何玉萍,夏慧娟,樊瑩

·文獻綜述·

病理性近視黃斑劈裂的研究進展

何玉萍,夏慧娟,樊瑩

作者單位:(200080)中國上海市,上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院眼科

病理性近視常并發(fā)一系列眼底病變,黃斑劈裂是常見的并發(fā)癥之一。黃斑劈裂病程中合并視網膜脫離、黃斑裂孔、視網膜前膜、玻璃體視網膜牽拉時可導致視功能嚴重受損。目前多認為其發(fā)病機制為多種牽引因素和視網膜自身因素影響導致的黃斑結構和功能紊亂,進而影響視功能。關于黃斑劈裂的治療在手術方面仍有爭議。本綜述著重就病理性近視黃斑劈裂的臨床特點、輔助診斷、治療策略及預后做一總結和討論。

病理性近視;黃斑劈裂;光學相干斷層掃描;微視野;預后

DOⅠ:10.3980/j.issn.1672-5123.2015.1.18

引用:何玉萍,夏慧娟,樊瑩.病理性近視黃斑劈裂的研究進展.國際眼科雜志2015;15(1):65-68

0 引言

病理性近視(pathological myopia,PM),也稱高度近視,是指屈光度＞-6.00D,眼軸伸長＞26.5mm伴不同程度眼底改變的近視。近年來,病理性近視的患病率明顯上升,亞洲人群發(fā)病率從4.2%～21%不等[1-3],平均高達10%[4],其中以中國、新加坡、日本最為顯著。PM相關眼底疾病導致視功能嚴重受損,成為主要的致盲眼病之一,嚴重影響了人類的生活質量。其中,近視性視網膜劈裂(myopic retinoschisis,MRS)是隨著OCT技術的發(fā)展而逐漸被重視的疾病,位于黃斑中心凹處的劈裂稱為近視性黃斑劈裂(myopic foveoschisis,MFS),是視力損傷的主要原因[5]。近年來研究發(fā)現(xiàn)MFS可進一步發(fā)展成黃斑裂孔、中心視網膜脫離引起視功能嚴重受損甚至致盲,患病率高達9%～20%[6]。本文就MFS發(fā)病機制、臨床特點、輔助診斷、治療策略及預后做一總結。

1 病理性近視黃斑劈裂的概念和機制

MFS指感光視網膜神經上皮內叢狀層或外叢狀層的層間分離,形成一個或多個無反射的光學空間,層間有垂直橋狀或柱狀光帶相連,多見于神經纖維層和外叢狀層。根據(jù)視網膜劈裂形態(tài)的不同分為外層劈裂、內層劈裂、全層劈裂[7];根據(jù)黃斑劈裂是否伴隨并發(fā)癥分為單純劈裂、劈裂伴中心視網膜脫離、劈裂伴黃斑裂孔[8]。對MFS的分類有利于指導治療方案、評估療效及預后,但由于MFS病情較為復雜,對其分類并不統(tǒng)一。

MFS的發(fā)病機制仍不明確[9]。目前普遍認為MFS的形成主要和后極部視網膜所受的牽引力密切相關,包括玻璃體后脫離、玻璃體殘留皮質、黃斑前膜等對內層視網膜的牽引力和后鞏膜葡萄腫等對外層視網膜的牽引力以及視網膜微動脈牽拉、內界膜(internal limitmembrane,ⅠLM)彈性減弱、病理性近視所致的脈絡膜視網膜變性等共同作用所致,具體的發(fā)病機制及作用機制需進一步探索。

