蔣健 朱蕾蕾 元唯安 崔晨 裘福榮 彭朋 湯潔 胡薏慧 朱惠蓉

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·爭(zhēng)鳴·

基于中醫(yī)臨床特點(diǎn)的隱性倫理學(xué)思考

蔣健 朱蕾蕾 元唯安 崔晨 裘福榮 彭朋 湯潔 胡薏慧 朱惠蓉

本文基于中醫(yī)臨床診療模式的特殊性，首創(chuàng)提出“隱性倫理學(xué)”的觀點(diǎn)。并對(duì)“隱性倫理學(xué)”的內(nèi)涵、內(nèi)容及其產(chǎn)生的背景等進(jìn)行深入的分析，指出其暫時(shí)存在的一定的合理性和必然性，同時(shí)探討了“隱性倫理學(xué)”問題的防護(hù)措施。深刻認(rèn)識(shí)中醫(yī)臨床中的“隱性倫理學(xué)”問題、提高臨床醫(yī)生對(duì)此現(xiàn)象的認(rèn)識(shí)水平，有助于改善和提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。

隱性倫理學(xué)； 中醫(yī)臨床； 防護(hù)措施

根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及《赫爾辛基宣言的規(guī)定》的規(guī)定，中藥新藥藥物臨床試驗(yàn)必須通過倫理審查。當(dāng)前，除藥物臨床試驗(yàn)之外的其它中醫(yī)藥臨床研究需要通過倫理審查也逐漸成為一種趨勢(shì)。雖然迄今為止日常的中西醫(yī)臨床診療尚不需要通過倫理審查，但絕非意味著不存在倫理學(xué)問題。無論是西醫(yī)醫(yī)生還是中醫(yī)醫(yī)生，倫理學(xué)的自覺審查始終貫穿在臨床診療過程中的每一步、每一個(gè)環(huán)節(jié)。醫(yī)生的職業(yè)道德要求不會(huì)在主觀上去違背倫理學(xué)，但是，對(duì)于“隱性倫理學(xué)”問題卻未必總是如此。

1 “隱性倫理學(xué)”的含義與內(nèi)容

所謂“隱性倫理學(xué)”，顧名思義，就是相對(duì)于“顯而易見”的倫理學(xué)問題而言，屬于非顯性的、潛在的、醫(yī)生無法或不易察覺和判斷的倫理學(xué)問題；如有違背，亦并非出于醫(yī)生的主觀意愿；然而由于某些因素的限制，使診療結(jié)果無法達(dá)到倫理學(xué)所要求的最佳風(fēng)險(xiǎn)/受益比，或在知情告知以及獲得同意等方面存在某些缺陷。

假設(shè)由兩位醫(yī)生同時(shí)對(duì)同一位病人進(jìn)行診治，經(jīng)甲醫(yī)生治療的患者痊愈更快、療程更短、費(fèi)用更低、沒有任何不良反應(yīng)；而經(jīng)乙醫(yī)生治療的患者痊愈更慢、療程更長(zhǎng)、費(fèi)用更高、存在不良反應(yīng)，甚或由于誤診誤治致使患者病情加重。顯然，經(jīng)乙醫(yī)生治療的患者受益更少、風(fēng)險(xiǎn)更高。這其實(shí)是一個(gè)涉及倫理學(xué)范疇的問題。由于乙醫(yī)生也是出于治病救人的目的，在主觀上也是盡心盡力為患者服務(wù)，醫(yī)生本人并未意識(shí)到在診療過程中存在任何疏忽倫理學(xué)的問題，如果沒有甲醫(yī)生的診治榜樣作為“對(duì)照”，很難發(fā)現(xiàn)存在問題，所以將之稱為“隱性倫理學(xué)”問題。

中西醫(yī)學(xué)臨床診療過程中均存在“隱性倫理學(xué)”問題。本文主要就中醫(yī)臨床“隱性倫理學(xué)”展開討論。在中醫(yī)臨床上，“隱性倫理學(xué)”審查或判斷涉及到諸多方面。比如，某些中藥飲片存在不良反應(yīng)的可能性，藥物劑量超過《藥典》規(guī)定，藥物配伍突破“十八反”、“十九畏”等禁忌，因不同流派學(xué)術(shù)觀點(diǎn)選擇不同的方法或藥物治療，對(duì)舌紅、發(fā)熱、汗出、氣若游絲的危重患者搶救時(shí)用大劑量附子而對(duì)舌苔白厚膩患者用滋陰藥物等異乎“一般見識(shí)”的用藥，是否應(yīng)該一一讓患者知情并獲同意簽字？

