馬玉卓 代曉霞

(陜西省西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院 710063)

1 臨床資料

患者女，19歲，因“陰道分娩后6小時(shí)，陰道出血達(dá)4小時(shí)余”入院，6小時(shí)前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胎頭吸引助娩一男嬰，重度窒息，經(jīng)搶救30分鐘后無(wú)效宣布死亡。后見(jiàn)產(chǎn)婦陰道流血量增多，約2000～3000ML，血壓下降，生命垂危，患者及家屬急求轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。入院診斷:產(chǎn)后出血、失血性休克、全身彌漫性血管內(nèi)凝血、多臟器功能衰竭(循環(huán)、呼吸、肝臟、腎臟);緊急行行氣管插管術(shù)，深靜脈穿刺建立靜脈通路，呼吸機(jī)輔助呼吸等搶救措施;緊急行子宮切除術(shù)。

2 護(hù)理

2.1 搶救護(hù)理(1)院內(nèi)急救準(zhǔn)備:接到患者由外院轉(zhuǎn)來(lái)的電話，科室快速反應(yīng)，由科室主任指揮，醫(yī)護(hù)人員參與，迅速啟動(dòng)科室緊急救治預(yù)案。在初步了解患者情況，預(yù)計(jì)到達(dá)的時(shí)間，所需要的支持設(shè)備或需要進(jìn)行的治療后。醫(yī)生護(hù)士迅速組成救治梯隊(duì)，床單元、各種監(jiān)測(cè)設(shè)備及各項(xiàng)檢查準(zhǔn)備迅速組織到位。轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、搶救柜處備用狀態(tài)。(2)科間配合:轉(zhuǎn)入病區(qū)后，患者生命垂危。為嚴(yán)重失血性休克狀態(tài)。ICU在科室主任指導(dǎo)下，全體醫(yī)護(hù)人員緊密配合，爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行復(fù)蘇搶救，行氣管插管術(shù)，深靜脈穿刺建立靜脈通路，呼吸機(jī)輔助呼吸等搶救措施，維持患者的呼吸、循環(huán)功能。值班護(hù)士們密切配合醫(yī)生工作，科室護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)指揮協(xié)調(diào)，合理安排搶救梯隊(duì)。安排護(hù)士分別負(fù)責(zé)搶救柜及時(shí)準(zhǔn)確給藥，協(xié)助醫(yī)生準(zhǔn)備用物及準(zhǔn)確完成搶救記錄等。患者陰道大量血液涌出。由婦產(chǎn)科醫(yī)生積極干預(yù)處理，按摩子宮，手法壓迫止血。為術(shù)前準(zhǔn)備爭(zhēng)取時(shí)間。血液科醫(yī)生分析化驗(yàn)結(jié)果，積極備血、血小板及血液制品。盡早糾正患者失血狀態(tài)。出血情況觀察:由于患者已經(jīng)出現(xiàn)DIC，全身皮膚青紫腫脹，鼻孔、口腔、陰道大量血液流出，護(hù)理觀察重點(diǎn)是胃腸減壓顏色、性狀。必要時(shí)化驗(yàn)隱血，判斷是否有胃腸道出血危險(xiǎn)。填塞鼻腔止血?？谇蛔o(hù)理過(guò)程中嚴(yán)密觀察口腔黏膜及牙齦有無(wú)出血變化。保持口腔清潔，口唇濕潤(rùn)。術(shù)后觀察陰道出血的量，判斷填塞紗布?jí)K是否脫出等情況?；A(chǔ)護(hù)理:由于患者系生產(chǎn)術(shù)后，身體被大便、血液等污物污染，為了方便醫(yī)生操作置管，主管護(hù)士第一時(shí)間迅速清理患者身體，處理污物。同時(shí)保持床單位清潔，增進(jìn)患者的舒適。使患者面部清潔、頭發(fā)整潔等。

