鐘智華　王明星　王碧華　曾　偉　劉　瓊

江西省興國縣人民醫(yī)院血透室,江西 　興國 　342400

品管圈活動在降低血液透析留置導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率中的應(yīng)用

鐘智華王明星王碧華曾偉劉瓊

江西省興國縣人民醫(yī)院血透室,江西 興國 342400

【摘要】目的：分析開展品管圈(QCC)活動在降低血透用留置靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染中的應(yīng)用效果。方法：成立品管圈活動小組，運(yùn)用QCC手法展開活動，分析血液透析留置導(dǎo)管相關(guān)性感染的原因，探討解決對策并實(shí)施，查檢實(shí)施效果。結(jié)果：開展品管圈活動后血液透析留置導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率從22.58%降低為4.76%，超出預(yù)期目標(biāo)。結(jié)論：將品管圈活動應(yīng)用于血液凈化臨床護(hù)理工作，可規(guī)范操作規(guī)程，增強(qiáng)護(hù)士解決問題的能力，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

【關(guān)鍵詞】品管圈；留置導(dǎo)管；感染發(fā)生率

品管圈(quality control circle，QCC)全稱為品質(zhì)管理圈,是由同一場所的人員組圈，針對所選定部門內(nèi)部的問題，以自動自發(fā)的精神，結(jié)合群眾智慧，通過團(tuán)隊(duì)力量，運(yùn)用品管手法進(jìn)行分析、解決工作場所的關(guān)鍵性問題,以達(dá)到業(yè)績改善之目標(biāo)[1-2]。QCC運(yùn)用到醫(yī)療護(hù)理服務(wù)行業(yè)是實(shí)現(xiàn)降低成本，提高效益的有效途徑，更是深化質(zhì)量管理的關(guān)鍵[3]。我科于2014年7月成立了品管圈，開展了以“降低血液透析留置導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率”為主題的品管圈活動,取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2014年1月至7月在本中心使用臨時(shí)和長期中心靜脈導(dǎo)管接受血液透析的患者62例為對照組(活動前), 其中糖尿病腎病3例，腎本身病變引起的腎衰竭59例。選取2014年8月至2015年1月在本中心使用臨時(shí)和長期中心靜脈導(dǎo)管接受血液透析的患者42例為實(shí)驗(yàn)組(活動后) 其中糖尿病腎病3例，腎本身病變引起的腎衰竭39例。

1.2活動方法

1.2.1成立品管圈活動組有9名護(hù)士自愿報(bào)名加入，選出一名上進(jìn)心、責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)士為圈長，護(hù)士長擔(dān)任圈輔導(dǎo)員,組員中有主管護(hù)師3名,護(hù)師4名,護(hù)士2名。學(xué)歷:本科8名,大專1名。

1.2.2人員培訓(xùn)活動前組織全體圈員學(xué)習(xí)品管相關(guān)知識，讓全員了解品管圈活動的目的、意義、步驟、程序和方法等。

1.2.3確定主題通過全組成員討論，列出工作中需要解決的問題，每位圈員就上級政策、重要性、迫切性和圈能力等4個(gè)維度進(jìn)行評分，最后選定本次活動主題為“降低血液透析留置導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率”。

1.2.4活動計(jì)劃擬定根據(jù)QCC10個(gè)步驟的內(nèi)容，由圈員討論，確定各步驟所需時(shí)間，指定每個(gè)步驟的負(fù)責(zé)人，使用的QCC工具，制定活動計(jì)劃表(甘特圖)，本次活動的實(shí)施周期為2014年8月至2015年1月，每周活動1~2次，每次0.5~1h。

1.2.5現(xiàn)狀分析統(tǒng)計(jì)2014年1月至7月在本中心使用留置導(dǎo)管接受血液透析的62例患者所發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染的數(shù)據(jù)，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染14例，發(fā)生率為22.58%，其中導(dǎo)管相關(guān)血流感染11例，導(dǎo)管口感染2例，隧道感染1例。其中主要原因是導(dǎo)管護(hù)理不到位7例(占50%)，導(dǎo)管不通暢致頻繁更換接口5例(占35.71%),疾病因素2例(占14.29%)。根據(jù)80∕20原則(即80%的結(jié)果是由20%的原因造成的)得出導(dǎo)管護(hù)理不到位，導(dǎo)管不通暢致頻繁更換接口為改善重點(diǎn)。

1.2.6原因分析針對改善重點(diǎn)，從護(hù)士、患者、環(huán)境、管理4個(gè)方面采用“魚骨圖”進(jìn)行分析本科室導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率高的原因,見圖1。

1.2.6.1醫(yī)護(hù)人員工作責(zé)任心不強(qiáng)，無菌觀念差，手衛(wèi)生執(zhí)行不到位，病人多，護(hù)理人員不足，上下機(jī)時(shí)急于求快，未嚴(yán)格遵守操作規(guī)范。

