黃志堅,張文強,周和政,韓光杰

·臨床報告·

優(yōu)化惡性青光眼治療方法

黃志堅,張文強,周和政,韓光杰

作者單位:(430070)中國湖北省武漢市,廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院全軍眼科中心

目的:探討惡性青光眼治療方法的選擇。

方法:設計回顧性病例分析,回顧分析2012-05/2013-05在我院眼科中心接受治療的21例惡性青光眼患者的臨床資料,21例21眼惡性青光眼患者,發(fā)生于小梁切除術后16眼(76%),青光眼引流釘術后3眼(14%),青光眼引流閥術后2眼(10%)。主要指標矯正視力、眼壓、前房深度及并發(fā)癥。

結果:患者13眼經(jīng)藥物治療后眼壓下降前房恢復,4眼行玻璃體水囊抽吸+前房成形術,2眼行白內(nèi)障超聲乳化+人工晶狀體植入術,2眼(白內(nèi)障術后)行前部玻璃體切除+后囊膜切開,術后均眼壓下降恢復前房。眼壓由治療前29.81±4.98mmHg降至治療后12.71±3.77mmHg(P= 0.00),前房軸深由治療前0.41±0.34mm升至治療后2.13±0.54mm(P=0.00),術前矯正視力0.19±0.17,術后矯正視力0.20±0.16(P=0.36)。除1眼行玻璃體水囊抽吸后少量玻璃體出血,給予藥物治療后玻璃體出血吸收,余所有患者在治療過程中及治療后均未見明顯眼部或全身不良反應。

結論:及早發(fā)現(xiàn)惡性青光眼,采用循序漸進的方法治療惡性青光眼效果明顯,能夠降低眼壓,恢復前房。

惡性青光眼;藥物;手術

DOⅠ:10.3980/j.issn.1672-5123.2015.1.42

引用:黃志堅,張文強,周和政,等.優(yōu)化惡性青光眼治療方法.國際眼科雜志2015;15(1):141-143

0 引言

von Graefe在1869年首次提出惡性青光眼的概念。任何原因?qū)е碌姆克蚯芭懦鍪茏?被迫逆流入玻璃體腔內(nèi),導致前房變淺和眼壓升高,均稱為惡性青光眼[1]。青光眼危害大,再冠于惡性,可見其危害程度,是青光眼醫(yī)生最擔心、最不愿意看到的。惡性青光眼病情進展迅速,對眼球結構破壞巨大,對視力危害嚴重,如不能及時診斷及治療,后果不堪設想[2]。惡性青光眼無論在定義、發(fā)病機制,還是在治療方面都是很棘手。惡性青光眼的治療包括藥物、手術及激光等。隨著眼科設備更新、完善及眼科醫(yī)生的技術水平提高,當遇到談虎色變的惡性青光眼,采用過激的徹底手術治療,畢竟手術是一種創(chuàng)傷和打擊。我們認為采取循序漸進的治療方案:先藥物治療,若藥物不能緩解,采用創(chuàng)傷小的手術干預,若仍不能緩解,采用徹底手術治療。只要早發(fā)現(xiàn)、早診斷及正確合理的早期治療對于惡性青光眼的預后良好,本文總結分析了我院眼科21例惡性青光眼患者的治療情況,結果報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象回顧2012-05/2013-05在我院眼科中心接受治療的21例21眼惡性青光眼患者作為研究對象。其中男12例,女9例;左眼14例,右眼7例。年齡26～77(平均52±12.24)歲?；颊咧委熐把蹓?2～42(平均29.81± 4.98)mmHg。眼軸長18.28～24.53(平均20.93±6.15)mm。發(fā)生于小梁切除術后16眼(76%),青光眼引流釘術后3眼(14%),青光眼引流閥術后2眼(10%)。其中術后1d發(fā)生9眼,術后2d 5眼,術后3d 2眼,術后4d 1眼,術后1wk以上4眼。惡性青光眼診斷標準:抗青光眼或其他內(nèi)眼術后前房變淺或消失,眼壓升高＞21mmHg,睫狀肌麻痹劑治療有效,虹膜周邊切除孔通暢,無濾過泡滲漏、睫狀體脈絡膜脫離及脈絡膜出血等眼后節(jié)改變[3]。

