安振平，孫蘭蘭，高 瓊，付學(xué)明

(孝感市中心醫(yī)院麻醉科，湖北孝感 432000)

小兒氣管及支氣管異物是臨床常見急癥之一［1－4]。手術(shù)取出異物是治療的唯一最佳方式。手術(shù)操作與麻醉實施共用一個通道給麻醉醫(yī)生帶來了特殊的挑戰(zhàn)，麻醉選擇的關(guān)鍵，一是確?；颊叩陌踩?，二是為術(shù)者提供良好的手術(shù)條件;麻醉處理方法成為小兒氣管及支氣管異物取出術(shù)成功和預(yù)后的關(guān)鍵［5]。目前仍在探討的問題是選擇何種通氣方式(自主呼吸或控制呼吸)和適宜的麻醉藥物［6]。我們利用一種新型面罩聯(lián)合Storz硬質(zhì)支氣管鏡實施復(fù)合肌松劑的全麻進(jìn)行控制呼吸，既保證了患者的安全舒適，又為術(shù)者的手術(shù)操作提供了方便?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 我院耳鼻喉科行氣管及支氣管異物取出術(shù)的患者60例，男36例，女24例，年齡2～10歲，體重12～28 kg，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級。隨機(jī)分成兩組:實驗組30例和對照組30例，實驗組，新型面罩聯(lián)合Storz硬質(zhì)支氣管鏡;對照組，僅用Storz硬質(zhì)支氣管鏡。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1．2 新型面罩的制作及特點 它是一種軟面面罩，該面罩是在普通麻醉面罩的基礎(chǔ)上加以改進(jìn)而成，普通麻醉面罩由充氣墊、單向閥、定位卡、面罩面和面罩接頭組成。該新型面罩有三大改變:其一、面罩面的材質(zhì)改為軟而韌且透明的材質(zhì);其二、面罩接頭改為防漏氣通道;其三、定位卡改為定位柱，定位柱位于充氣墊硬面上，與單向閥共面同向。該面罩能將患者口鼻完全罩住而不漏氣，充氣墊通過單向閥充一定量空氣，能與患者面部密封接觸，定位柱通過頭帶能使該面罩固定在患者的面部，防漏氣通道是硬鏡進(jìn)入的通道，軟面罩面是為了方便硬鏡能進(jìn)入患者氣道，因為硬鏡進(jìn)入氣道必須滿足一個條件即口軸線、咽軸線及喉軸線三線合一，軟面罩面為硬鏡提供了好的操作環(huán)境，能達(dá)到三線合一的條件，這正是該面罩設(shè)計的獨特之處(該新型面罩已申請專利，專利號為ZL 201320866980．4)，見圖1。

1．3 Storz硬質(zhì)支氣管鏡的特點 對于麻醉醫(yī)生而言，storz硬鏡有兩個特點:一是其操作端有一個接口可直接聯(lián)接麻醉機(jī)回路;二是硬鏡的近端及旁路接口可被封閉。以上特點為麻醉醫(yī)生給患者控制通氣提供了必要的條件。

1．4 麻醉方法 兩組患者術(shù)前肌注阿托品0．02 mg·kg－1，入手術(shù)室后靜脈注射丙泊酚2 mg·kg－1、芬太尼 1 ～2 μg ·kg－1，羅庫溴銨 0．6 mg ·kg－1及地塞米松3～5 mg，同時普通面罩加壓給氧，麻醉維持用0．2 μg·kg－1·min－1瑞芬太尼和100～250 μg ·kg－1·min－1丙泊酚靜脈泵注［7]。

1．5 麻醉及手術(shù)操作 待麻醉誘導(dǎo)完善后，實驗組，麻醉助手選擇適宜的新型面罩(根據(jù)患者年齡及頭面部情況)，Storz硬質(zhì)支氣管鏡經(jīng)該型面罩的防漏氣通道套入，術(shù)者經(jīng)口直接置入硬質(zhì)支氣管鏡，面罩由麻醉醫(yī)生用專用頭帶固定;同時Storz硬質(zhì)支氣管鏡供氧接口接麻醉機(jī)呼吸回路，行手控通氣。(硬質(zhì)支氣管鏡外口由術(shù)者封堵)，待患者生命體征及SPO2值滿意后開始手術(shù);對照組，待麻醉誘導(dǎo)完善、患者生命體征及SPO2值滿意后置入Storz硬質(zhì)支氣管鏡開始手術(shù)。術(shù)畢退出支氣管鏡后換用普通面罩輔助呼吸，待患兒清醒，不給氧時SPO2維持在95%以上送回病房。

