郭維軍

(湖南省瀏陽市中醫(yī)醫(yī)院脾胃肝病科，湖南 瀏陽 410300)

肝硬化腹瀉是肝硬化常見并發(fā)癥之一，腹瀉常反復(fù)發(fā)作，其發(fā)生率在10% ～48%［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝硬化腹瀉是患者腸道黏膜充血水腫，消化吸收功能紊亂;腸道菌群失調(diào)，雙歧桿菌明顯減少，腸桿菌及腸球菌等需氧菌明顯增多;自主神經(jīng)功能紊亂，體內(nèi)煙酸比較匱乏等多種因素共同作用的結(jié)果［2］。肝硬化早期屬中醫(yī)學(xué)脅痛、積聚等范疇，晚期屬鼓脹、單腹脹等范疇，肝硬化腹瀉屬中醫(yī)學(xué)泄瀉范疇，根據(jù)臨床觀察，肝硬化腹瀉有其特殊性，運用肝脾相關(guān)理論診治該病，臨床有較好療效。

1 肝脾相關(guān)理論的內(nèi)涵

肝脾相關(guān)理論是以闡發(fā)肝和脾相關(guān)的生理功能、病理變化機制及其證治方藥為中心內(nèi)容的理論學(xué)說。源于《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》，經(jīng)歷代醫(yī)家的充實和發(fā)展，其理論日趨完善，是中醫(yī)臟象理論重要組成部分。經(jīng)絡(luò)相互聯(lián)系、經(jīng)氣相互貫通是肝脾相關(guān)的基礎(chǔ)。足厥陰肝經(jīng)與足太陰脾經(jīng)同起于大趾，二者在內(nèi)踝上八寸處交出，經(jīng)氣通過府舍、期門、章門、三陰交、沖門等腧穴相通。生理上，一方面，肝主疏泄，調(diào)暢氣機，協(xié)調(diào)脾胃升降，疏利膽汁，輸于腸道，促進(jìn)脾胃對飲食物的消化及對精微物質(zhì)的吸收和傳輸;脾氣健旺，運化正常，水谷精微充足，氣血生化有源，肝體得以濡養(yǎng)而使肝氣沖和條達(dá)，有利于疏泄功能的發(fā)揮;另一方面，肝主藏血，調(diào)節(jié)血量，脾主生血，統(tǒng)攝血液。脾氣健旺，生血有源，統(tǒng)血有權(quán)，使肝有所藏;肝血充足，藏疏有度，血量得以正常調(diào)節(jié)，氣血才能正常運行。肝脾相互協(xié)同，共同維持血液的正常運行。病理上，肝脾病變相互影響，若肝失疏泄，氣機郁滯，易致脾失健運，則表現(xiàn)為精神抑郁、胸悶太息，同時伴有納呆腹脹、腸鳴泄瀉等肝脾不調(diào)之候發(fā)生;脾失健運，也可影響肝失疏泄，導(dǎo)致“土壅木郁”之證，表現(xiàn)為腹脹、納呆、腹瀉的同時，伴有胸脅滿悶不適、情志不舒等。此外，脾虛易生濕積濕，或化為濕熱或為寒濕，濕邪郁結(jié)影響肝膽之疏泄，膽液外泄，可形成黃疸。脾氣虛弱，則血液生化乏源而血虛，或統(tǒng)攝無權(quán)而出血，均可導(dǎo)致肝血不足。此外，肝不藏血也與脾不統(tǒng)血同時并見，稱為“藏統(tǒng)失司”。

2 肝硬化腹瀉的辨證施治

《景岳全書·泄瀉》:“泄瀉之本，無不由于脾胃?！逼⑽妇又薪?，脾主升清，胃主降濁，小腸泌別清濁，大腸傳化糟粕，共同完成飲食物的消化吸收。肝病日久，累及脾胃，腸道功能失司，水濕不利，水精下泄而成泄瀉。故肝硬化腹瀉，為肝病及脾，屬肝脾同病，基本病機為脾胃受損或虛損，濕困脾土，腸道功能失司，病位在腸，與肝密切相關(guān)，脾失健運是關(guān)鍵［3］，辨證論治以培土貫穿始終。

