李 雙，付汛安，梅仲明

0 引言

白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中成功的連續(xù)環(huán)形撕囊(continuous curvilineal capsulorrhexis，CCC)是整個手術(shù)的關(guān)鍵步驟之一。在臨床上，成熟期、過熟期白內(nèi)障以及部分先天性白內(nèi)障、外傷性白內(nèi)障等，手術(shù)中由于缺乏紅色反光的背景，術(shù)者很難看清前囊膜和分辨撕囊口邊緣，因而增加了CCC的難度。目前，晶狀體囊膜染色技術(shù)的應(yīng)用使這類白內(nèi)障手術(shù)變得安全可行。我院自2010年開始應(yīng)用臺盼藍(vision blue)和吲哚青綠(indocyanine green，ICG)對缺乏紅色反光的白內(nèi)障進行晶狀體囊膜染色后再進行CCC，提高了撕囊成功率，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集我院2010－02/2013－03間予臺盼藍染色后撕囊的成熟期、過熟期皮質(zhì)全白的白內(nèi)障46例46眼作為A組，其中男26例26眼，女20例20眼，年齡52～85(平均71.3)歲;收集予吲哚青綠染色后撕囊的成熟期、過熟期皮質(zhì)全白的白內(nèi)障40例40眼作為B組，其中男19例19眼，女21例21眼，年齡50～75(平均68.5)歲;收集同期未予前囊膜染色撕囊的成熟期、過熟期白內(nèi)障36例36眼作為C組，其中男18例18眼，女18例18眼，年齡55～78(平均70.3)歲。A、B、C三組在性別和年齡構(gòu)成上具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前簽訂手術(shù)知情同意書。常規(guī)術(shù)前左氧氟沙星眼液滴眼2d。按常規(guī)術(shù)前0.5h給予5g/L復(fù)方托品酰胺滴眼液散瞳，5g/L愛爾卡因滴眼液表面麻醉。行正上方3.2mm透明角膜切口，10∶00位角膜緣內(nèi)做輔助穿刺口。A組和B組病例在CCC前，穿刺前房后注入臺盼藍或吲哚青綠0.2mL，保留5～10s后注入黏彈劑排出前房內(nèi)染色劑再進行CCC，C組行常規(guī)CCC，CCC不成功者改為開罐式截囊。水分離、水分層，攔截劈核法乳化晶狀體核，吸出皮質(zhì)。囊袋內(nèi)植入折疊式人工晶狀體。球結(jié)膜下注射地塞米松0.5mg，結(jié)膜囊涂氧氟沙星眼膏。術(shù)后應(yīng)用妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液2～4wk。用復(fù)方托吡卡胺滴眼液活動瞳孔。

1.2.2 觀察指標 以A組和B組為觀察組，C組為對照組，術(shù)中觀察及對比前囊膜染色情況、連續(xù)環(huán)形撕囊成功率、晶狀體后囊破裂及人工晶狀體囊袋內(nèi)植入情況。術(shù)后觀察前房炎癥反應(yīng)、角膜、人工晶狀體有無藍染情況。

統(tǒng)計學分析:采用SPSS 10.0統(tǒng)計分析軟件，χ2檢驗對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 連續(xù)環(huán)形撕囊成功率 CCC成功標準:撕囊口為首尾相連，直徑約5～6mm，圓形或近似圓形，偏中心≤2mm。A組 CCC成功率98%(45/46)，B組 CCC成功率95%(38/40)，C組CCC成功率83%(30/36)，A組與B組比較差異無顯著性(χ2=0.508，P＞0.05);A 組與 C 組比較差異具有顯著性(χ2=5.433，P ＜0.05);B 組與 C 組比較差異無顯著性(χ2=2.738，P ＞0.05)。

2.2 晶狀體后囊破裂率 A組和B組晶狀體后囊破裂率分別為(4%，2/46，5%，2/40)，C組晶狀體后囊破裂率為(11%，4/36)，A組與B組比較差異無顯著性(χ2=0.021，P＞0.05);A組、B組分別與C組比較差異也不具有顯著性差異(χ2=1.362，P ＞0.05;χ2=0.973，P ＞0.05)。

2.3 人工晶狀體囊袋內(nèi)植入率 A組和B組人工晶狀體囊袋內(nèi)植入率分別為98%(45/46)及98%(39/40)，C組人工晶狀體囊袋內(nèi)植入率為83%(30/36)，A組與B組比較差異無顯著性差異(χ2=0.010，P ＞0.05);A 組、B 組分別與C 組比較差異具有顯著性(χ2=5.433，P ＜0.05;χ2=4.547，P ＜0.05)。