此外，如果西醫(yī)治療某病更有效，是否應(yīng)該勸誘患者接受西醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療？如果患者拒絕采用醫(yī)生提出的治療方案，引發(fā)醫(yī)療糾紛[1]，倫理拷問該如何？患者本著信任前來求診，但若醫(yī)生沒有經(jīng)驗(yàn)和把握，倫理拷問該如何？如何把握患者對(duì)自已病情的知情權(quán)也是一個(gè)問題。如有些患者會(huì)問醫(yī)生：自己屬于何種體質(zhì)？病機(jī)屬于瘀血還是痰濕？他醫(yī)的用藥是否“對(duì)路”？治療多少時(shí)間疾病才會(huì)好？有些患者甚至還會(huì)提出希望用什么藥或不希望用什么藥。對(duì)于諸如此類關(guān)乎患者的知情權(quán)而涉及“隱性倫理學(xué)”的問題，是否應(yīng)該回答以及如何回答，都需要中醫(yī)醫(yī)生認(rèn)真加以思考。

2 “隱性倫理學(xué)”產(chǎn)生的學(xué)術(shù)背景及原因

雖然醫(yī)學(xué)倫理學(xué)對(duì)臨床診療、醫(yī)患關(guān)系以及科研方面具有普適性價(jià)值，但中、西醫(yī)學(xué)顯然存在差異。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展在很大程度上依賴于科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，而新的科學(xué)技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用，很可能會(huì)引起一系列新的倫理問題，例如近二、三十年，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)范疇下的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的爭(zhēng)議主要集中于生殖技術(shù)與生育控制的倫理問題[2],即所謂的生命倫理問題、死亡標(biāo)準(zhǔn)與安樂死、優(yōu)生學(xué)與缺陷新生兒處理等。但在中醫(yī)藥臨床中，上述爭(zhēng)議暫不屬于亟待探討與迫切需要解決的問題。

較之西醫(yī)，中醫(yī)臨床更加普遍地存在諸如以上所列舉的一系列隱性倫理學(xué)問題。因?yàn)橄鄬?duì)來說，西醫(yī)診斷疾病有明確的標(biāo)準(zhǔn)，治療有公認(rèn)的臨床路徑，療效有客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)，所用藥物經(jīng)過藥效藥理學(xué)研究，上市前已經(jīng)過大樣本、多中心、隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床試驗(yàn)證實(shí)，整個(gè)臨床診療過程有比較客觀的標(biāo)準(zhǔn)足資遵循?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)采用國(guó)際通用的治療指南、藥物的聯(lián)合應(yīng)用方案、確切的臨床指標(biāo)分級(jí)等，都給西醫(yī)臨床診斷與治療的統(tǒng)一性、規(guī)范性提供了理論基礎(chǔ)和可行性。同樣的患者給予以同樣的方法進(jìn)行治療，雖然診療水平也存在差異，但沒有中醫(yī)為大。即使部分患者的療效不甚令人滿意，西醫(yī)醫(yī)生可以“坦然地”對(duì)患者說：“目前就是這個(gè)醫(yī)學(xué)水平，沒辦法。去試試中醫(yī)吧。”這是不爭(zhēng)的事實(shí)。

中醫(yī)的特色與優(yōu)勢(shì)在于辨證論治和個(gè)體化治療[3]，因此其診療過程充滿了靈活性、多樣性、多變性、復(fù)雜性以及不確定性。且不說相同疾病的病情有多樣性，即便是相同疾病的相同病情，其診療結(jié)果有時(shí)會(huì)因醫(yī)生而異。這與中醫(yī)臨床的診療特點(diǎn)有莫大的關(guān)系。

迄今為止，中醫(yī)基礎(chǔ)理論整理挖掘尚不夠充分[4]。同病異治、異病同治、三因制宜、方證對(duì)應(yīng)以及其它很多學(xué)術(shù)理論與觀點(diǎn)的具體理解與運(yùn)用有時(shí)因人而異，更有區(qū)域流派不同、師承經(jīng)驗(yàn)不同、經(jīng)方時(shí)方擅長(zhǎng)不同。中醫(yī)證型尚缺乏統(tǒng)一的客觀標(biāo)準(zhǔn)。臨床存在無證可辨者，或由于癥狀少而辨證所需信息量不足，或缺少典型證型，或是復(fù)合證型，不僅導(dǎo)致證的判斷很可能因人而異，連脈診、舌診結(jié)果也可能因人而異。醫(yī)生的學(xué)問功底與臨床經(jīng)驗(yàn)左右治療結(jié)果。

