商 越 張興彩

（山東中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)研究生·濟(jì)南 250000）

病例1

患者，女，43歲，以“頭脹痛三天余”為主訴，于2015年4月2日16點(diǎn)53分入住我院?；颊咦允?天前因勞累汗出受涼后出現(xiàn)腰背部疼痛，后出現(xiàn)持續(xù)性頭脹痛，太陽(yáng)穴處痛甚，活動(dòng)時(shí)頭痛加劇。未經(jīng)系統(tǒng)治療，來(lái)我院區(qū)就診?；颊呒韧i椎病史9年余，否認(rèn)高血壓、否認(rèn)糖尿病、否認(rèn)冠心病等慢性病史。否認(rèn)手術(shù)史及重大外傷史。

神志清楚，精神可，語(yǔ)言清晰，流暢，心肺功能無(wú)異常，顱神經(jīng)無(wú)異常，四肢肌力肌張力正常，深淺感覺(jué)正常，各病理征陰性。二便調(diào)，納眠可。輔助檢查：顱腦CT：未見(jiàn)異常。初步懷疑耳石癥，遂請(qǐng)耳鼻喉科專(zhuān)家會(huì)診。會(huì)診結(jié)果示：雙外耳道（-），鼓膜（-），自發(fā)眼震（-），變位實(shí)驗(yàn)（-）可初步排除耳石癥。進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)患者病情，發(fā)現(xiàn)患者靜臥時(shí)頭痛消失，坐立2分鐘后出現(xiàn)頭痛癥狀，無(wú)頭暈、惡心、嘔吐。遂給予腰穿，測(cè)腦脊液壓力為50mm H2O，CSF 常規(guī)、生化均正常。修改診斷為，低顱壓頭痛。治療上予以申捷營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，舒血寧改善循環(huán)，氯化鈉補(bǔ)液擴(kuò)充血容量。中藥方選桂枝茯苓丸加減以活血化痰，祛風(fēng)通絡(luò)。12天后好轉(zhuǎn)出院。

病例2

患者，女，50歲，以“陣發(fā)性頭疼5天”為主訴，于2014年10月30日15點(diǎn)49分入住我院?；颊?天前無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)頭痛，呈陣發(fā)性，站立座位時(shí)頭痛明顯，平臥頭痛減輕，夜間頭痛劇烈，痛甚時(shí)不愿睜眼，無(wú)耳鳴，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)視物模糊。納可，眠差，入睡困難。未經(jīng)系統(tǒng)治療，來(lái)我院區(qū)就診。患者既往身體健康狀況可，否認(rèn)高血壓、否認(rèn)糖尿病、否認(rèn)冠心病等慢性病史。18年前行蛛網(wǎng)膜囊腫切除術(shù)。否認(rèn)重大外傷史。神志清楚，精神可，語(yǔ)言清晰，流暢，心肺功能未見(jiàn)異常，顱神經(jīng)未見(jiàn)無(wú)異常，四肢肌力肌張力正常，深淺感覺(jué)正常，各病理征陰性。二便調(diào)，納眠可。輔助檢查：頸椎MRI示：C5/6及C6/7椎間盤(pán)輕度突出；頸椎輕度退行性性變。顱腦MRI示：1.腦少許缺血變性灶遂；2.硬腦膜彌漫強(qiáng)化。結(jié)合病史考慮低顱壓頭痛。治療上予以博司捷營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，血栓通活血化瘀，三辰改善睡眠，參芪扶正注射液扶助正氣，氯化鈉補(bǔ)液擴(kuò)充血容量。中藥方選院內(nèi)成方，舒天寧湯加減以化痰通絡(luò)，息風(fēng)止痛。整方如下：天麻15g，牡丹皮15g，紫蘇葉9g，白芷15g，澤瀉15g，卷柏15g，白術(shù)15g，蔓荊子15g，黃芩9g，百合30g，葛根15g，炒酸棗仁30g，竹茹15g，半夏9g，決明子30g。14天后好轉(zhuǎn)出院。