1．6 觀察指標(biāo) 連續(xù)監(jiān)測BP、HR和SPO2，記錄患者麻醉前(T0)、支氣管鏡進(jìn)入氣管前(T1)、支氣管鏡進(jìn)入氣管后1 min(T2)、支氣管鏡進(jìn)入氣管后3 min(T3)、支氣管鏡進(jìn)入氣管后5 min(T4)及術(shù)畢退出支氣管鏡后(T5)的SBP、HR，并記錄術(shù)中中斷操作以給氧的次數(shù)、手術(shù)時間及手術(shù)后并發(fā)癥。1．7 統(tǒng)計分析 采用SPSS13．0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。觀測資料中的計量資料，文中以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，均行正態(tài)性檢驗。兩組間的年齡、體重、手術(shù)時間、SBP、HR及 VAS值的比較，采用成組t檢驗;不同時點SBP、HR等指標(biāo)資料，整體比較為兩因素重復(fù)測量方差分析，兩兩比較分別為成組t檢驗(對應(yīng)時點處的組間比較)+配對t檢驗(各組內(nèi)各時點間的兩兩比較);此外，計數(shù)資料以例數(shù)或率表示，兩組間比較用卡方檢驗(常規(guī)卡方檢驗或校正卡方檢驗)。P＜0．05被認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)差異。兩因素重復(fù)測量分析的兩兩多重比較，按Bonferroni校正法進(jìn)行顯著性水準(zhǔn)的調(diào)整。

2 結(jié)果

2．1 兩組一般資料的比較 兩組的一般資料，如年齡、性別、體重及ASA評分等，經(jīng)比較均無顯著性差異(P＞0．05)，提示兩組該類資料大致平衡，有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料

2．2 兩組患者各時點的HR和SBP資料比較 兩組患者各時點的HR和SBP資料列于表2。此為多時點觀測資料。整體分析(兩因素重復(fù)測量分析)表明:HR和SBP兩個指標(biāo)，組間差異均不顯著(P＞0．05)，但時點間有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0．05)，提示該二指標(biāo)均隨麻醉進(jìn)程變化。此外，分組與時間的交互作用不顯著(P＞0．05)，提示兩組的該二指標(biāo)隨時間的變化規(guī)律大致相近。

再行精細(xì)比較(組間成組t檢驗及時點間配對t檢驗):各時點處兩組間的SBP、HR比較均無差異(P＞0．05)，但各組內(nèi)的SBP、HR各時點同T1時點比較多有顯著性意義(P＜0．01)。結(jié)合數(shù)據(jù)看，隨麻醉進(jìn)程，兩個指標(biāo)均呈平滑下降趨勢，患者對應(yīng)的表現(xiàn)正常，符合一般的臨床實踐。見表2。

表2 兩組患者各時點的HR和SBP資料比較

2．3 兩組患者手術(shù)時間及中斷手術(shù)給氧情況 實驗組30例置鏡順利成功，滿意度為100%;手術(shù)過程中，27例SPO2稍有下降，但SPO2＞90%。在安全范圍內(nèi)，占90%;3例 SPO2下降至90%以下，占10%，把支氣管鏡退至主氣管內(nèi)，手控通氣，SPO2上升到100%，再次進(jìn)鏡，順利完成手術(shù);手術(shù)用時(5．8±4．3)min。而對照組30例置鏡也順利，手術(shù)過程中有12例SPO2下降至90%以下，占40%，需把支氣管鏡完全退出患者呼吸道，普通面罩加壓通氣，待SPO2上升到100%再次進(jìn)鏡手術(shù)，其中中斷操作以便面罩加壓給氧1次者有5例、2次者有4例、3次者有2例、4次者有1例，手術(shù)時間(15．2±5．6)min。手術(shù)時間的兩組相比，有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0．05)。此外，中斷操作以便給氧的次數(shù)也是實驗組明顯要少，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)時間及中斷手術(shù)給氧次數(shù)比較