2 病理性近視黃斑劈裂的臨床特點

MFS臨床上早期沒有特殊癥狀,隨著病變的發(fā)展,患者主要以視物漂浮感、視力下降、視物變形、視野缺損等主要表現(xiàn)就診。MFS自然病程尚不明確[10,11],據(jù)文獻報道[12,13],MFS的發(fā)展過程中有21%～43%的出現(xiàn)視網膜脫離、黃斑裂孔等嚴重并發(fā)癥。Rey等[11]對39例56眼進行為期平均15.7mo的隨訪觀察,隨訪開始前單純型黃斑劈裂占62.5%,隨訪結束時,1.8%的患者進一步發(fā)展成全層裂孔,28.5%的患者需行手術治療,證實MFS是病理性近視繼發(fā)黃斑裂孔的危險因素之一[14]。有研究發(fā)現(xiàn)黃斑中心劈裂較非中心劈裂的視功能損傷嚴重[15],可能和MFS外層劈裂占多數(shù)有關,外叢狀層是光感受器和雙極細胞神經纖維的連接處,中心劈裂破壞了視錐細胞和雙極細胞一對一的聯(lián)合,視覺通路中斷,視功能嚴重受損;而非中心劈裂視覺通路完整性受影響不大,黃斑中心視網膜仍可對視覺信息進行很好的獲取。目前缺乏根據(jù)形態(tài)、功能等特點對MFS制定統(tǒng)一的分類、治療標準。

3 病理性近視黃斑劈裂的輔助檢查

對于MFS的輔助檢查手段分為形態(tài)與功能兩個方面,形態(tài)檢查主要以眼底鏡結合OCT檢查為主,功能檢查長期以來一直以中心視力為主要的指標,隨著黃斑微視野檢查的推廣,發(fā)現(xiàn)其在黃斑疾病的診斷與隨訪中的應用價值。

3.1 OCT檢查OCT是一種高分辨率、非接觸性、非侵入性、可量化的生物組織成像技術,目前已成為診斷MFS的金標準。隨著新一代頻域OCT在組織分辨率和獲取圖像速度上的明顯優(yōu)勢,可清楚反映包括視網膜外界膜(external limiting membrane,ELM)、光感受器內外節(jié)(inner/outer segment,ⅠS/OS)及視網膜色素上皮層(retinal pigmentepithelium,RPE)等在內的10層細微結構,有利于準確的判斷MFS的層次和病理進展,同時對MFS的診斷、隨訪及手術治療黃斑結構及視功能恢復的評估具有重要作用[13,16-18]。MFS的典型OCT特點:后極部視網膜神經上皮增厚,在視網膜神經上皮層間有裂隙樣的光學空間,其間有斜行或垂直的橋狀或柱狀光帶相連,以及視網膜色素上皮層前薄的中等程度反射[17,19]。目前主要集中在ⅠS/OS和ELM形態(tài)改變的研究。利用頻域OCT對ⅠS/OS層的評估基礎上,一些學者將ⅠS/OS層分為連續(xù)、中斷和缺失等不同形態(tài)進行定性分析。目前MFS的OCT圖像特點和ⅠS/OS層、ELM完整性之間的相關性暫不明確,可進一步研究ⅠS/OS及ELM的缺失范圍結合臨床特點對MFS進行更為合理的分類及預后評估。

3.2 微視野檢查微視野計是一種新型的視功能檢查工具,能夠判斷固視點的穩(wěn)定性,同時測量局部視網膜敏感度,并與眼底像精確對應的視野檢測,從功能和結構上對不同眼底損傷后的黃斑功能進行精確測量,準確評估視網膜功能受損情況,已較多運用于黃斑前膜、黃斑裂孔、黃斑毛細血管擴張等疾病視敏度、固視功能及治療預后的評估[20-22],也有報道運用微視野評價生物反饋訓練對高度近視黃斑變性患者視功能改善的效果評價[23],但在MFS的運用報道較少。微視野對于檢測視功能損害、評估療效分析預后均有實用價值,是對OCT等形態(tài)學檢查手段的有利補充,在MFS的運用上值得進一步研究。有研發(fā)機構正考慮在眼底超微視野儀加裝OCT,以期解決目前眼底超微視野儀在眼底形態(tài)學的局限性。