2.2 CRRT護(hù)理 血管管路護(hù)理:保證血管通路通暢在血液透析中非常重要?；颊哌xCVVHDF(持續(xù)性靜－靜脈血液透析濾過(guò))治療模式。首先透析前按照規(guī)范的操作方法，正確連接管路，保證各連接接口銜接緊密。判斷導(dǎo)管是否通暢。透析中管道護(hù)理重點(diǎn)是防止感染，在操作過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作，發(fā)現(xiàn)有滲血、滲液、膿性分泌物等情況及時(shí)匯報(bào)，并做微生物培養(yǎng)。透析后導(dǎo)管充分抗凝封管。血透過(guò)程中監(jiān)測(cè):體外循環(huán)建立后，應(yīng)立即監(jiān)測(cè)患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征。每60分鐘監(jiān)測(cè)記錄一次。注意穿刺部位有無(wú)滲血，管道有無(wú)脫出，并準(zhǔn)確記錄。治療過(guò)程中，注意觀察血路及各壓力參數(shù)情況，隨時(shí)處理各類(lèi)報(bào)警，并詳細(xì)記錄。根據(jù)壓力變化趨勢(shì)和血路情況判斷管路有無(wú)凝血，及時(shí)對(duì)抗凝方案調(diào)整，保證血泵運(yùn)轉(zhuǎn)。下機(jī)回血:調(diào)整回血流量至80～100ml/min，關(guān)閉血泵。夾閉深靜脈留置導(dǎo)管動(dòng)脈端，將動(dòng)脈導(dǎo)管與生理鹽水連接，打開(kāi)血泵用生理鹽水回血。用肝素鹽水抗凝深靜脈封管后，妥善固定。同時(shí)嚴(yán)密觀察患者生命體征，記錄下機(jī)時(shí)間，做好用物處理和機(jī)子維護(hù)。

2.3 生命體征監(jiān)護(hù)(有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)為重點(diǎn)) 由于患者處于休克狀態(tài)，血液循環(huán)不穩(wěn)定，術(shù)后選擇右側(cè)橈動(dòng)脈有創(chuàng)動(dòng)脈壓置管監(jiān)測(cè)。以提供連續(xù)、可靠、準(zhǔn)確的血壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。妥善固定導(dǎo)管，防止脫落出血，尤其當(dāng)患者躁動(dòng)時(shí)，嚴(yán)防自行拔除。為保證測(cè)量過(guò)程的動(dòng)態(tài)精確性，選擇換能器測(cè)壓，正確連接后，測(cè)壓前調(diào)試監(jiān)護(hù)儀零點(diǎn)。妥善固定套管針、延長(zhǎng)管及測(cè)壓肢體，防止導(dǎo)管受壓或扭曲。應(yīng)使三通保持在正確的位置，以保持管道通暢。其次是留取血標(biāo)本、測(cè)壓和沖洗管道等操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，防止引起感染。嚴(yán)防動(dòng)脈內(nèi)血栓形成即要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，密切觀察右手皮膚的顏色與溫度。同時(shí)防止穿刺針及測(cè)壓管脫落。人工氣道管理?；颊呓?jīng)氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，依據(jù)定時(shí)血?dú)饨Y(jié)果，隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)模式、參數(shù)。護(hù)理重點(diǎn)為(1)氣管插管固定位置觀察，每日測(cè)量距門(mén)齒刻度。(2)嚴(yán)格按照無(wú)菌操作原則，每日口腔護(hù)理，觀察口腔黏膜變化并及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢(3)加強(qiáng)人工氣道的溫、濕化管理，保持吸入的氣體溫度在34度～36度之間。遵醫(yī)囑定時(shí)為病人做超聲霧化吸入或持續(xù)霧化吸入，利于痰液排出。

2.4 高熱護(hù)理 術(shù)后患者出現(xiàn)體溫不升，寒戰(zhàn)。給予加被保暖，適當(dāng)提高血濾血液溫度等護(hù)理措施。術(shù)后第一天患者出現(xiàn)高熱不退，給予松解被角，調(diào)節(jié)室溫散熱。采取額頭敷兵兵貼、用溫水毛巾反復(fù)擦拭前額、頸部、腋窩、肘窩、腹股溝等體表大血管處以降溫。同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化。保持口腔清潔，每日完成口腔護(hù)理。由兩人配合，一人負(fù)責(zé)氣管插管位置的固定，另一人對(duì)口腔進(jìn)行護(hù)理，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)口腔潰爛、血痂處進(jìn)行清理。為口唇和口腔黏膜涂抹碘甘油，保持濕潤(rùn)，以防細(xì)菌滋生。病人在退熱過(guò)程中，往往大量出汗，及時(shí)用干凈毛巾擦拭和更換衣服，防止著涼。

