余金美

(南京鼓樓醫(yī)院集團安慶市石化醫(yī)院手術(shù)室，安徽安慶 246002)

腹腔鏡已廣泛用于各種泌尿外科手術(shù)［1]，具有創(chuàng)傷小、出血少，疼痛輕、恢復(fù)快、對腹腔腸道干擾少等優(yōu)點［2]。我院泌尿外科自開展后腹腔鏡手術(shù)以來，為減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)，一直采用自制球囊擴張器。初期采用肛管、單層手套制作而成，使用時常發(fā)生漏氣和破損現(xiàn)象，從而影響腹膜后腔的建立。文獻報道［3]，自制球囊擴張器在后腹腔鏡手術(shù)中基本能保證腹膜后腔的建立，但自制氣囊漏氣及破裂等缺點有待改進。本研究將球囊擴張器進行改良，由單層改為雙層，22號一次性硅膠引流管替代肛管，并連接一次性三通，應(yīng)用于臨床，效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 以泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)患者為研究對象，將2011年1月—2013年1月收治的33例手術(shù)患者作為對照組，2013年2月—2015年2月收治的36例手術(shù)患者作為改良組。兩組患者在性別、年齡、疾病、手術(shù)等方面的比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0．05)。見表1。

1．2 方法 全部患者均采用全身麻醉氣管內(nèi)插管，健側(cè)臥位，升高腰橋，消毒術(shù)野皮膚、鋪巾。在腋后線肋緣下切開皮膚1．5～2 cm，血管鉗鈍性分離腰背筋膜至后腹腔間隙內(nèi)，伸入手指分離腹膜后腔，形成一個間隙，再置入球囊擴張器，旋轉(zhuǎn)三通與側(cè)口相通抽氣，旋轉(zhuǎn)三通與引流管相通注氣。充氣500～800 mL擴張腹膜后腔，保留5 min，待腹膜后腔間隙擴張滿意后，旋轉(zhuǎn)三通與側(cè)口相通，緩慢放出球囊擴張器內(nèi)的氣體，拔出球囊擴張器，檢查其完整性。手指指引下分別于腋中線髂嵴上方2 cm及腋前線肋緣下穿刺置入10 mm與5 mm Trocar，腋后線肋緣下切口置入10 mm Trocar，并縫合筋膜及皮膚，避免漏氣，注入CO2氣體，設(shè)置灌注壓力為14 mmHg，建立腹膜后腔手術(shù)空間。

1．2．1 對照組 采用單層球囊擴張器 。8．0醫(yī)用橡膠手套一副，24號肛管一根，7號線一團，一次性50 mL注射器一只。洗手護士用7號線在距大拇指根部近側(cè)1 cm處結(jié)扎手套掌部，在結(jié)扎線遠端剪下并丟棄手指部分，將肛管自開口端放入，束緊用7號線結(jié)扎固定，檢查有無漏氣。

表1 兩組患者比較

1．2．2 改良組 采用雙層球囊擴張器。8．0醫(yī)用橡膠手套一副，22號硅膠引流管一根，一次性三通一只，7號線一團，一次性50 mL注射器一只。洗手護士分別用7號線在距大拇指根部近側(cè)1 cm處結(jié)扎手套掌部，在結(jié)扎線遠端剪下并丟棄手指部分。兩只疊套在一起，開口端套在22號硅膠引流管上，束緊用7號線同時結(jié)扎固定，控制力度，固定牢靠且保持管腔通暢，三通接口分別與注射器、引流管連接，取下三通側(cè)口封帽以便抽氣，檢查有無漏氣。

1．3 效果評價 分析比較兩組患者術(shù)中球囊使用情況:漏氣、破裂的發(fā)生率;一次性建立后腹腔的成功率，5 min時間能否有效擴張后腹腔以滿足手術(shù)需要;同時自制問卷調(diào)查表關(guān)注手術(shù)醫(yī)生對兩種球囊的使用效果評估，分別從安全性、便捷性、抗壓性、制作時間、建立后腹腔時間進行評價，采用三級計分法:前三項為好100分、一般80分、差50分;制作時間為快(＜4 min)100分、較快(4～5 min)80分、較慢(＞5 min)50分，建立后腹腔時間為快(5 min)100分、較快(5～7 min)80分、較慢(＞7 min)50分。將每項得分匯總，除以滿分，得出滿意度。

1．4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS13．0軟件建立數(shù)據(jù)庫，并進行統(tǒng)計學(xué)處理。計數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0．05示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組術(shù)中球囊出現(xiàn)漏氣2例，破裂5例，重新制作球囊5例，一次性成功建立腹膜后腔28例;改良組術(shù)中球囊出現(xiàn)1例內(nèi)層破裂、外層完好情況，全部手術(shù)均一次性成功建立腹膜后腔。見表2。

