汪建鋒，劉麗萍，吳 君

(1．南京醫(yī)藥合肥天星有限公司，安徽 合肥 230041;

2．安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥學(xué)部，安徽合肥 230601)

據(jù)國家統(tǒng)計數(shù)據(jù)，中國每年人均輸液8瓶，遠(yuǎn)高于國際上3瓶的水平。分析表明，70%的輸液都是不必要的。目前我國每年因藥物不良反應(yīng)(adverse drug reaction，ADR)住院的病人多達(dá)250萬人，死亡的多達(dá)20萬人，其中大部分和輸液有關(guān)。注射劑是輸液的常用劑型，包括粉針劑和注射液，注射劑作用迅速，其吸收不受食物、pH值、酶及首關(guān)消除的影響。適用于不宜口服的藥物和不能口服的病人以及危急重癥患者，可在局部或全身發(fā)揮藥效。本文就某院2012年1月—2014年12月上報的注射劑ADR進(jìn)行回顧性研究，對某院注射劑ADR發(fā)生的一般規(guī)律及可能原因進(jìn)行一些論述。

1 資料與方法

收集某院2012年1月—2014年12月上報至國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)的ADR報告，其中注射劑285例，占報告總數(shù)的57．2%。分別按報告類型、患者情況、藥品種類、累及系統(tǒng)或器官及臨床表現(xiàn)、給藥方法、報告人職業(yè)身份、不良反應(yīng)預(yù)后等信息進(jìn)行回顧性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2．1 報告類型 在285例ADR報告中，一般的ADR有267例(占93．7%)，嚴(yán)重的 ADR 有18 例(占6．3%)。

2．2 患者情況 在本組ADR報告中，不良反應(yīng)高發(fā)年齡段以＞60歲的患者居多，占25．6%，其次為0～10歲的兒童，占21．8%。詳見表1。

2．3 涉及的藥品分類情況 不論從品種及數(shù)量來說，引起ADR的藥品中，抗感染藥均居首位。其次是抗腫瘤藥。具體見表2。

2．4 累及系統(tǒng)或器官及主要臨床表現(xiàn) 本組285例ADR報告中，由于部分ADR病例涉及多個系統(tǒng)或器官，使得ADR累積系統(tǒng)或器官有334例次。ADR累積系統(tǒng)前三位的分別是全身性損害、皮膚及其附件和消化系統(tǒng)，其構(gòu)成比和主要臨床表現(xiàn)，詳見表3。

2．5 給藥方法 在285例注射劑的給藥方法中，靜脈滴注占首選86．6%。不同給藥方法引發(fā)的ADR見表4。

表1 ADR的年齡和性別分布

表2 ADR涉及的藥品分類情況

2．6 不良反應(yīng)的報告人職業(yè)身份 在本組ADR報告中，醫(yī)生報告的例數(shù)最多，不同的報告人職業(yè)身份詳見表5。

2．7 不良反應(yīng)的預(yù)后 本組ADR經(jīng)及時處理后，好轉(zhuǎn)168例(58．9%)，痊愈107 例(37．6%)，10 例不詳(3．5%)。

表3 ADR累及系統(tǒng)－器官及主要臨床表現(xiàn)相關(guān)情況

表4 ADR給藥方法分布情況

表5 ADR報告人身份及構(gòu)成比

3 討論

以過敏性休克和過敏反應(yīng)最為常見。過敏性休克多發(fā)生在注射當(dāng)時或幾分鐘后，靜脈滴注多發(fā)生在滴注20 min后，如出現(xiàn)面色蒼白、青紫，出虛汗，喉頭水腫，胸悶、呼吸困難，嚴(yán)重者心跳減慢，血壓迅速下降，脈搏細(xì)弱或摸不到，體溫降低，四肢厥冷，更嚴(yán)重者出現(xiàn)抽搐、大小便失禁等。如不及時搶救可很快死亡。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)警惕嚴(yán)重ADR的發(fā)生，加強(qiáng)用藥過程監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)，及時處理，避免產(chǎn)生嚴(yán)重后果。

3．2 注意ADR易發(fā)人群 年齡高于60歲以上的老人和10歲(含)以下的兒童分別占ADR的多數(shù)，這與這兩個特殊年齡段的特點有關(guān)系:(1)一方面，老年人患病多為慢性病，需長期用藥，這就使得老年人成為發(fā)生 ADR的高危人群;另，由于老年人皮膚彈性降低，血管張力下降，在進(jìn)行靜脈給藥時注射部位引起的不適、疼痛及靜脈炎的發(fā)生概率要明顯增加［1－2]。因此，在給老年人的用藥過程中，需要結(jié)合老年人的身體狀況，給予適合的治療藥物。(2)另一方面，有報道，北京、上海等地聾啞學(xué)校70%兒童的殘疾癥狀是因藥物使用不當(dāng)所致［3]。兒童臟器功能尚未發(fā)育完善，肝腎對藥物的代謝、排泄作用相對較弱;加上兒童用藥安全性數(shù)據(jù)的缺乏，兒童專用藥品較少，兒童用藥成人化極易發(fā)生藥品不良反應(yīng)或中毒［4]。醫(yī)生在選擇盡可能相對安全的兒童藥物的同時，也應(yīng)準(zhǔn)確計算兒童用藥量，在使用過程中嚴(yán)密監(jiān)測不良反應(yīng)的發(fā)生。