討論

低顱壓頭痛主要是由于顱內(nèi)壓力降低后，腦脊液的“液墊”作用減弱，腦組織下沉移位，使顱底的痛覺(jué)敏感結(jié)構(gòu)和硬腦膜、動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)等受牽拉所致[1]。分為繼發(fā)和原發(fā)兩種，原發(fā)性病因不明，可能與血管舒縮障礙，脫水、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、全身嚴(yán)重感染、腦膜腦炎、過(guò)度換氣和低于血壓等使CSF減少有關(guān)。原發(fā)性低顱壓頭痛臨床上較為少見(jiàn)，有文獻(xiàn)報(bào)道患病率約為1/50 萬(wàn)，各年齡段均可發(fā)病，并以體弱女性多見(jiàn)[2]。臨床上多以體位改變而引起頭痛，疼痛特點(diǎn)為患者坐起或站立時(shí)頭痛劇烈，平臥或頭低腳高位則很快消失或明顯減輕，因此常被迫臥床不起。本病預(yù)后良好，明確診斷后治療可迅速恢復(fù)。診斷要點(diǎn)一般包括：1.體位改變后疼痛2.腰穿CSF壓力低于588Pa ( 60mmH2O )3.影像學(xué)輔助檢查，低顱壓頭痛患者增強(qiáng)MRI多呈彌漫性硬腦膜強(qiáng)化[3]。治療上多采用去枕平臥、多飲水、靜脈大量補(bǔ)液。此外本病臨床上漏診、誤診率高。應(yīng)與其他可產(chǎn)生體位性頭痛的疾病相鑒別：1.耳石癥，由某些致病因素導(dǎo)致耳石脫離，頭部晃動(dòng)時(shí)引起眩暈頭痛。一般頭部迅速運(yùn)動(dòng)至某一特定頭位時(shí)會(huì)出現(xiàn)的短暫陣發(fā)性發(fā)作的眩暈和眼震疼痛伴一定的聽(tīng)力下降。而低顱壓頭痛則無(wú)眼震及聽(tīng)力下降。2.腦和脊髓腫瘤，其早期頭疼常呈發(fā)作性，到后期多為持續(xù)性，為鈍痛，常伴有噴射性的嘔吐。在咳嗽、用力、打噴嚏、排便時(shí)頭疼加劇，臥位加重，站立位減輕，而且很少有緩解不疼的時(shí)候。頭疼進(jìn)行性加重，可有復(fù)視、視力下降、偏癱、失語(yǔ)、癲癇、偏身麻木、吞咽困難、嗆咳或其他神經(jīng)科癥狀。3.化膿性腦膜炎，臨床癥狀多表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、癲癇及腦膜刺激征，腦積水，腦脊液壓力顯著升高，蛋白顯著增加，細(xì)胞計(jì)數(shù)嫻熟增加。4.寄生蟲(chóng)感染，臨床表現(xiàn)可為定位體征的顱內(nèi)高壓癥。診斷時(shí)可依據(jù)疫區(qū)感染史及腦外該寄生蟲(chóng)病病史、血和腦脊液 酸性細(xì)胞增多，抗原皮內(nèi)試驗(yàn)和血清補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽(yáng)性，腦血管造影或顱腦CT確診。5.腦靜脈血栓，臨床上亦會(huì)有體位改變引起的頭痛，但其他癥狀明顯，有不規(guī)則發(fā)熱寒戰(zhàn)、全身酸痛、萎靡乏力、消瘦等。部分病人有頭痛、嘔吐、抽搐、意識(shí)障礙，嚴(yán)重者可引起致命性的腦疝的危險(xiǎn)。6亞急性硬膜下血腫，臨床以顱壓增高為主，如頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，意識(shí)障礙等。且多發(fā)于男性，常呈進(jìn)行性。中醫(yī)上本病屬頭痛范疇。“腦為髓之?！敝饕蕾?lài)肝腎精血濡養(yǎng)及脾胃運(yùn)化水谷精微上輸氣血充于腦，因此內(nèi)傷頭疼的發(fā)病不外乎肝脾腎三臟的失職[4]。如情志所傷，肝失疏泄，氣滯不暢，郁而化火，上擾清竅而致頭痛；亦有腎水不足，腦?？仗?，水不涵木而致頭痛；亦有稟賦虛弱，營(yíng)血虧虛，不能榮于腦而致頭痛；或恣食肥甘，脾失健運(yùn)，濕痰上蒙而致頭痛。另外王清任等創(chuàng)立的瘀血學(xué)說(shuō)認(rèn)為氣血瘀滯，脈絡(luò)被阻亦會(huì)導(dǎo)致頭痛。上兩例辨證屬實(shí)證，都予以化痰活血，祛風(fēng)通絡(luò)的治則，效果良好。

目前原發(fā)性低顱壓頭痛，其體位性頭痛是典型的臨床表現(xiàn)，臨床中遇到與體位改變而引起的頭痛時(shí)，應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，排除干擾，在初步排除其他疾病的基礎(chǔ)上，及時(shí)測(cè)量顱內(nèi)壓力或進(jìn)行頭部MRI 增強(qiáng)檢查，盡早確診，防止漏診誤診。通過(guò)補(bǔ)液和中藥的雙重結(jié)合效果良好。

[1] Ferrante E，Savino A，Sances G，et al.Spontaneous intracranial hypotension syndrome：report of twelve cases[J].Headache，2004，44:615-622．

[2] 姚瑤，程小華.原發(fā)性低顱壓頭痛20例臨床分析.安徽醫(yī)藥2013.10，17（12）：2117-2118.

[3] 袁小平，黃莉，黃穗喬，朱葉青.低顱壓綜合征的MRI診斷價(jià)值.吉林醫(yī)學(xué) 2011.1，32（1）：24-26.

[4] 李辰瑤，海英.頭痛的中西醫(yī)診斷與治療.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志2010.11，26（11）：86-87.