1.2 方法

1.2.1 藥物治療睫狀肌麻痹劑:硫酸阿托品眼用凝膠3次/d和托品酰胺滴眼液4次/d;必要時應用混合散瞳劑(地塞米松注射液1mg+腎上腺素注射液0.1mL+硫酸阿托品注射液0.2mL)球結膜下注射。糖皮質(zhì)激素:醋酸潑尼松龍滴眼液4次/d,妥布霉素地塞米松眼膏1次/晚。局部降眼壓藥物:鹽酸卡替洛爾滴眼液2次/d,酒石酸溴莫尼定3次/d。全身應用藥物:20%甘露醇注射液250mL,一般控制在40min滴入完畢,必要時8～12h后再使用1次;醋甲唑胺50mg口服每12h 1次。

1.2.2 手術治療藥物治療2～3d后,若前房變淺未見好轉(zhuǎn),甚至無前房,眼壓超過28mmHg,患者需行手術治療。首先行玻璃體水囊抽吸+前房成形術,若患者眼壓不能控制,前房不能形成,行玻璃體水囊抽吸+前房成形術+白內(nèi)障超聲乳化+人工晶狀體植入術,若白內(nèi)障術后,上述體征仍不能緩解,需行前段玻璃體切除+后囊膜切開。(1)玻璃體水囊抽吸+前房成形術:4g/L奧布卡因表面麻醉,顳上方剪開球結膜,距角膜緣后3.5mm用20號刀穿刺進入玻璃體腔內(nèi),刀指向視乳頭方向,切口向前后擴大,全長約3mm,然后用18號針向視乳頭方向刺入玻璃體腔內(nèi)12mm,在距針尖12mm處做一記號,當針插入到此深度時,針尖向兩側活動數(shù)個毫米,使經(jīng)過玻璃體和玻璃膜的通道加寬,液體可自動從針內(nèi)排出,不管液體是否能排出,吸出1～1.5mL液體,若吸出困難,則應向附近移動針頭探查水囊,并同時進行抽吸。顳側透明角膜切口,沿此切口注入黏彈劑成形前房,指測眼壓Tn。(2)玻璃體水囊抽吸+前房成形術+白內(nèi)障超聲乳化+人工晶狀體植入術:玻璃體抽液按方法(1),在2∶00位作透明角膜側切口,前房注入黏彈劑,形成前房,分離各個象限房角粘連以及瞳孔后粘連,以撕囊鑷行直徑為5.5mm連續(xù)環(huán)形撕囊,水分離,超聲乳化晶狀體核,清除殘余皮質(zhì),植入人工晶狀體。(3)前部玻璃體切除+后囊膜切開:10∶00位角膜緣后3.5mm用25G帶套管穿刺刀穿刺進入眼內(nèi)保留,顯微鏡下用25G玻璃體切除頭切除前部玻璃體,用25G玻璃體切除頭切除后囊膜形成直徑為3mm孔洞。

1.2.3 治愈標準在不使用睫狀肌麻痹劑的情況下前房深度恢復正常,眼壓≤21mmHg。

1.2.4 觀察指標治療前、后檢查最佳矯正視力、眼壓、眼A超(眼軸測量)、超聲生物顯微鏡(UBM)等檢查。

統(tǒng)計學分析:采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析,對治療前后視力、眼壓及前房軸深采用均數(shù)±標準差()表示,對治療前后視力、眼壓及前房軸深比較采用配對t檢驗,以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療方式藥物治療:綜合性藥物治療下前房形成、眼壓控制13眼(62%)。手術治療:玻璃體水囊抽吸+前房成形術4眼(19%),2眼(10%)行白內(nèi)障超聲乳化+人工晶狀體植入術,2眼(10%)在白內(nèi)障術后行前部玻璃體切除+后囊膜切開。

2.2 視力改變治療前最佳矯正視力平均0.19±0.17,治療后最佳矯正視力平均0.20±0.16,視力無明顯改善(t=-0.94,P=0.36)。

2.3 治療前后眼壓及前房深度治療后眼壓12.71±3.77 (8～20)mmHg,21眼眼壓都控制在21mmHg以下,與治療前29.81±4.98(22～42)mmHg相比,差異具有統(tǒng)計學意義(t=11.40,P=0.00)。治療后前房軸深2.13±0.54mm,與治療前0.41±0.34mm相比,差異具有統(tǒng)計學意義(t= 15.54,P=0.00)。