3．3 ADR與藥品品種的關(guān)系 抗感染藥居ADR首位，由于其使用范圍廣，使用頻率高，且有可能存在濫用現(xiàn)象。因

3．1 報告類型 在本組285例注射劑ADR報告中，一般不良反應(yīng)占267例(占93．7%)，說明注射劑相對來說還是比較安全的。同時，我們不能忽視仍有嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生，此在應(yīng)用抗感染藥物時，必須嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，嚴(yán)格按照藥品說明書和適應(yīng)證結(jié)合藥敏結(jié)果用藥，使抗感染藥物的使用更加合理、規(guī)范。

大多數(shù)的抗腫瘤藥物在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時也會對正常的組織細(xì)胞造成不同程度的損害，產(chǎn)生各種類型的不良反應(yīng)［5－6]。因此在應(yīng)用抗腫瘤藥時，應(yīng)積極預(yù)防ADR的發(fā)生，如化療時適當(dāng)加用司瓊類止吐藥，在使用阿片類止痛藥時，給予乳果糖溶液預(yù)防便秘的發(fā)生等;加強(qiáng)ADR的監(jiān)測力度，制定合理的個體化治療方案，盡可能減少抗腫瘤藥ADR的發(fā)生，減輕患者的不適。

值得注意的是，在本組ADR報告中，由中藥注射劑引起的例數(shù)雖不多(14例，4．9%)，但有嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生，應(yīng)引起重視。有文獻(xiàn)指出，導(dǎo)致中藥注射劑不良反應(yīng)(特別是過敏反應(yīng))的原因之一是注射劑中的雜質(zhì)殘留或顆粒過大［7]。中藥注射劑因其成分及結(jié)構(gòu)的復(fù)雜、制備工藝的不穩(wěn)定、缺乏嚴(yán)格的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等因素，較易引起不良反應(yīng)。臨床在使用中藥注射劑時，應(yīng)嚴(yán)格遵守《中藥注射劑臨床使用基本原則》，掌握中醫(yī)藥辨證原理，科學(xué)地使用中藥注射劑。

3．4 ADR累及的系統(tǒng)或器官及主要臨床表現(xiàn) 本組報告中ADR以全身性不良反應(yīng)發(fā)生率最高，全身性不良反應(yīng)以寒戰(zhàn)、發(fā)熱、過敏反應(yīng)多見，這可能與注射劑這種特殊劑型有關(guān)。注射劑制作工藝要求均較高，為保持其穩(wěn)定性而加入添加劑或緩沖劑，會含有多種致敏原［8]，而注射劑大都直接快速進(jìn)入全身的血液循環(huán)，容易導(dǎo)致這種全身不良反應(yīng)的發(fā)生。皮膚和附件及消化系統(tǒng)為臨床藥物治療過程中較易發(fā)現(xiàn)或感受到的不良反應(yīng)。同時，我們還應(yīng)提防其它不易察覺的不良反應(yīng)，如肝腎功能的損害，血象的變化等;對有可能有其它損害的危險因素，也應(yīng)定期監(jiān)測，確保患者安全地使用藥物。

3．5 ADR與給藥方法的關(guān)系 在本組ADR報告中，由于涉及的藥品為注射劑型，給藥方法以靜脈給藥為主，且多為靜脈滴注。由于靜脈給藥可使藥物直接進(jìn)入血液循環(huán)，作用迅速，其血藥濃度、pH值、滲透壓等因素均為引發(fā) ADR的直接誘因［9]。中藥注射劑要求靜脈注射的藥物不得靜脈滴注，否則易產(chǎn)生輸液反應(yīng)［10]。注射給藥，相比其它的給藥方法，也會給患者帶來除藥品作用外的身體的不適，如注射部位疼痛、靜脈炎等，因而建議臨床選用更加合理的給藥方式。

3．6 ADR與報告人身份的關(guān)系 本組 ADR報告人身份以醫(yī)師居多，其次為藥師和護(hù)士。由于注射劑主要在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用，患者用藥后情況及各種體征、癥狀可以得到醫(yī)務(wù)人員的有效監(jiān)護(hù)。藥師作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人才，是鏈接醫(yī)師和專業(yè)監(jiān)測機(jī)構(gòu)的紐帶，是ADR監(jiān)測的中堅力量［9]。

3．7 ADR與轉(zhuǎn)歸 本組以一般 ADR所占比例最大，且發(fā)現(xiàn)處理及時，經(jīng)采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧┖?，絕大多數(shù)治愈或好轉(zhuǎn)。

4 結(jié)論

注射劑作為臨床常用的劑型，因其起效迅速，生物利用度完全，而備受臨床青睞。但應(yīng)注意到，不合理地使用注射劑，所有可能帶來的負(fù)面影響。2014年6月起，安徽省衛(wèi)計委在全省開展加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)靜脈輸液管理的工作。提出只有在患者出現(xiàn)吞咽困難、嚴(yán)重吸收障礙(如嘔吐、嚴(yán)重腹瀉等)，以及出現(xiàn)病情危重，發(fā)展迅速，藥物在組織中宜達(dá)到高濃度才能緊急處理這三種情況下才使用靜脈輸液;并給出了具體的使用指征。

醫(yī)務(wù)人員必須重視注射劑所可能帶來的風(fēng)險性，熟練掌握注射劑的適應(yīng)證，在全面了解各類注射劑的作用特點的基礎(chǔ)上，依據(jù)病人、病情及相關(guān)的藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，慎重合理地選擇注射劑，并加大對注射劑應(yīng)用過程的監(jiān)測，使注射劑藥品的使用更加安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)，為最大限度地避免或減少注射劑藥品所帶來的ADR做出應(yīng)有的努力。

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