1.2.6.2護(hù)理人員認(rèn)知水平和專業(yè)知識掌握不夠，操作流程不熟練、不規(guī)范接管、封管、換藥等操作時(shí)未嚴(yán)格遵循操作規(guī)程，導(dǎo)管口暴露時(shí)間過長，因血流不足致動靜脈管反接頻繁。

1.2.6.3患者自身方面認(rèn)知不夠，衛(wèi)生意識差，基礎(chǔ)疾病致抵抗力下降，遵醫(yī)依從性差，不能自覺進(jìn)行導(dǎo)管自我護(hù)理，導(dǎo)管敷料潮濕不及時(shí)更換。

1.2.6.4環(huán)境管理不到位透析結(jié)束后未按要求進(jìn)行清場消毒，透析過程中家屬經(jīng)常出入血透室致人員流動多，環(huán)境布局問題致空氣對流不夠，

1.2.6.5健康宣教不到位護(hù)士沒有對患者進(jìn)行個(gè)性化宣教，沒有具體指導(dǎo)患者導(dǎo)管護(hù)理方法，沒有詳細(xì)告知導(dǎo)管相關(guān)感染的危害程度，相關(guān)宣教資料缺乏。

1.2.7目標(biāo)設(shè)定經(jīng)QCC小組討論，設(shè)定目標(biāo)值為在2014年8月至2015年1月血液透析留置導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率為6.92%，設(shè)定理由：根據(jù)各圈員評分，計(jì)算出圈能力為80%，按品管圈目標(biāo)值公式計(jì)算出目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力)=22.58%-(22.58×80%×86.67%)=22.58%-15.66%=6.92%。

1.2.8對策擬定全體圈員對導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率高的原因進(jìn)行全方位分析，查找出根本原因，針對根本原因探討改進(jìn)策略，以實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。依據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力等3個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行對策評分，評分方式：優(yōu)為5分、一般為3分、差為1分，根據(jù)80/20原則，分值在108分以上選為可實(shí)施對策。

1.2.9對策實(shí)施

1.2.9.1加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)和規(guī)范操作流程①培訓(xùn)護(hù)士導(dǎo)管感染相關(guān)知識、導(dǎo)管插入與維護(hù)、并發(fā)癥預(yù)防與處理等內(nèi)容，以提高護(hù)理?？扑?。②組織修訂詳細(xì)、規(guī)范、操作性強(qiáng)的中心靜脈留置導(dǎo)管護(hù)理操作流程，著重強(qiáng)調(diào)操作人員的手衛(wèi)生和留置導(dǎo)管打開導(dǎo)管口后的管口嚴(yán)格消毒并盡量減少暴露時(shí)間。③培訓(xùn)中心靜脈留置導(dǎo)管患者的上下機(jī)操作，并進(jìn)行考核，達(dá)到全員過關(guān)。④長期帶管患者定期給予溶栓治療[4]， 1次∕1~2周，血液高凝患者1~2次∕周，遇有血流量不足者及時(shí)回血并給予溶栓，避免在透析過程中反復(fù)斷開連接而增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。⑤成立導(dǎo)管護(hù)理小組，由組長負(fù)責(zé)檢查及不斷修訂改進(jìn)操作流程。

1.2.9.2加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心及無菌觀念，提高護(hù)士手衛(wèi)生依從率①組織培訓(xùn)血透室消毒隔離實(shí)施細(xì)則及手衛(wèi)生規(guī)范，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)透析中應(yīng)遵循的手衛(wèi)生及無菌原則。②強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)宣教、巡視的重要性，加強(qiáng)督查，對違反規(guī)定者給予處罰。③加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，將護(hù)士工作質(zhì)量納入績效考核。

1.2.9.3加強(qiáng)健康宣教和完善宣教資料①組織圈員制作健康教育宣傳欄及修訂健康教育小冊。②對患者進(jìn)行個(gè)性化宣教，每個(gè)病人發(fā)放健康教育小冊，責(zé)任護(hù)士重點(diǎn)講解導(dǎo)管自護(hù)知識，講清導(dǎo)管并發(fā)癥的危害。③等候區(qū)張貼導(dǎo)管自護(hù)知識等宣教內(nèi)容。④指導(dǎo)患者及家屬做好居家期間護(hù)理。指導(dǎo)患者淋浴時(shí)用缸袋覆蓋導(dǎo)管出口及包裹導(dǎo)管末端，洗浴前后消毒導(dǎo)管出口及更換紗布包裹，保持干燥，避免感染。除外透析日，囑患者在家每日早晚各1次消毒導(dǎo)管出口及出口周圍10cm×10cm以上范圍，待干后覆以無菌敷貼[5]，隨時(shí)保持導(dǎo)管口及敷料清潔干燥，導(dǎo)管敷料弄濕或污染后及時(shí)更換，并給予示范，直到患者完全掌握。交待患者注意個(gè)人衛(wèi)生，導(dǎo)管側(cè)避免提重物及用力，導(dǎo)管不能作他用如輸液、抽血等，超過3天不透析時(shí)應(yīng)行封管1次。留置長期導(dǎo)管(帶絳綸套導(dǎo)管)在3個(gè)月以上且導(dǎo)管出口處傷口已愈合、皮膚正常的患者，導(dǎo)管出口可不覆蓋無菌敷貼，每日用碘伏消毒出口處及周圍皮膚兩次，保持清潔、干燥。⑤每月對病人進(jìn)行宣教知識掌握情況評估并進(jìn)行針對性指導(dǎo)。⑥加強(qiáng)與患者家屬的溝通，提高家屬的認(rèn)識，充分發(fā)揮家屬配合與監(jiān)督作用。