以上所有這一切，都有可能導(dǎo)致不同的醫(yī)生對(duì)同一患者的同一病情(個(gè)體差異)把握不一，以至于最后導(dǎo)致治療效果不一。對(duì)于同一個(gè)患者個(gè)體來說，假如療效令人滿意、無懈可擊，便不存在任何倫理學(xué)問題；假如療效欠佳，影響患者風(fēng)險(xiǎn)/受益比，便可能涉及“隱性倫理學(xué)”問題。

中藥飲片副作用的知情告知困惑也與中醫(yī)的給藥方式有關(guān)。上市中西成藥均經(jīng)過藥效藥理學(xué)研究以及臨床試驗(yàn)，如有副作用或不良反應(yīng)，當(dāng)會(huì)寫在藥物使用說明書上，在知情告知方面問題不大?？墒侵嗅t(yī)臨床大量使用的中藥飲片，近年相關(guān)不良反應(yīng)報(bào)道在增加[5]。然而飲片不可能有使用說明書，臨床上如對(duì)患者一一做出知情告知，確實(shí)存在一定困難。例如對(duì)于尚未經(jīng)過藥理實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證的“十八反”、“十九畏”等中藥配伍等理論，尚沒有形成統(tǒng)一的見解[6]，同樣無法實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確的知情告知。

總而言之，中醫(yī)傳承、發(fā)展模式以及臨床診療的特殊性，給“隱性倫理學(xué)”的存在提供了“溫床”，為“隱性倫理學(xué)”問題的產(chǎn)生埋下了伏筆。

3 “隱性倫理學(xué)”暫時(shí)存在一定的合理性與必然性

理想的目標(biāo)是要減少乃至消除“隱性倫理學(xué)”的問題。但中醫(yī)傳承發(fā)展與人才培養(yǎng)成長(zhǎng)模式的特殊性，使得在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期里難以完全避免直面“隱性倫理學(xué)”的問題。當(dāng)然西醫(yī)也是如此。

中醫(yī)臨床經(jīng)常遭遇疑難雜癥或經(jīng)西醫(yī)治療無效的患者，診療過程與期待療效存在諸多不確定性。與西醫(yī)一樣，在相當(dāng)多的場(chǎng)合，對(duì)個(gè)體的臨床診療具有試驗(yàn)、試探、觀察、研究的特性，包括超劑量用藥、改變給藥途徑、老藥新用[7]等。即便在臨床個(gè)體化的診療過程中，為了明確診斷或治療方法，有時(shí)需要試探性治療；為了尋找有效治療方法，有時(shí)需要摸索性治療；為了驗(yàn)證治療方法是否有效，有時(shí)需要撤銷性治療或重現(xiàn)性治療；為了驗(yàn)證并進(jìn)一步尋找有效治療方法，有時(shí)需要交叉性試驗(yàn)治療；為了科學(xué)研究方證對(duì)應(yīng)等學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，有時(shí)需要證偽性治療；為了研究辨病論治或治病規(guī)律，有時(shí)需要專屬性治療；為了探索(西醫(yī))病(中醫(yī))證結(jié)合的治療，有時(shí)需要?jiǎng)?chuàng)新性治療。對(duì)必要的試探性治療，倫理學(xué)基本允許；對(duì)摸索性治療，倫理學(xué)“無奈”允許；對(duì)撤銷性治療、重現(xiàn)性治療、交叉性試驗(yàn)治療，倫理學(xué)有時(shí)允許，有時(shí)不允許；對(duì)證偽性治療，倫理學(xué)果真能允許嗎？對(duì)專屬性治療，倫理學(xué)會(huì)予以允許；對(duì)創(chuàng)新性治療，倫理學(xué)通常允許成功的不允許失敗的。

從某種意義上來說，中醫(yī)臨床過程中的辨證論治及個(gè)體化治療，有時(shí)接近于個(gè)體的“中藥新藥臨床試驗(yàn)”或“中醫(yī)臨床研究”。如果承認(rèn)這個(gè)事實(shí)，就非常容易理解日常中醫(yī)臨床過程中所存在的“隱性倫理學(xué)”問題了。