2.4 術(shù)后角膜水腫及前房炎癥反應(yīng) 手術(shù)后部分病例出現(xiàn)輕度角膜后彈力層皺褶，大多能于術(shù)后2～4d內(nèi)消退，前房炎癥反應(yīng)均在+～++以內(nèi)，經(jīng)治療后1wk內(nèi)基本消退，三組之間無明顯差異。

3 討論

白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入是目前治療白內(nèi)障最成熟、最完美的手術(shù)方式，各個手術(shù)步驟環(huán)環(huán)相扣，術(shù)中成功的CCC是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。成熟期、過熟期老年性白內(nèi)障、糖尿病并發(fā)性白內(nèi)障以及部分先天性白內(nèi)障、外傷性白內(nèi)障由于缺乏紅色反光的背景，手術(shù)中術(shù)者很難看清前囊膜和分辨撕囊口邊緣，完成CCC相當困難。糖尿病患者并發(fā)的白內(nèi)障晶狀體核較韌，劈核不易，因而對撕囊的要求也較高。曾有學者采用顯微鏡下斜照光源［1］、水下連續(xù)環(huán)形撕囊［2］、YAG 激光截囊技術(shù)［3］，二次撕囊技術(shù)［4］、前房注入氣泡［4］等其他一些使 CCC 更易行的措施，但都未能得到很好的推廣利用。近年來出現(xiàn)了一些輔助撕囊技術(shù)，如高頻透熱環(huán)形撕囊術(shù)、飛秒激光環(huán)形撕囊術(shù)、囊膜染色技術(shù)。前兩者需要特殊設(shè)備，限制了其推廣;后者在臨床上應(yīng)用的有自血、熒光素［5］、龍膽紫［6］、美藍［6］、吲哚青綠［7］等，但臨床存在操作復(fù)雜、角膜內(nèi)皮受損等問題而未能得到全面推廣。

藍域(vision blue)成分是0.6g/L臺盼藍緩沖溶液。20世紀80年代初荷蘭國家眼庫即采用其對供體角膜內(nèi)皮情況進行檢查［8］。近年來有學者將其應(yīng)用于白內(nèi)障手術(shù)中晶狀體囊膜染色［6］。晶狀體囊膜是具有基底膜性質(zhì)的膠原蛋白彈性膜，而臺盼藍是一種高分子的活體染料，具有極強的蛋白親和力，小劑量、低濃度的染料即可提供充分、均勻的囊膜著色。手術(shù)中我們用1mL注射器抽取0.1mL藍域，用BSS稀釋成0.2mL后注入前房能將囊膜染成淡淡的藍色，撕囊難度大大降低。既節(jié)約了成本，又能減少染色劑對角膜內(nèi)皮細胞的損害。吲哚青綠冷凍干粉為遼陽第三制藥廠生產(chǎn)，使用時臨時配制成0.5%溶液。吲哚青綠主要用于診斷和鑒別診斷脈絡(luò)膜疾病和某些視網(wǎng)膜疾病，其安全性經(jīng)過多年來的實踐得到證實。吲哚青綠注入前房后將囊膜染成淡綠色，Chang等［9］報道了應(yīng)用5g/L吲哚青綠溶液染色晶狀體前囊成功完成了連續(xù)環(huán)形撕囊。

我們于2010年始將藍域和吲哚青綠應(yīng)用于臨床上先天性、外傷性、糖尿病并發(fā)性、成熟期、過熟期老年性白內(nèi)障等白色皮質(zhì)的白內(nèi)障手術(shù)撕囊環(huán)節(jié)。這些白內(nèi)障在撕囊時無紅光反射，前囊被混濁或液化的晶狀體皮質(zhì)遮蓋而分辨不清，手術(shù)中術(shù)者很難看清前囊膜和皮質(zhì)，撕囊口邊緣難以準確判斷，CCC相對難度較大。我們發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過染色劑染囊膜后，當撕囊過程中發(fā)現(xiàn)前囊膜瓣膜偏心，向外周偏離時，及時應(yīng)用黏彈劑壓平囊膜，由于囊膜經(jīng)染色后具有良好的可見度，基本都能成功完成后續(xù)的撕囊。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)染色組和對照組在人工晶狀體囊袋內(nèi)植入率上有顯著性差異，藍域和吲哚青綠組之間無顯著性差異。藍域組連續(xù)環(huán)形撕囊成功率和對照組有顯著性差異。染色組和對照組在晶狀體后囊破裂率上無明顯差異，可能與本研究納入的病例數(shù)量較少有關(guān)。術(shù)后觀察前房炎癥反應(yīng)三組間無統(tǒng)計學差異。染色組術(shù)后角膜、人工晶狀體未見藍染或綠染。

