李金霞 趙文華 張秋云

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《金匱要略》酸甘焦苦理論發(fā)揮

李金霞 趙文華 張秋云

張仲景在《金匱要略》開(kāi)篇提出了“夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”的酸甘焦苦論，運(yùn)用五行生克乘侮理論為肝虛證提供了一種可行的用藥配伍方法，本文列舉了后世醫(yī)家對(duì)此理論的不同注解以及現(xiàn)代臨床運(yùn)用與理論發(fā)揮，認(rèn)為無(wú)論肝陰、肝陽(yáng)虛者，都可以運(yùn)用酸甘焦苦理論治之，而其用藥配伍方法的應(yīng)用范圍又可擴(kuò)大到五臟虛證的治療，給臨證處方提供新的辨治思路，也為生僻晦澀的五行學(xué)說(shuō)注入活力。

金匱要略； 肝虛證； 酸甘焦苦； 五行

酸甘焦苦理論來(lái)自于張仲景在《金匱要略》中關(guān)于治療肝虛證的一段論述“夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”，這段文字不僅介紹了肝虛證的用藥配伍方法，更為五臟虛證提供了用藥配伍的思路與方法，有著很好的臨床指導(dǎo)意義，現(xiàn)將歷代醫(yī)家對(duì)此條文的注述及其現(xiàn)代應(yīng)用與臨床發(fā)揮論述如下。

1 歷代醫(yī)家條文注述

1.1 “補(bǔ)用酸”

《內(nèi)經(jīng)》中即有“虛則補(bǔ)之”“精不足者，補(bǔ)之以味”和“酸生肝”的記載，意指酸味藥能斂肝陰而補(bǔ)肝體，從而治療肝虛證，然而《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》[1]中又說(shuō)“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸瀉之”，這與“補(bǔ)用酸”豈不矛盾？其實(shí)不然，肝藏血主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，體陰而用陽(yáng)，肝體病是為陰血不足，治療用藥多為味酸之品，如白芍、五味子、山茱萸、酸棗仁等，取其甘酸化陰，滋補(bǔ)肝血，此即“肝之病，補(bǔ)用酸”之意；若肝氣郁結(jié)，疏泄不及，氣機(jī)不暢，則為肝用之病，治療需用辛味之品，如柴胡、香附、青皮、郁金等，宣散氣機(jī)，以助肝氣疏泄，升發(fā)條達(dá)，此即“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之”之意，這里的“補(bǔ)”應(yīng)理解為順其性乃為補(bǔ)，正如繆希雍說(shuō)“扶蘇條達(dá)，木之象也，升發(fā)開(kāi)展，魂之用也，故其性欲散，辛以散之，解其束縛，是散即是補(bǔ)也”[2]。相反的，酸味藥收斂沉降，與肝之升發(fā)之性相悖，酸逆其性，故曰為瀉。這兩句話(huà)分別從肝體和肝用論述其用藥法則，并不矛盾，正如尤在涇所說(shuō)“肝以陰臟而含生氣，以辛補(bǔ)者，所以助其用；補(bǔ)用酸者，所以益其體”[3]。而此條針對(duì)的肝虛證是在于肝體的不足，故運(yùn)用酸味藥來(lái)補(bǔ)益肝體。

1.2 “助用焦苦”