1.2.9.4規(guī)范管理及合理排班①實(shí)行班與班之間清班政策，每班結(jié)束后進(jìn)行清場消毒，開窗通風(fēng)至少30min，向每一位患者及家屬講解清場的重要性。②由專人負(fù)責(zé)患者入室管理，限制家屬及陪同人員入室，盡量減少人員走動；保證治療秩序，避免交叉感染。③實(shí)行包班制排班模式，盡量減少護(hù)士中途交接班環(huán)節(jié)及人員流動，中午時(shí)間段增加1名護(hù)士。④督促清潔工的工作要到位。⑤護(hù)士長加強(qiáng)督查護(hù)士工作，將檢查結(jié)果納入績效考核。

1.3評價(jià)方法統(tǒng)計(jì)實(shí)施品管圈活動前后血液透析留置導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率,利用本院自制調(diào)查表對參與品管圈活動成員的責(zé)任感、積極性、凝聚力、溝通與協(xié)調(diào)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、QCC手法運(yùn)用等進(jìn)行評分,每項(xiàng)最高分10分, 最低分1分[6].

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1有形成果經(jīng)過6個(gè)月的督促整改，修訂了血透用中心靜脈留置導(dǎo)管護(hù)理操作流程，強(qiáng)化了護(hù)士培訓(xùn)，規(guī)范了血透患者及家屬出入室管理，調(diào)整了護(hù)士排班模式，實(shí)施品管圈活動后血液透析留置導(dǎo)管患者42例，僅發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染2例，發(fā)生率為4.76%，低于目標(biāo)值6.92%，血液透析留置導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率明顯降低，由之前的22.78%降至4.76%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2無形成果通過品管圈活動，全體圈員進(jìn)行自評打分，最高分10分, 最低分1分，繪制雷達(dá)圖，結(jié)果顯示圈員在各方面能力均有不同程度的提高。見圖2。

表2　品管圈活動前后血液透析留置導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率比較

注：與改善前比較，*P<0.05。

3討論

血液透析患者中采用留置導(dǎo)管透析的患者數(shù)量逐漸增加，由于留置的導(dǎo)管直接置入人體深靜脈，且一般每周透析2~3次，需頻繁地打開導(dǎo)管進(jìn)行體外循環(huán)，隨著使用時(shí)間的增加，導(dǎo)管感染的機(jī)率也增加，因此，控制感染是關(guān)鍵。在對我科留置導(dǎo)管患者的資料分析后，針對主要原因進(jìn)行整改，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的無菌觀念，規(guī)范各項(xiàng)診療操作，強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生及留置導(dǎo)管打開導(dǎo)管口后的管口消毒，重視導(dǎo)管皮膚出口處的保護(hù)，注重對患者的宣教，指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，每日早晚各1次消毒導(dǎo)管出口及周圍皮膚，隨時(shí)保持導(dǎo)管口及敷料清潔干燥，防止導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生。

本次品管圈活動有效地降低了血液透析留置導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率，由22.78%降至4.76%，提示運(yùn)用品管圈可提高透析質(zhì)量和效果，使護(hù)理工作更加規(guī)范化、有序化、標(biāo)準(zhǔn)化，減少護(hù)理安全隱患，提高患者舒適度和滿意度，充分體現(xiàn)了品管圈活動對提升護(hù)理品質(zhì)和保障患者安全的積極作用[6]。

通過實(shí)施品管活動后，各圈員綜合能力有明顯提高，護(hù)士在QCC活動中提高了專業(yè)理論和操作技巧，拓寬了自己的視野，自我價(jià)值得以體現(xiàn)。

本次活動取得了良好的效果，提高了醫(yī)護(hù)患三方的滿意度，品管圈活動能夠讓每位圈員都積極地參與決策和解決問題，通過輕松愉快的現(xiàn)場管理方式，使醫(yī)護(hù)人員在工作中獲得滿足感與成就感[7]，從而達(dá)到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的。品管圈活動應(yīng)用于醫(yī)療護(hù)理行業(yè)，確實(shí)能有效地降低成本，提高效益，提升護(hù)理質(zhì)量。

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(收稿日期：2015.09.16)

【中圖分類號】R826.3

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號】1007-8517(2015)24-0130-02