手術(shù)醫(yī)生對球囊擴張器使用效果評估調(diào)查結(jié)果，見表3。

表2 兩組患者不同球囊擴張器使用情況/例(%)

表3 手術(shù)醫(yī)生對兩組球囊擴張器使用滿意度評分比較(%)

3 討論

后腹腔入路對腹腔干擾和污染少，操作簡單，手術(shù)成功率高［4－5]，亦不受腹部手術(shù)病史的影響，且并發(fā)癥少。而腹腔鏡泌尿外科手術(shù)經(jīng)腹膜后入路的主要問題是如何創(chuàng)造較大的腹膜后手術(shù)空間［6]，因此成功建立腹膜后腔對手術(shù)至關(guān)重要。對照組33例患者術(shù)中使用球囊時出現(xiàn)漏氣2例，破裂5例，重新制作球囊5例，造成腹膜后腔建立失敗，一次性成功建立腹膜后腔為28例，不僅延長手術(shù)時間，而且給外科醫(yī)生手術(shù)操作及手術(shù)室護士術(shù)中物品清點帶來很大困擾，甚至有術(shù)中異物殘留的危險。本研究將球囊擴張器進行改良，36例患者術(shù)中球囊出現(xiàn)1例內(nèi)層破裂、外層完好情況，全部手術(shù)均一次性成功建立腹膜后腔;手術(shù)醫(yī)生對改良球囊擴張器的評價滿意。以上結(jié)果顯示改良球囊擴張器在后腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用效果好，具有以下優(yōu)點。

3．1 后腹腔的建立更加便捷 改良球囊擴張器使用一次性三通，操作方便，只需轉(zhuǎn)動三通即可完成抽氣、注氣操作，避免了單層球囊注氣時反復(fù)取下、連接注射器與肛管接頭的繁瑣操作。

3．2 不易破裂和漏氣 改良球囊擴張器由雙層手套制成，抗壓性好，安全性高，球囊充分?jǐn)U張腹膜后腔，建立良好的氣腹環(huán)境，提供手術(shù)所需的操作空間，保證手術(shù)順利進行，改良組中僅出現(xiàn)1例內(nèi)層破裂而外層完好的病例，亦一次性成功建立腹膜后腔，未引起任何不良情況。改良球囊擴張器使用一次性硅膠引流管，適當(dāng)?shù)挠捕群蛷椥?，使結(jié)扎部位更緊密，兩次7號線捆扎，更加牢固，不易漏氣;而單層球囊擴張器的肛管非一次性使用，用后清洗、打包、反復(fù)高壓蒸氣滅菌容易老化，質(zhì)地變硬，使結(jié)扎部位不易緊密，注氣時反復(fù)夾閉造成肛管受損，易導(dǎo)致球囊漏氣。

3．3 成本費用低廉 成品球囊擴張器價格昂貴，增加患者經(jīng)濟負擔(dān)。改良球囊擴張器制作材料除與單層球囊相同的材料外，雙層球囊使用一次性硅膠引流管、一次性三通，單層球囊使用肛管、滅菌包裝材料，加上清洗、打包、滅菌等人力成本，最后結(jié)果費用相當(dāng)。

因此改良球囊擴張器用材簡單、制作方便、經(jīng)濟實用，雙層球囊抗壓性好，安全性高，漏氣及破損發(fā)生率低，避免術(shù)中尋找破損的手套碎片而導(dǎo)致清點上的困難，規(guī)避了異物殘留的風(fēng)險;三通的使用使氣腹建立更加便捷，有效縮短手術(shù)時間，提高工作效率，減輕病人的痛苦及經(jīng)濟負擔(dān)，在泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)中值得推廣應(yīng)用。

［1] 丁 勇，紀(jì)國慶．腹膜后腹腔鏡單純性腎囊腫去頂減壓術(shù)49例臨床分析［J]．醫(yī)學(xué)理論與實踐，2012，25(15):1867 －1868．

［2] 萬洋洋，朱 明，諸禹平，等．后腹腔鏡與開放行腎上腺腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術(shù)的臨床療效比較［J]．安徽醫(yī)藥，2013，17(12):2056－2057．

［3] 王朋欣，馬 力，史建庚，等．自制氣囊在后腹腔鏡手術(shù)中建立腹膜后腔的應(yīng)用［J]．亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2012，8(9):127 －128．

［4] 呂 偉，韓 東，王 波，等．腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)的對比研究［J]．腹腔鏡外科雜志，2011，17(11):1201－1202．

［5] 宋敬恩．腹腔鏡治療腎囊腫的臨床觀察［J]．臨床合理用藥，2014，7(9):109 －110．

［6] 梅 驊，陳凌武，高 新 主編．泌尿外科手術(shù)學(xué)［M]．3版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:839．