歷代醫(yī)家對(duì)此句爭(zhēng)論頗多，論點(diǎn)主要集中在以下四個(gè)方面：(1)焦苦助心火益肝陽(yáng)說(shuō)。五行中木為火之母，根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中“子能令母實(shí)”的理論，魏荔彤在《金匱要略方論本義》說(shuō)“心火足而肝陽(yáng)暢達(dá)，木得火而欣欣向榮必也”[4]，胡庚辰亦說(shuō)“焦苦入心，可以助心火……所以助用焦苦，如炒遠(yuǎn)志、炒麥芽、五味子、炒棗仁等品皆可選用”[5]?！督饏T要略》第5版教材也采用這一觀點(diǎn)，作出如下解釋?zhuān)骸爸萌胄闹箍?，一是因?yàn)樾幕馂楦文局樱幽芰钅笇?shí)，二是肝虛易受肺金之侮，助心火可制肺金”[6]。(2)焦苦清心益肝陰說(shuō)。陳修園說(shuō)：“焦藥性溫入心……過(guò)暖則為熱……故必佐以苦寒之藥，入心以清其火，養(yǎng)液以維其陽(yáng)，陰長(zhǎng)陽(yáng)潛，木得遂其條達(dá)之性矣?！盵7]劉獻(xiàn)琳亦說(shuō)：“肝陰虛者，必生內(nèi)熱，在酸、甘的基礎(chǔ)上，佐少量苦寒藥，苦甘可以化陰，能增強(qiáng)其養(yǎng)陰清熱的作用?！盵8]經(jīng)方大家任應(yīng)秋、譚日強(qiáng)皆從焦苦清心益肝陰注解之[9]。現(xiàn)代有學(xué)者在焦苦清心的基礎(chǔ)上又進(jìn)行了發(fā)揮，如周霞繼[10]認(rèn)為“助用焦苦”一方面能清心火益肝陰，同時(shí)還能助心火益肝陽(yáng)，體用同調(diào)。李婷等[11]則認(rèn)為焦苦藥一能堅(jiān)陰，減緩苦寒藥傷陽(yáng)之弊，使其瀉火而不傷陽(yáng)氣，二能燥濕，以防酸甘化陰而滋膩，從而有助于肝氣的升發(fā)和疏泄。(3)“心”為胃腑說(shuō)。王玉興[12]認(rèn)為“焦苦入心”的“心”并非指心臟，而是指胃腑，炒焦而略帶苦味的健胃導(dǎo)滯藥物，一方面可以加強(qiáng)胃腸消化吸收功能，另一方面可以給肝臟提供所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，并減輕其消化負(fù)擔(dān)。(4)焦乃衍文說(shuō)。朱元潔等[13]則認(rèn)為《內(nèi)經(jīng)·金匱真言論篇》中論五臟各有味和臭，其中心味苦，臭焦，故“焦”乃指氣味，屬于聞診范疇，聞到焦的氣味，可推知其病在心，和酸、苦、甘運(yùn)用藥味補(bǔ)本臟不同，不應(yīng)該并舉，乃衍文。

無(wú)論焦苦助心火還是清心火，毫無(wú)疑問(wèn)，焦苦藥物的使用在治療肝虛證方面都起到了舉足輕重的作用，而筆者更傾向于“焦苦助心火補(bǔ)肝陽(yáng)說(shuō)”，苦味藥多性寒，本能清瀉火熱，但經(jīng)炒焦之后，其性轉(zhuǎn)而偏溫，又苦味入心，故性溫的苦味藥能有助心火的生發(fā)，心為肝之子，子旺令母實(shí)，則肝陽(yáng)得補(bǔ)，肝用得助，氣機(jī)條達(dá)，欣欣向榮。

1.3 “益用甘味之藥調(diào)之”

關(guān)于此句，《金匱要略》原文中緊接其后進(jìn)行了解釋“……脾能傷腎，腎氣微弱，則水不行；水不行，則心火氣盛；心火氣盛，則傷肺，肺被傷，則金氣不行；金氣不行，則肝氣盛。故實(shí)脾，則肝自愈”，意思是用甘味藥來(lái)調(diào)和脾土以補(bǔ)土制水，使腎的陰寒水氣不亢而為害，則水不凌心；水不凌心則心火旺盛，而能制約肺金，使肺經(jīng)之邪氣不能乘侮肝木，則肝之本氣盛，此運(yùn)用五行生克制化理論，以臟治臟，使臟腑之間相互協(xié)調(diào)平衡，從而達(dá)到病愈的效果。此外甘味藥亦能扶助正氣、緩急止痛、調(diào)和諸藥，對(duì)肝虛證的治療起到輔助作用。