2.5 心理護(hù)理 在經(jīng)歷過(guò)生死的考驗(yàn)后，患者恢復(fù)意識(shí)，對(duì)于陌生的環(huán)境、身上大量的管道，尤其是氣管插管使患者溝通交流不便。多表現(xiàn)為緊張、恐慌和煩躁。這些負(fù)面情緒對(duì)疾病的恢復(fù)極為不利。同時(shí)患者擔(dān)心孩子的安危，表現(xiàn)為焦慮不安。引起心率加快，煩躁不安，呼吸急促。主管護(hù)士利用與患者溝通交流的每一次機(jī)會(huì)，選擇性講解她的病因及搶救經(jīng)過(guò)。目前治療情況等，鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，配合好醫(yī)護(hù)人員做好治療。在患者面臨較長(zhǎng)時(shí)間的恢復(fù)階斷，此期患者角色轉(zhuǎn)換，與社會(huì)生活脫離時(shí)間較長(zhǎng)，病人迫切希望早日康復(fù)，脫離醫(yī)院環(huán)境，尤其在某些生理功能喪失或低下，生活不能自理時(shí)，往往表現(xiàn)為焦躁、易怒、情緒低落等，難于配合護(hù)理工作，此期要求護(hù)理人員有較強(qiáng)的責(zé)任心，服務(wù)態(tài)度好，并著重加強(qiáng)生活護(hù)理，建立良好的治療環(huán)境。每一位服務(wù)的護(hù)理人員應(yīng)熱情、周到。保持謙和的笑臉。維持住病人良好的心境，縮短治療過(guò)程，促進(jìn)病人早日康復(fù)。

3 體會(huì)

接診護(hù)士必須具備良好的心理素質(zhì)，能臨危不懼，遇到緊急搶救時(shí)，能夠迅速做出反應(yīng)。積極配合醫(yī)生工作，服從指揮。在急救過(guò)程中，嫻熟的操作技術(shù)和過(guò)硬的基本功，對(duì)搶救的成功起舉足輕重的作用，搶救中分秒必爭(zhēng)，動(dòng)作嫻熟，態(tài)度嚴(yán)肅認(rèn)真。積極主動(dòng)配合醫(yī)生實(shí)施搶救措施。嚴(yán)密觀察病情，果斷處理并詳細(xì)做好記錄。日常工作中加強(qiáng)基本功訓(xùn)練，掌握各種精密儀器的使用和管理。監(jiān)護(hù)參數(shù)的分析及其臨床意義。尤其是ICU的護(hù)士應(yīng)該是各個(gè)方面都較為優(yōu)秀的，能夠熟練掌握醫(yī)學(xué)護(hù)理知識(shí)和護(hù)理有關(guān)的社會(huì)學(xué)、心理學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)和管理學(xué)等知識(shí)。在患者治療過(guò)程中，由于患者病情不穩(wěn)定，變化快，各類(lèi)治療非常多，作為主管護(hù)士應(yīng)該嚴(yán)格準(zhǔn)確的執(zhí)行醫(yī)囑。在輸血過(guò)程中嚴(yán)格三查八對(duì)。對(duì)治療的各種藥物準(zhǔn)確核對(duì)、濃度和計(jì)量。尤其在輸注血管活性藥物時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化。準(zhǔn)確調(diào)整。預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的重要性，(1)由于病情危重患者身上有各類(lèi)管道如經(jīng)口氣管插管、血濾管及深靜脈置管等，妥善固定各類(lèi)管道及防止因患者躁動(dòng)拔管、或者翻身時(shí)意外脫管。就非常重要。要求護(hù)士認(rèn)真仔細(xì)觀察和護(hù)理。(2)下肢深靜脈血栓預(yù)防，在患者病情穩(wěn)定后，由于其長(zhǎng)期臥床，有血栓形成的危險(xiǎn)。執(zhí)行每日兩次下肢靜脈泵治療。(3)預(yù)防泌尿系感染保持床單元清潔干燥，每日兩次尿道口及會(huì)陰部護(hù)理。防止逆行感染。待患者尿量恢復(fù)正常后，選擇定時(shí)夾閉尿管，鍛煉膀胱括約肌，鍛煉患者排尿功能。(4預(yù)防口腔真菌感染由于患者嚴(yán)重失血后，機(jī)體免疫力下降，同時(shí)使用各類(lèi)抗生素，極易引起菌群失調(diào)。認(rèn)真仔細(xì)做好口腔清潔非常必要。同時(shí)仔細(xì)觀察口腔黏膜變化，提供治療信息。