以往不少學者使用氣泡下注射染色法。染色前用消毒空氣注入前房，然后自角膜切口將染色劑注入前房氣泡下晶狀體前囊表面，染色后用BSS沖洗出前房內(nèi)的染色劑，并沖洗殘留于結(jié)膜囊的染色劑。我們認為，氣泡下注射染色法CCC時前房注入空氣的目的在于減少染色劑與角膜內(nèi)皮的接觸并防止被房水稀釋。我們采用染色劑直接注入前房，未發(fā)現(xiàn)角膜內(nèi)皮受損引起的并發(fā)癥。囊膜染色后前房注入黏彈劑沖出染色劑，不用BSS沖洗，因為被染色的前囊膜會在其后的手術(shù)過程中被灌注液沖洗而恢復(fù)透明。

有學者在動物實驗中證實，經(jīng)過多次反復(fù)及大量地在腹腔內(nèi)或靜脈內(nèi)注射臺盼藍有致畸、致腫瘤的危險［10］，因此臺盼藍應(yīng)對兒童、孕婦及待孕婦女忌用。用臺盼藍行前囊膜染色后應(yīng)立即將其從前房清除干凈。同時該品價格昂貴，使得在使用上也有一定局限。吲哚青綠的缺點是溶液不穩(wěn)定，故配制后最遲應(yīng)在10h內(nèi)使用。吲哚青綠會引起患者過敏反應(yīng)，使用時注意觀察全身的不良反應(yīng)。吲哚青綠溶液的高滲透壓相對易造成角膜內(nèi)皮細胞損害，近年來還出現(xiàn)導致視網(wǎng)膜染色的單個病例報道［11］。

總之，對白色皮質(zhì)的白內(nèi)障進行盲目地撕囊很容易造成囊膜向晶狀體赤道部放射狀撕開，引起與之相關(guān)的嚴重手術(shù)并發(fā)癥，如晶狀體懸韌帶斷離、晶狀體后囊破裂、玻璃體溢出、晶狀體核脫入玻璃體內(nèi)以及人工晶狀體偏位等。應(yīng)用臺盼藍或吲哚青綠對缺乏紅色反光的成熟期、過熟期老年性白內(nèi)障或糖尿病性白內(nèi)障進行晶狀體囊膜染色后再行CCC是一種操作簡單、安全、效果肯定的方法，均可以極大地提高連續(xù)環(huán)形撕囊的成功率?？梢愿鶕?jù)醫(yī)院的具體情況選擇應(yīng)用臺盼藍或吲哚青綠對成熟期、過熟期白內(nèi)障進行晶狀體囊膜染色。

1姚克.復(fù)雜病例白內(nèi)障手術(shù)學.北京:北京科學技術(shù)出版社2004:17

2董道漢，陳剛，劉向前，等.水下連續(xù)環(huán)形撕囊技術(shù)在超聲乳化白內(nèi)障吸出術(shù)中的初步應(yīng)用.中華眼科雜志2001;37(1):68－69

3閻啟昌，張幼松，趙平，等.摻鉺釔鋁石榴石激光在連續(xù)環(huán)形撕囊中的臨床應(yīng)用.中華眼科雜志2001;37(3):228－229

4 Jaber R，Werner L，F(xiàn)uller S，et al.Comparison of capsulorhexis resistance to tearing with and without trypan blue dye using a mechanized tensile strength model.J Cataract Refract Surg 2012;38(3):507 －512

5 Holmén JB.Anterior capsule dyes and labeled viscoelastic solutions to enhance contrast in EAS － 1000 Scheimpflug images.J Cataract Refract Surg 2002;28(2):337－345

6 Smith EF，Desai RU，Schrier A，et al.Trypan blue capsulorhexis.Ophthalmology 2010;117(7):1462

7馮宇寧，史慶成，周衍文，等.吲哚青綠前囊膜染色在過熟期白內(nèi)障手術(shù)中的應(yīng)用.沈陽醫(yī)學院學報2011;13(4):218－219

8 Jhanji V，Chan E，Das S，et al.Trypan blue dye for anterior segment surgeries.Eye(Lond)2011;25(9):1113－1120

9 Chang YS，Hsiao JH，Tseng SH，et al.Indocyanine green－assisted phacoemulsification in cases of complicated or simple advanced cataracts.J Formos Med Assoc 2008;107(9):710－719

10龍曙光，陳偉蓉.晶狀體囊染色劑在白內(nèi)障手術(shù)中的應(yīng)用.眼外傷職業(yè)眼病雜志2005;27(9):715－718

11 Rejdak R，Oleszczuk A，Mańkowska A，et al.Novelty of vital dyes in ophthalmic surgery.Klin Oczna 2010;112(4－6):151－155