2.1 肝脾不調(diào)證 此證常見于肝硬化早期階段，《素問·氣交變大論》說:“歲木太過，風(fēng)氣流行，脾土受邪，民病飧泄食減……”《素問·至真要大論》說:“厥陰之勝……腸鳴飧泄，少腹痛?！睆埥橘e《類經(jīng)》云:“木強則侮土，故善泄也。”肝實而乘脾胃，此屬肝氣太過，“乘者有余”。當(dāng)肝氣太旺，疏泄功能失常，氣機橫逆，可乘犯脾土，導(dǎo)致脾胃氣機紊亂，所謂“木旺乘土”，致脾運失職，小腸無以分清泌濁，則發(fā)生腹痛、泄瀉等癥。如肝木并不過于亢盛，但由于脾胃虛弱不足，亦易受肝氣戕伐，使脾土更為虛衰，此屬“土虛木乘”。無論“木旺乘土”或“土虛木乘”，均屬肝脾不調(diào)證，臨床以疏肝健脾立法，兼以化濕止瀉，方選痛瀉要方加味?！夺t(yī)方考·泄瀉門》中說:“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝，肝責(zé)之實，脾責(zé)之虛。脾虛肝實故令痛瀉?！?.2 肝脾兩虛證 肝硬化為慢性疾病，病久傷及肝氣，導(dǎo)致肝氣虛，倘若肝氣不足，肝的疏泄功能失常，飲食物不能正常消化吸收，氣血化生無源，日久及脾，則可導(dǎo)致脾氣衰敗。脾氣虛弱，氣血生化乏源，日久及肝，致肝血不足。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中說:“人多謂肝木過盛，可以克傷脾土，即不能消食;不知肝木過弱，不能疏通脾土，亦不能消食?！备螝庋蛔悖瑹o力行使對脾的推動作用，致脾氣常虛;脾虛失運，則無力消食。肝氣血虧虛，肝虛及脾，同樣脾氣虧虛及肝，也可導(dǎo)致肝氣血不足，正如《雜病源流犀燭·脾病源流》說:“脾病則各臟受累而病，脾氣虛則五臟俱無氣所充而虛。”肝脾兩臟虛損，互為因果?！峨y經(jīng)》云:“見肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾，故先實其脾氣，無令得受肝之邪……”治當(dāng)益氣健脾，調(diào)補后天為主，兼以養(yǎng)肝，藥用參苓白術(shù)散加減。此外，肝硬化日久，或長期應(yīng)用利尿劑，肝腎陰虛者亦不少見，應(yīng)權(quán)衡利弊，適當(dāng)使用柔肝養(yǎng)陰之品。