4 病理性近視黃斑劈裂的治療

4.1 激光治療激光治療是在視網膜劈裂所對應的鞏膜處行光凝或冷凝加強劈裂處內外層視網膜的黏附,促進劈裂層間及視網膜下液的吸收,主要適用于周邊部或從周邊部向黃斑發(fā)展的視網膜劈裂。由于激光可能導致或加速外層視網膜斷裂、脫離,對于MFS患者還可能因損傷黃斑中心凹引起視力嚴重下降,因此一般不建議黃斑中心凹激光治療。術后補充黃斑格柵光凝,僅為輔助手段。

4.2 手術治療當MFS患者突然出現(xiàn)中心視力明顯下降和(或)伴有合并癥(如視網膜脫離、黃斑裂孔、黃斑表面膜等)時考慮手術治療,常用手術方案有玻璃體切除、長效氣體或硅油填充、ⅠLM剝除、后鞏膜加固術等。許多報道證明采用適當?shù)氖中g方法解除視網膜的牽拉力能夠獲得很好的療效[13,24-26]。手術的目的和關鍵在于剝除由玻璃體后脫離(PVD)引起的玻璃體黃斑粘連、黃斑前膜或者PVD殘留的玻璃體皮質等視網膜表面結構,解除視網膜受到的牽拉,恢復黃斑區(qū)正常結構和生理功能。當然,目前對MFS的治療仍缺乏統(tǒng)一標準,手術時機及手術方案的確定完全按照醫(yī)生的主觀判斷。

4.2.1 玻璃體切除術玻璃體切除術目前被公認為是治療MFS相對安全、有效的手段[8]。近年來較多報道經睫狀體平坦部玻璃體切除(PPV)聯(lián)合ⅠLM剝除填充長效氣體后,大部分患者術后黃斑結構和視功能得到明顯的改善[27]。對于ⅠLM是否剝除各持己見,多數(shù)學者認為MFS行PPV聯(lián)合ⅠLM剝除是必要的,ⅠLM剝除是確保完全清除彈性減弱的ⅠLM以及其表面的膠原蛋白、細胞成分、視網膜前膜結構等,徹底解除對黃斑的牽引,降低視網膜前膜復發(fā)的可能[28,29],同時解除ⅠLM通過劈裂層之間的柱狀組織把牽拉力傳送到外層視網膜引起視網膜脫離的可能性[29]。Spiteri Cornish等[30]對多個中心研究結果進行綜合分析發(fā)現(xiàn)ⅠLM的剝除組特發(fā)性黃斑裂孔閉合率高于對照組,且縮短閉合時間。ⅠLM剝除術式多采用ⅠCG或者TA進行染色輔助手術的順利進行[28,31,32],但ⅠCG被證實對視網膜有潛在的毒性作用[33]。TA含有白色小顆粒,對玻璃體進行染色,對ⅠLM無染色作用,稱為增視更為確切,能夠減少風險及炎癥反應,是比較被認可的選擇[34],也有報道[11]采用亮藍G進行染色。亦有學者認為不剝除ⅠLM也能達到良好的效果,且ⅠLM的剝除有繼發(fā)黃斑裂孔及增大原有裂孔的風險。除此之外,玻切聯(lián)合ⅠLM部分剝除術(即保留黃斑中心凹處ⅠLM,剝除后極部其余部分ⅠLM)被證實對視功能及黃斑結構的恢復具有很好的療效[35,36]。ⅠLM部分剝除的理由:(1)黃斑中心凹組織十分薄弱易受損傷;(2)保留中心凹的ⅠLM不影響對視網膜切線方向牽拉力的解除。Shimada等[35]對45眼分組研究,結果顯示ⅠLM全剝除組出現(xiàn)繼發(fā)全層黃斑裂孔且最佳矯正視力(BCVA)提高不明顯,而ⅠLM部分剝除組無繼發(fā)黃斑裂孔,BCVA較術前明顯提高。由于黃斑中心凹組織薄弱,損傷程度直接關系到視功能的恢復,因此有專家提出必須嚴格按照OCT圖像結果并保證不損傷黃斑中心凹組織的前提下進行ⅠLM的剝除[36]。雖然ⅠLM部分剝除已證實對MFS效果較好,但仍存在一定風險,包括染色劑對視網膜的毒性、殘留ⅠLM需要二次手術的可能性以及玻璃體切除本身存在的繼發(fā)黃斑裂孔、視網膜脫離等是治療MFS的關鍵問題,需要多中心、大樣本、長時間的隨訪研究進一步定論。玻璃體切割聯(lián)合氣體填充可以促進視網膜的復位是肯定的,有研究證實單純填充氣體對MFS的治療也有一定療效[37,38],部分患者視力可以提高,對后續(xù)治療也不會產生影響。但單純注氣不能解除玻璃體的牽引,解剖復位率低,一般不作為獨立治療方案。玻璃體切除仍是治療MFS的首選方法,但術后是否需要填充氣體值得進一步探討。Sayanagi等[39]發(fā)現(xiàn)玻璃體切割術后氣體填充與否,黃斑劈裂復位和視功能的改善沒有差異,但填充氣體組黃斑結構恢復時間平均縮短2.25mo。當然,也有學者[18]提出氣體填充也許并不是必要的步驟。Hirakata等[25]甚至發(fā)現(xiàn)氣體的填充能夠促使視網膜下液進入中心視網膜脫離區(qū)域的狹小空間進而促進黃斑裂孔的產生。實際上,氣體在術后1mo之內即可吸收,而許多組織結構的恢復被證實一般在術后3mo。因此有專家建議病例中出現(xiàn)黃斑裂孔或者視網膜裂孔時可以采用氣體填充,促進黃斑結構的復位。術中氣體的填充與否需結合術前黃斑劈裂OCT的評估。