之所以患者求治中醫(yī)，愿意請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的名老中醫(yī)看病，在潛意識(shí)里就是為了避免或減少“隱性倫理學(xué)”問題的發(fā)生。其實(shí)名老中醫(yī)也要經(jīng)過逐漸成長(zhǎng)的過程，在成長(zhǎng)過程的早期，由于經(jīng)驗(yàn)尚欠缺，療效不夠理想，想必同樣也曾經(jīng)遭遇過不少“隱性倫理學(xué)”的問題。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，“隱性倫理學(xué)”問題變得越來越少。一名中醫(yī)醫(yī)生的成長(zhǎng)往往需要數(shù)十年乃至一輩子的經(jīng)驗(yàn)積累，在這個(gè)漫長(zhǎng)的過程中，必然伴隨無數(shù)患者對(duì)治療結(jié)果的療效反饋，才能逐漸積累臨床經(jīng)驗(yàn)。年輕中醫(yī)師的成長(zhǎng)和磨礪，一般都要經(jīng)過這個(gè)階段，以最少的時(shí)間和花費(fèi)、最優(yōu)的療效以達(dá)到“利益最優(yōu)化”的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并非總是易事一樁。

“隱性倫理學(xué)”產(chǎn)生的根源既有與所有醫(yī)學(xué)實(shí)踐相關(guān)的普遍性，也有與中醫(yī)的特殊性。在可以預(yù)見的將來很長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)，“隱性倫理學(xué)”問題還將存在下去。

4 “隱性倫理學(xué)”的防護(hù)措施

毋庸置疑，不能因?yàn)椤半[性倫理學(xué)”存在一定的合理性和必然性，便能對(duì)此熟視無睹。必須積極考慮“隱性倫理學(xué)”的防護(hù)措施與方法，以盡量減少其發(fā)生。例如，全面深入整理古代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，進(jìn)一步豐富中醫(yī)理論體系；加強(qiáng)開展中藥新藥臨床試驗(yàn)及中醫(yī)臨床研究；加強(qiáng)開展中藥藥效學(xué)藥理學(xué)藥代學(xué)研究；與時(shí)俱進(jìn)地研究“病(西醫(yī))證(中醫(yī))結(jié)合”的診治方法；研究中醫(yī)辨證論治與中醫(yī)辨病論治相結(jié)合的診療方法；研究中醫(yī)辨病論治的規(guī)律性；科學(xué)探討“方證對(duì)應(yīng)”、“以方測(cè)證”、“同病異治”、“異病同治”等學(xué)術(shù)理論；科學(xué)對(duì)待以動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究探討中醫(yī)證型相關(guān)問題的觀點(diǎn)等。簡(jiǎn)而言之，解決中醫(yī)臨床中“隱性倫理”問題的根本途徑在于繼承、發(fā)揚(yáng)和提高中醫(yī)藥學(xué)的現(xiàn)代化科學(xué)水平，積累學(xué)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，努力提高臨床療效。

充分認(rèn)識(shí)“隱性倫理學(xué)”的含義與內(nèi)涵、了解其產(chǎn)生的學(xué)術(shù)背景、承認(rèn)其存在的客觀事實(shí)，有助于醫(yī)生努力提高“自我審查隱性倫理”意識(shí)和水平、努力提高醫(yī)療水平和臨床療效，使患者受益/風(fēng)險(xiǎn)比最大化，這本身就有助于減少“隱性倫理學(xué)”問題的發(fā)生，這本身就是本文提出“隱性倫理學(xué)”的目的之所在?！半[性倫理學(xué)”觀點(diǎn)的提出，有利于進(jìn)一步豐富和發(fā)展醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的理論體系，促使人們對(duì)于類似現(xiàn)象的了解和關(guān)注，以便更好地進(jìn)行醫(yī)學(xué)決策。

醫(yī)生在臨床實(shí)踐中，對(duì)患者的信任與支持應(yīng)懷感念之情，深刻認(rèn)識(shí)到自己所肩負(fù)的職責(zé)，勤其所學(xué)，德術(shù)并進(jìn)，才能為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。

[1] 王洪奇. 中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)發(fā)展30年若干問題的反思[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué), 2012, 25(1): 18-21.

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(本文編輯：黃凡)

國(guó)家科技重大專項(xiàng)重大新藥創(chuàng)制專項(xiàng)(2012ZX09303009-001)；上海市教委重點(diǎn)學(xué)科項(xiàng)目(J50303)

201203 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院臨床藥理科(蔣健、朱蕾蕾、元唯安、裘福榮、彭朋、湯潔、胡薏慧、朱惠蓉)，中醫(yī)內(nèi)科[崔晨(博士研究生)]

蔣健(1956- )，博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)倫理審查委員會(huì)理事會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥倫理專家委員會(huì)委員。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科臨床以及療效評(píng)價(jià)研究。E-mail: jiangjiansg@126.com

R-052

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10.3969/j.issn.1674-1749.2015.05.029

2014-12-24)