術(shù)前和術(shù)后24周進(jìn)行功能評定。膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片顯示膝關(guān)節(jié)假體位置、力線良好，假體無松動跡象。評定內(nèi)容主要包括疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性。其中評分大于85分為優(yōu);評分70～84分為良;評分60～69分為中;評分小于60分為差。1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSSl4.0對本組患者所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，均數(shù)比較采用t檢驗，P＜0.05顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后24周后，患者膝關(guān)節(jié)疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動度等方面具有顯著改善。根據(jù)療效評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定:優(yōu)36膝，良10膝，可2膝，差0膝。優(yōu)良率為95.8%。術(shù)后24周，總評分和術(shù)前總評分分別為(86.1±5.8)分、(45.3 ±4.3)分，術(shù)后 24 周和術(shù)前評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

3.1 在臨床中，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不但發(fā)病率高，而且病變范圍較廣，尤其在晚期，其功能障礙更加嚴(yán)重［4］，膝關(guān)節(jié)發(fā)生嚴(yán)重的骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)發(fā)生畸形或者攣縮、穩(wěn)定性減退而出現(xiàn)明顯疼痛、站立困難和運動障礙。采用保守治療而無效或者效果欠佳時，均可實施人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。通過人工膝關(guān)節(jié)置換，能夠顯著緩解關(guān)節(jié)疼痛。提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動度，從而提高患者的生活質(zhì)量。但是，在實施人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前，手術(shù)禁忌癥不容忽視。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的禁忌證:感染性關(guān)節(jié)炎;膝關(guān)節(jié)融合于功能位而無疼痛和畸形;神經(jīng)障礙性關(guān)節(jié)病;膝關(guān)節(jié)周圍肌肉癱瘓［5］，也要充分考慮患者的病情、年齡、職業(yè)、體重、精神狀態(tài)等，來確定是否實施該手術(shù)。

3.2 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中髕骨是否置換目前尚存在爭議。有人認(rèn)為RA患者應(yīng)髕骨置換，因為髕骨置換切除了軟骨成分 ，去除了抗原物質(zhì) ，同時也 能 有 效 避 免術(shù) 后 髕‐股關(guān)節(jié)疼痛［6］。Barrack等［7］報道在臨床效果方面髕骨置換組與非置換組無顯著差異。深靜脈血栓是人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥?；颊咄霈F(xiàn)肢體腫脹、疼痛，若術(shù)后不行預(yù)防性治療其發(fā)生率高達(dá)40% ～84%［8］，盡早行 CPM功能鍛煉和下床活動，可有效降低深靜脈血栓的發(fā)生率。

3.3 感染也是人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥，術(shù)前系統(tǒng)體格及實驗室檢查，排除院前感染及可能的潛伏病灶，如有明確的感染灶需應(yīng)及時清除，TKA后可長期存在血源性感染的危險性，必須時刻警惕著身體任何部位的感染，早發(fā)現(xiàn)早治療。［9］

從本次研究發(fā)現(xiàn)，所有患者術(shù)后疼痛及關(guān)節(jié)功能均得到滿意改善，HSS評分顯著提高，對于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，可以取得比較明顯的臨床效果。

［1］栗占國，唐福林，主譯.［凱利風(fēng)濕病學(xué)］.

［2］張元民，趙曉偉，王雷，等.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療OA 及 RA 療效觀察［J］.山東醫(yī)藥，2009，49(34):65.

［3］畢霞，吳岳嵩.持續(xù)被動運動的不同初始角度對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)的影響［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2006，28(5):341－ 342.

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［9］楊衛(wèi)斌，蘇興平，王剛，等.膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)治療骨1性6關(guān)節(jié)病療效及并發(fā)癥預(yù)防［J］.臨床骨科雜志，2013，(4):392－394.