齊 杰

(黑龍江省農(nóng)墾總局建三江人民醫(yī)院 156300)

上消化道出血是臨床常見急診之一，是指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、胰腺和膽囊等病變以及胃空腸吻合術(shù)后空腸上段病變引起的出血?？砂l(fā)生在各年齡階段，出血原因多，有時(shí)因不能及時(shí)明確診斷而延誤治療，如能及時(shí)明確診斷對(duì)指導(dǎo)治療和改善預(yù)后都有益處［1］。為了解出血原因、誘發(fā)因素以及診治規(guī)律，筆者對(duì)上消化道出血患者臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 出血原因

嘔血和柏油樣便是上消化道出血的特征性表現(xiàn)，常見的出血病因有［1］(1)潰瘍病。為急性上消化道出血最常見原因。急性上消化道出血以男性青年人較多見，出血誘因多與飲酒、勞累、情緒緊張、飲食不當(dāng)、藥物刺激等有關(guān)。這與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的上消化道出血主要原因?yàn)槭改c球部潰瘍相符;(2)胃癌。多為中年以上，發(fā)病率有日漸增多趨勢(shì)，且通常為年輕人。由胃癌引起的消化道出血的病例也日漸增多;(3)肝硬化并急性上消化道出血。多為食管胃底靜脈破裂出血;(4)非甾體類抗炎藥。服用非甾體類抗炎藥引起的潰瘍并由此發(fā)生的出血增多;(5)各種胃炎。

2 病因診斷

急性上消化道出血病例，在搶救治療的同時(shí)，要對(duì)出血病因作出初步診斷，以便進(jìn)一步采取相應(yīng)措施。胃及十二指腸潰瘍并發(fā)出血在消化道出血病因中占首位，出血多有急性發(fā)作表現(xiàn)，上腹部疼痛，出血后腹痛緩解，自覺較前舒適，如腹痛不減，可有再出血的可能。胃癌多為中年以上，有短期上腹痛或慢性節(jié)律性疼痛，持續(xù)反復(fù)黑便，但貧血和失血不成比例。肝硬化急性上消化道出血，多出血量大，病情兇險(xiǎn)，大量嘔血，休克多見。急診內(nèi)鏡檢查目前認(rèn)為是診斷上消化道出血原因及部位的最好辦法，一般主張?jiān)诔鲅?4～48h進(jìn)行緊急內(nèi)鏡檢查，其診斷準(zhǔn)確率高達(dá)90%以上，同時(shí)還可經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)行止血治療。X線鋇餐檢查最好在出血停止和病情穩(wěn)定數(shù)日后進(jìn)行。內(nèi)鏡檢查如無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，而患者扔有活動(dòng)性出血，可采用選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影，多可明確診斷。

3 內(nèi)科保守治療

3．1 主要是止血和原發(fā)病的治療 當(dāng)患者處于休克狀態(tài)或胃脹、惡心的情況下應(yīng)禁食;對(duì)非大量出血的患者應(yīng)盡早進(jìn)食，給與冷流質(zhì)飲食，合理應(yīng)用止血藥，如氨甲環(huán)酸、血凝酶、安絡(luò)血等;同時(shí)給予質(zhì)子泵抑制劑、胃黏膜保護(hù)劑及生長(zhǎng)抑素類似物持續(xù)泵入;對(duì)食管胃底靜脈曲張破裂出血者部分采用三腔二囊管壓迫止血;休克者給予補(bǔ)充血容量、輸血等抗休克措施。經(jīng)保守治療24h后仍出血不止或血壓正常又再次大出血，既往曾有多次嚴(yán)重出血者，血壓不穩(wěn)定者，急轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療［2］。

3．2 上消化道出血主要采取內(nèi)科保守治療，保守治療無(wú)效者可考慮急診手術(shù)。輕度出血者，臥床休息，暫禁食，配合止血藥、抗酸藥，補(bǔ)充生理鹽水和葡萄糖液即可。中度以上出血者應(yīng)先輸?shù)头肿佑倚囚跃S持有效膠體滲透壓，適當(dāng)補(bǔ)充生理鹽水和葡萄糖液，應(yīng)用止血、抗酸藥，必要時(shí)適當(dāng)輸血。對(duì)于休克患者，應(yīng)積極進(jìn)行抗休克治療，但輸液、輸血不宜過(guò)量，防止再出血。此外，抑制胃酸的分泌對(duì)控制和預(yù)防胃、十二指腸球部出血有很大意義，PPI的應(yīng)用對(duì)控制消化性潰瘍出血非常有效，以泮托拉唑?yàn)榇?，每?0mg，靜脈注射，每12h 1次，連用3d，嚴(yán)重者可持續(xù)靜脈點(diǎn)滴。

3．3 急性上消化道出血經(jīng)積極治療絕大部分可治愈，但仍有10%～20%的患者需要轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療或內(nèi)鏡下治療。對(duì)食管、胃底靜脈曲張破裂出血，可通過(guò)內(nèi)鏡對(duì)曲張靜脈處注射硬化劑止血或行曲張靜脈套扎治療。急性上消化道大出血的手術(shù)指證為(1)內(nèi)科積極治療后24h出血不止或年齡50歲以上伴有動(dòng)脈粥樣硬化;(2)出血難以停止，且機(jī)體耐受性差，短期內(nèi)輸血1200ml以上，休克不能糾正者;(3)以往曾有多次嚴(yán)重出血，而間隔較短時(shí)間后又再次出血;(4)合并潰瘍穿孔，幽門梗阻或癌變。

4 討論

4．1 上消化道出血的原因很多 大多數(shù)是上消化道本身病變所致，少數(shù)是全身疾病的局部表現(xiàn)。據(jù)國(guó)內(nèi)資料，最常見的病因依次是:潰瘍病，肝硬變所致的食管、胃底靜脈曲張破裂和急性胃粘膜損害，胃癌。其他少見的病因有食管裂孔疝、食管炎、賁門粘膜撕裂癥、十二指腸球炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜脫垂、膽道或憩室出血等。

4．2 下消化道出血的病因 國(guó)內(nèi)以惡性腫瘤(多數(shù)是大腸癌)、腸息肉、炎癥性腸病最為多見，其次是痔、肛裂、腸血管畸形、小腸平滑肌瘤、缺血性腸炎、腸憩室、腸套疊及貝切特(Behcet)病等。國(guó)外便血的病因則以癌及憩室為最常見。

［1］胡小紅，邵嬋軍．上消化道出血病因及相關(guān)因素分析［J］．中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，12(34)．

［2］袁健紅．急性上消化道出血90例臨床分析．醫(yī)藥前沿，2011，11(22):49．