4.2.2 后鞏膜加固術后鞏膜加固術主要應用于后鞏膜葡萄腫的MFS和局部視網膜淺脫離以及行玻璃體切除等手術視網膜仍復位不佳的患者[40]。它有助于緩解后鞏膜葡萄腫對外層視網膜的牽引,縮短視網膜復位所需的路程,無論是在視網膜解剖復位還是視功能改善方面都取得了較為滿意的結果,同時避免內眼手術對視網膜功能造成的損傷,具有較高的可行性和安全性[41]。Ward等[42]研究顯示后鞏膜加固術可有效控制眼軸的增長,進一步研究[4]發(fā)現(xiàn)MFS行后鞏膜加固術復位率高,40%患者視力明顯提高。Mateo等[9]對36例39眼進行黃斑鞏膜扣帶加固聯(lián)合玻璃體切割結果顯示黃斑劈裂全部復位成功,logMAR平均值提高0.23,其中83.3%的患者視力明顯提高。后鞏膜加固術持續(xù)發(fā)展,已成為治療病理性近視眼神經破壞性并發(fā)癥的首要治療,有專家認為“前黃斑劈裂期”可以采取后鞏膜加固術防止黃斑組織的進一步裂解,減少MFS的發(fā)生以及眼軸進行性延長,有希望減少近視引起的黃斑變性[4]。目前對于加固術材料及手術時機的選擇無統(tǒng)一標準,它的應用和前景值得進一步的探索與期待。

5 病理性近視黃斑劈裂的預后

MFS小部分可能自愈[43],大部分仍需要行手術治療。手術治療效果顯著,但影響MFS黃斑結構和視功能恢復的預后因素較為復雜。先前已有報道[8,28]表明術前BCVA、眼軸長度、黃斑結構狀態(tài)、并發(fā)癥情況、年齡等是影響手術預后的重要因素。Gaucher等[13]和Hirakata等[25]也發(fā)現(xiàn)MFS術前合并中心視網膜脫離嚴重影響術后視功能恢復,且繼發(fā)全層黃斑裂孔的風險高于無中心視網膜脫離患者,視力受到影響也更大。