2.4 并發(fā)癥除1眼行玻璃體水囊抽吸后少量玻璃體出血,給予藥物治療后玻璃體出血吸收,余所有患者在治療過程中及治療后均未見明顯眼部和全身不良反應。

3 討論

惡性青光眼多見于慢性閉角型青光眼術后,發(fā)病率約占閉角型青光眼施行任何手術后的2%～4%[4]。王育紅等[5]報道惡性青光眼占原發(fā)性閉角型青光眼手術治療眼的2.4%,占小梁切除術的3.1%,眼軸偏短,平均為21.3mm。本研究結果顯示2012-05/2013-05就診于我院眼科中心惡性青光眼占青光眼手術治療眼的3.3%,21眼中小梁切除術占76%,青光眼引流釘占14%,青光眼引流閥占10%,眼軸平均為20.93mm。

惡性青光眼是青光眼濾過術后的嚴重并發(fā)癥,如處理不當或拖延過久,可引起角膜水腫、角膜內(nèi)皮失代償、虹膜前后粘連和房角閉合、晶狀體混濁、視力喪失等。早期發(fā)現(xiàn),早期治療,如術后第1d,發(fā)現(xiàn)前房偏淺,眼壓偏高,開始藥物治療,把惡性青光眼消滅在萌芽狀態(tài),不要等到眼壓非常高,前房極淺再處理,為之甚晚。因此及時發(fā)現(xiàn)并確診,積極、果斷綜合治療方法是成功的關鍵。

惡性青光眼一旦明確診斷,一般抗青光眼手術往往無效,治療上首選藥物治療,這已成為共識[6]。畢竟術后早期患者,再次手術炎癥反應重,手術創(chuàng)傷大,不利于恢復,對患者的經(jīng)濟、身體及精神也是一種負擔。惡性青光眼藥物治療,具體包括睫狀肌麻痹劑、降眼壓藥物和糖皮質(zhì)激素的應用。本組資料中有62%患者通過藥物治療,眼壓下降,前房明顯加深,避免手術治療。藥物治療的機制如下:(1)睫狀肌麻痹劑,可以松弛睫狀肌,使瞳孔充分散大,增加晶狀體懸韌帶的張力,促使晶狀體虹膜隔后移,加深前房。(2)降眼壓藥物,高滲脫水劑,可以使玻璃體脫水濃縮、降低眼壓,如甘露醇注射液;減少房水生成、促進房水外排的藥物,如碳酸酐酶抑制劑、鹽酸卡替洛爾滴眼液及酒石酸溴莫尼定滴眼液等。(3)皮質(zhì)類固醇藥物具有抗炎治療作用,可以減少組織水腫和炎癥反應,減少組織細胞的損傷,促進睫狀環(huán)阻滯的解除[7]。在藥物治療期間,患者眼壓下降正常的前提下前房逐漸加深,可以適當減少藥物用量,先停用高滲劑及碳酸酐酶抑制劑,硫酸阿托品眼用凝膠維持藥物治療。

如果藥物治療后2～3d,效果不明顯甚至病情加重,積極采取手術治療。所有惡性青光眼病例中,最重要是房水異常流動的存在,常見的是玻璃體中形成水囊,手術治療的關鍵在于抽吸玻璃體水囊。本組患者通過藥物保守治療后,4眼(19%)前房淺、眼壓高沒有得到改善,給予玻璃體水囊抽吸+前房成形術,術后前房加深,眼壓下降。還有2眼(10%)病情仍不能緩解,給予玻璃體水囊抽吸+前房成形術+白內(nèi)障超聲乳化+人工晶狀體植入術。因為白內(nèi)障超聲乳化+后房型人工晶狀體植入可以解除惡性青光眼阻滯因素中晶狀體阻滯這個最重要的阻滯因素之一,有效打斷惡性青光眼發(fā)病機制中的房水逆流的惡性循環(huán),從而達到有效控制眼壓、恢復前房的目的,采用透明角膜切口不會影響原濾過泡而致術后濾過泡瘢痕化,引起眼壓升高,不需做玻璃體切除,對眼內(nèi)的干擾較少,對于晚期青光眼患者保留殘存視功能尤其重要,對于白內(nèi)障患者可以有效提高視力,對于透明晶狀體眼,由于前房消失必然導致短期內(nèi)白內(nèi)障的發(fā)生,避免以后再行白內(nèi)障手術[8]。

最后還有2眼(10%)即使行白內(nèi)障超聲乳化+人工晶狀體植入術,患者前房仍不能加深,眼壓居高不下,采用前部玻璃體切除+后囊膜切開。這樣既解決了前后房交通的問題,恢復了房水正常排出通路,又解決了玻璃體腔水囊與前房之間的交通,是目前解決惡性青光眼術后前房形成、眼壓下降最有效的方法之一。