2．4 兩組患者的術(shù)后的并發(fā)癥情況 手術(shù)后實驗組患者出現(xiàn)咳嗽 14例(46．7%)、喉痙攣 1例(3．3%)、軟組織損傷 2例(6．7%);對照組患者咳嗽23 例(76．7%)、喉痙攣5 例(16．7%)、軟組織損6例(20%)。兩組相比較，有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0．05)。見表4 。

表4 兩組患者的術(shù)后的并發(fā)癥比較

3 討論

小兒氣管及支氣管異物是臨床急癥之一，常危及小兒健康甚至生命，手術(shù)取出異物是治療的有效方法。硬質(zhì)支氣管鏡是小兒氣管支氣管異物取出術(shù)不可替代的器械，它能提供一個高質(zhì)量的可視圖像及一個較大的操作通道［8]。我們所用的Storz硬質(zhì)支氣管鏡更是如此，而且其操作端側(cè)面有一個接口可直接聯(lián)接麻醉機(jī)回路;它的近端及旁路接口可被封閉。但是，硬質(zhì)支氣管鏡經(jīng)口進(jìn)入氣管支氣管后，其遠(yuǎn)端及口、鼻周圍存在漏氣，它不能給患者提供足夠的通氣和氧合。因此，在對照組，一旦患者出現(xiàn)缺氧(SPO2＜90%)，經(jīng)側(cè)面接口快速給氧仍不能改善缺氧的情況下，術(shù)者只能把支氣管鏡完全退出呼吸道，由麻醉醫(yī)生用普通面罩給患者加壓給氧，待患者SPO2達(dá)95%以上，再重新置入硬質(zhì)支氣管鏡進(jìn)行手術(shù)，這無疑延長了手術(shù)時間，給患者增添了過多的損傷。在實驗組，手術(shù)過程中麻醉醫(yī)生全程在給患者控制通氣，若患者仍出現(xiàn)缺氧(SPO2＜90%)，術(shù)者只需把支氣管鏡退至氣管內(nèi)，無需完全退出呼吸道，這無疑為再次進(jìn)鏡手術(shù)節(jié)省了時間，減少了損傷。因此，與對照組相比，手術(shù)時間縮短(P＜0．05)。該新型面罩的設(shè)計解決了經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡控制通氣而漏氣的問題。

本研究結(jié)果表明，實驗組中新型面罩聯(lián)合Storz硬質(zhì)支氣管鏡能用于呼吸道異物取出術(shù)的麻醉，可用芬太尼、肌松藥等麻藥實施深度麻醉，不僅有利于維持循環(huán)穩(wěn)定，而且極大的方便了手術(shù)操作，避免了手術(shù)操作中的刺激出現(xiàn)嗆咳、屏氣、呼吸暫停、支氣管痙攣、低氧血癥、甚至心臟驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥［9]。國外 Farrell等［10]學(xué)者指出，控制通氣中可使用肌肉松弛劑技術(shù)，該技術(shù)不僅有利于異物的取出，而且有利于實施平衡麻醉，再者，它還有利于減少肺不張的發(fā)生，改善患者氧合及克服氣道阻力增加的影響。這與本研究結(jié)果一致。

本研究中60例患者，男性36例，女性24例，年齡2～10歲。男性多于女性，2～3歲者46例，占76．7%，這與 Wang等［11]學(xué)者報道的相似。60例患者都進(jìn)行了異物取出術(shù)，并且都取出了異物，其中16例患者為急診手術(shù)，患者入院后即入手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)，44例患者入院進(jìn)行了螺旋 CT多平面檢查［12－13]及其它手術(shù)準(zhǔn)備后次日進(jìn)行手術(shù)。異物多為植物類，如蠶豆、瓜子殼、花生等，也有玩具中的配件。本研究中實驗組，手術(shù)期患者的HR及SBP變化不大，并發(fā)癥較少，手術(shù)時間較短，充分證明了利用該新型面罩聯(lián)合Storz硬質(zhì)支氣管鏡實施肌松平衡麻醉進(jìn)行小兒異物取出術(shù)取得了滿意的臨床效果。

總之，該新型面罩聯(lián)合Storz硬質(zhì)支氣管鏡用于氣管及支氣管異物取出術(shù)的麻醉是可行的，而且也是安全有效的，值得臨床推廣。

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