近年來,較多研究顯示ⅠS/OS層與患者的視功能預后相關,因為ⅠS/OS層是將光信息轉化成生物電信號后向中樞神經傳遞的重要結構。Landa等[44]認為ⅠS/OS層的完整性是光感受器完整的重要標志,也是評估患者視功能預后的重要指標。隨后肖澤峰等[45]研究發(fā)現(xiàn)特發(fā)性黃斑裂孔術后ⅠS/OS層的損傷情況明顯改善,指出ⅠS/OS層水平方向缺失徑長度是評估手術效果及預后情況的一項重要參數(shù)。目前關于ⅠS/OS層對MFS預后的影響也有一些相關研究[17,46],均發(fā)現(xiàn)ⅠS/OS層和ELM的完整性直接影響視功能的恢復,ⅠS/OS層完整性越好,術后視功能恢復越好。但是關于ⅠS/OS層和ELM對視功能的影響的重要性及二者之間的關系需進一步探討。

6 小結

MFS是病理性近視重要的并發(fā)癥之一,伴隨黃斑裂孔、視網膜脫離等嚴重并發(fā)癥時可致盲。目前對于其發(fā)病機制普遍認為是多種因素對黃斑部視網膜的牽引所造成的黃斑病變,但主導機制及其中的精確機制尚無法定論。對于無明顯臨床癥狀、非進展期的黃斑劈裂,建議定期隨訪觀察,盡可能不要行預防性手術,減少不必要的風險。若劈裂對視功能影響嚴重或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥時需積極采取手術治療。玻璃體切除手術主要是在治療MFS合并視網膜脫離、黃斑裂孔、黃斑前膜等具有較好的療效,黃斑區(qū)鞏膜扣壓術用于伴有PS的MFS能夠限制眼軸的延長并預防并發(fā)癥的產生,ⅠLM部分剝除和ⅠLM全剝除相比,療效相當且更為安全,能夠減少繼發(fā)視網膜脫離、黃斑裂孔的風險,但遠期的風險及療效有待進一步探究。手術方案的制定在于MFS的類型、程度、大小、并發(fā)癥及術中發(fā)現(xiàn)進行選擇。MFS預后和年齡、病程長短、術前視力、并發(fā)癥、ⅠS/OS損傷程度、眼軸長度、中心視網膜厚度等密切相關。

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Research p rog ress o f foveoschisis in patho logicalm yop ia

Yu-Ping He,Hui-Juan Xia,Ying Fan

Department of Ophthalmology,Shanghai First People's Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University,Shanghai200080,China

Ying Fan.Department of Ophthalmology, Shanghai First People's Hospital,Shanghai 200080,China. fanying0129@163.com

·Patho logicalm yopia are o ften com p licated by a series o f patho logical changes in fundus inc lud ing foveoschisis, w hich can lead to visual dysfunction w hen p rocessing w ith retina l detachm en t,m acu lar ho le,ep iretinal m em brane and vitreoretinal traction diseases.Acco rding to the current know ledge,the m ain m echanism o f foveoschisisim ight be attribu ted to the im paired m acu lar structure and function caused by a variety o f traction on the retinal and retina poor cond ition.Surgical treatm ents have been reported to be effective in treating foveoschisis,how ever,the ind ications and su rgical p rocedu res are still controversial.In this article,w e review ed the c linical featu res,d iagnosis,treatm en t strategies and p rognosis o f patho logical m yopia foveoschisis.

patho logicalm yopia;foveoschisis;op tical coherence tom ography;m icroperim etry;p rognosis

何玉萍,女,在讀碩士研究生。

樊瑩,女,博士,碩士研究生導師,主任醫(yī)師,研究方向:玻璃體、視網膜及黃斑疾病.fanying0129@163.com

2014-08-29

2014-12-19

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Received:2014-08-29 Accepted:2014-12-19