本組采用循序漸進的方法,術后嚴密監(jiān)測眼壓,觀察前房變化情況,一旦前房變淺,眼壓升高,積極采取綜合藥物治療,大部分惡性青光眼都能恢復,惡性循環(huán)被打斷,房水循環(huán)恢復正常,眼壓下降、前房加深。充分把握惡性青光眼的特點和發(fā)病規(guī)律,診治要及時果斷,先藥物治療,若藥物不能緩解,采用創(chuàng)傷小的手術干預,若仍不能緩解,采用徹底手術治療。

1王寧利,周文炳,歐陽潔,等.惡性青光眼發(fā)病機制及臨床分性的研究.眼科學報1999:15(4):238-242

2周文炳.臨床青光眼.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社2000:289-290

3李美玉.青光眼學.北京:人民衛(wèi)生出版社2004:315-330

4張舒心,劉磊.青光眼治療學.北京:人民衛(wèi)生出版社1998:134

5王育紅,吳作紅,喻長泰.惡性青光眼34眼治療回顧分析.眼科2013;22(1):38-41

6周宇,衷鑄,張貽轉(zhuǎn).惡性青光眼的臨床特點與防治方法.臨床眼科雜志2010;18(1):58-60

7趙方,白小寧,惠靚,等.惡性青光眼18例綜合治療的臨床分析.國際眼科雜志2009;9(5):971-972

8葛堅,郭彥,劉奕志,等.白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合后房型折疊式人工晶體植入治療惡性青光眼療效觀察.中國實用眼科雜志2001;19(2): 121-123

Op tim al treatm ent form alignant glaucom a

Zhi-Jian Huang,Wen-Qiang Zhang,He-Zheng Zhou,Guang-Jie Han

Ophthalmology Center,Wuhan General Hospital of Guangzhou Military Command,Wuhan 430070,Hubei Province,China

Zhi-Jian Huang.Ophthalmology Center, Wuhan General Hospital of Guangzhou Military Command,Wuhan 430070,Hubei Province,China.huangzhijian149696@163.com

·AIM:To investigate the choice o f different treatm ents for m alignant g laucom a.·METHODS:In this retrospective case series,21 m a lignan t g laucom a patien ts(21 eyes)adm itted in Wuhan General Hosp ital o f Guangzhou M ilitary Comm and from M ay 2012 to M ay 2013 w ere analyzed.Sixteen eyes (76%)developed m alignan t g laucom a after filtration surgery,3 eyes(14%)after EX-PRESS g laucom a filtration device,2 eyes(10%)after g laucom a filtration Ahm ed valve im p lan tation.M ain Ou tcom e o f corrected visual acuity,intraocu lar p ressure(IOP),anterior cham ber dep th and com p lications w ere detected.·RESULTS:IOP recovered by d rug contro l in 13 eyes, anterior cham ber dep th.Four eyes w ere treated by vitreous w ater-bag asp iration com bined w ith anterior cham bers reconstructing.Tw o eyes w ere treated by cataract extraction and intraocu lar lens im p lantation.Tw o eyes w ere treated by posterior capsu le excision com bined w ith an terio r vitrectom y.IOP befo re and after treatm en t w as 29.81±4.98,12.71±3.77mm Hg,respectively(P=0.00). Anterior cham ber dep th befo re and after treatm ent w as 0.41±0.34,2.13±0.54mm,respective ly(P=0.00). Corrected visual acuity before treatm ent w as 0.19±0.17,after treatm en t w as 0.20±0.16(P=0.36).Excep t fo r vitreous hem orrhage in 1 eye,there w ere no ocu lar or system ic adverse events observed in all patients.·CONCLUSION:It is good to diagnose m alignant g laucom a in early period,and treated it step by step.Fo r this can reduce IOP and restore anterior cham ber.

m a lignan t g laucom a;m ed icine;su rgery

黃志堅,畢業(yè)于南方醫(yī)科大學,碩士,主治醫(yī)師,研究方向:青光眼。

黃志堅.huangzhijian149696@163.com

2014-08-13

2014-12-22

:Huang ZJ,Zhang WQ,Zhou HZ,et al.Optimal treatment formalignant glaucoma.Guoji Yanke Zazhi(Int Eye Sci) 2015;15(1):141-143

Received:2014-08-13 Accepted:2014-12-22