3 典型病例

何某，女，61歲。2013－09－21初診?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，多次查乙型肝炎病毒標(biāo)志物(－)，丙型肝炎抗體(－)，自身免疫性肝炎抗體(－)。于2012－04因腹脹不適在我院住院治療，行肝膽胰脾門靜脈彩超示:肝實質(zhì)彌漫性病變，肝硬化;膽囊多發(fā)結(jié)石并慢性膽囊炎;脾大，腹水。診斷:隱匿性肝硬化(失代償期);門脈高壓癥;低蛋白血癥;脾功能亢進(jìn);腹水。予以護(hù)肝及利尿等治療，病情好轉(zhuǎn)出院。2012－11患者因上消化道出血在湖南省人民醫(yī)院行“胃底曲張靜脈栓塞術(shù)+食管曲張靜脈套扎術(shù)”，術(shù)后間有腹脹不適，并于2013－01開始，患者間斷出現(xiàn)腹瀉，呈黃色水樣便，以午后及夜間為甚，嚴(yán)重時約7～10次/d，無赤白膿血便，間有腹痛不適。于3 d前腹瀉癥狀加重，無明顯誘因，全身疲乏無力，遂來我院住院治療。入院時證見:神疲乏力，腹痛，以臍周為主，腹瀉，呈黃色水樣便，日行10余次，腹瀉仍以午后及夜間為甚，無里急后重感，無赤白膿血便，無畏寒及發(fā)熱，伴惡心欲嘔，納呆，口干，無口苦，無胸悶氣促，小便黃，量尚可。舌質(zhì)紅，少苔，脈弦細(xì)。肝功能實驗室檢查結(jié)果:總膽紅素(TBiL)74.90 μmol/L，直接膽紅素(DBiL)48.10 μmol/L，間接膽紅素(IBiL)26.80 μmol/L，白蛋白24.20 g/L，球蛋白 54.00 g/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)98.00 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)181.00 U/L，γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ－GT)130.00U/L，堿性磷酸酶(ALP)362.00 U/L，總膽汁酸(TBA)51.00 μmol/L。中醫(yī)診斷:鼓脹，兼泄瀉，證屬肝脾兩虛證。治以健運脾胃，化濕止瀉為法。處方:黨參15 g，茯苓15 g，炒白術(shù) 10 g，扁豆 10 g，陳皮 6 g，山藥 15 g，炙甘草 10 g，蓮子10 g，薏苡仁 30 g，葛根 15 g，大棗10 g，石斛 10 g，砂仁(后下)6 g，生地黃 10 g。共服5劑，水煎取汁300 mL，分早晚2次溫服。

2013－09－27二診，患者泄瀉癥狀明顯好轉(zhuǎn)，大便溏，日行2～3次，無明顯午后及夜間腹瀉加重的特點，無明顯腹痛，腹部脹滿較前減輕，納食好轉(zhuǎn)，口干減輕，尿色黃，量約2 000 mL/24 h。續(xù)以上方加麥門冬12 g，5劑，水煎溫服。

2013－10－02三診，患者大便日約1～2次，質(zhì)軟，無腹痛，納食正常。復(fù)查肝功能:TBiL 59.50 μmol/L， DBiL 39. 30 μmol/L， IBiL 20.20 μmol/L，白 蛋 白 27.20 g/L，球 蛋 白43.00 g/L，ALT 66.00 U/L，AST 135.00 U/L，γ－GT123.00 U/L，ALP 302.00 U/L，TBA 47.60 μmol/L。后患者出院在門診繼續(xù)服用健脾養(yǎng)肝的中藥治療，病情穩(wěn)定，生活能自理。

按:患者肝硬化病史4年余，久用疏肝理氣之品，耗氣傷津，肝氣虧虛，疏泄無力，影響飲食物的正常消化吸收，氣血生化乏源，久則脾氣不足，運化失司，水液混雜而下，則為泄瀉;納呆、乏力、惡心欲嘔均為脾失健運、濕濁留滯之象。故以益氣健脾養(yǎng)后天以資先天之肝，方用黨參、茯苓、炒白術(shù)、炙甘草、山藥、大棗健脾益氣;濕濁內(nèi)生，又妨礙脾胃運化功能，故以扁豆、薏苡仁、茯苓以化濕濁;蓮子補脾止瀉，葛根升陽止瀉，陳皮、砂仁醒脾開胃;患者久用利尿劑，并長期泄瀉，津液流失，舌質(zhì)紅，少苔，脈弦細(xì)，故存在陰虛之象，故予生地黃、石斛以養(yǎng)陰。二診泄瀉好轉(zhuǎn)，但陰虛之象仍明顯，故加麥門冬以養(yǎng)陰精。全方以益氣健脾為主，兼化濕、醒脾開胃、止瀉、養(yǎng)陰為法，取得了較好的臨床療效。

［1］ 彭勃.中西醫(yī)臨床消化病學(xué)［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，1997:420.

［2］ 丁光偉.肝源性腹瀉110例診治分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2012，10(29):135－136.

［3］ 辛偉.肝硬化腹瀉的病證論治探討［J］.湖北中醫(yī)雜志，2011，33(10):43－44.