2 肝虛證現(xiàn)代臨床運(yùn)用

張仲景及后世醫(yī)家利用酸甘焦苦理論創(chuàng)制了酸棗仁湯、烏梅丸、一貫煎等方劑，在治療肝虛證方面療效顯著?，F(xiàn)代醫(yī)家學(xué)者也充分利用此理論治療肝臟相關(guān)疾病，取得了良好的療效。盧良威[14]根據(jù)酸甘焦苦理論，自擬“酸補(bǔ)降酶法”治療30例慢性乙型肝炎患者，結(jié)果治療組較對(duì)比組頭暈、乏力、納差、脅痛癥狀明顯改善谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶明顯下降，血清白蛋白球蛋白比值明顯升高，并恢復(fù)正常。王艷威[15]對(duì)酒精性肝纖維化的病因病機(jī)及酸苦甘味藥治療酒精性肝纖維化的可行性進(jìn)行了分析，認(rèn)為酸苦甘相配應(yīng)用，功可補(bǔ)肝、斂肺、益心脾，是針對(duì)酒精性肝纖維化肝虛證的最佳治法。葉樹(shù)星[16]認(rèn)為硝石礬石散以大麥粥汁和服是臨床治療慢性活動(dòng)性肝炎及慢性肝炎引起肝硬化黃疸的有效方劑。三味藥從性味上組成酸甘焦苦之方，硝石味苦寒，主五臟積熱，胃脹閉；礬石味酸性涼入肝脾，功能燥濕化痰，消積除滿(mǎn)；大麥甘咸而涼，功能和胃寬暢利水。臨床上大多數(shù)病毒性肝炎病人，在慢性期表現(xiàn)出乏力、食欲不振等脾胃虛弱癥狀，在甘酸焦苦合用這一原則指導(dǎo)下，吳翠珍等[17]選用茯苓、大棗、甘草、黨參、山楂、枸杞子等酸甘藥健脾益氣養(yǎng)肝，針對(duì)病毒感染加入清熱解毒藥物如炒梔子、炒黃連、敗醬草等，取得了較好的治療效果，在此基礎(chǔ)上，吳翠珍等還進(jìn)行了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，選擇枸杞、大棗、人參、茯苓、炒梔子等藥，做成益肝靈沖劑，結(jié)果提示該方對(duì)CCl4誘導(dǎo)的肝損傷小鼠有明顯的保護(hù)作用[18]。沈經(jīng)宇[19]在此基礎(chǔ)之上，遵酸甘化陰、酸苦瀉熱的原則，雙調(diào)肝體肝用，治療以肝陰虛為主的肝胃不和證屢效。林鶴和[20]據(jù)此條文進(jìn)行發(fā)揮，在辨證論治的基礎(chǔ)上，運(yùn)用酸味方劑酸棗仁湯、一貫煎補(bǔ)肝，苦味方劑白頭翁湯和甘味方劑小建中湯治療乙型肝炎，取得了良好療效。張成新等[21]則推而廣之，選用白芍、五味子、酸棗仁、山茱萸等，配以焦白術(shù)、焦山梔、炙甘草、淮小麥、大棗，治療有頭目眩暈、視力減退、失眠多夢(mèng)、舌光紅、脈弦細(xì)屬肝虛病的各類(lèi)內(nèi)科疾病，取得了很好的療效。

由此觀之，無(wú)論肝陰、肝陽(yáng)虛者，都可以用運(yùn)用酸甘焦苦理論治之，處方主用烏梅、山茱萸、五味子、白芍等酸味藥養(yǎng)肝血補(bǔ)肝體，配伍焦苦之焦梔子、炒黃連、炒遠(yuǎn)志、炒麥芽，泄陰火的同時(shí)益心火、建肝陽(yáng)，加用白術(shù)、茯苓、甘草、淮山等甘緩和中之品補(bǔ)脾培土，以充后天，脾氣得健，肝陽(yáng)得升。如此體用同調(diào)，共建補(bǔ)肝之功。

3 五臟虛證治療發(fā)揮

張仲景運(yùn)用五行生克制化理論闡明了肝虛證的用藥配伍方法，推而廣之，五臟虛證的治療也可以運(yùn)用這一理論，后世對(duì)其也多有發(fā)揮，其中以吳謙的“隔二隔三”觀點(diǎn)較為實(shí)用。吳謙云：“上工不但知肝實(shí)必傳脾虛之病，而且知肝虛不傳脾，虛反受肺邪之病……此亢則害，承乃制，制則生化?；徊≈?。隔二隔三之治，故曰此治肝補(bǔ)脾之要妙也?！盵22]臨床常用的隔一法主要是針對(duì)與本臟有相生(母子)關(guān)系的臟腑進(jìn)行治療，治療上遵“虛則補(bǔ)其母”、“實(shí)則瀉其子”，從而達(dá)到治療本臟的目的；而隔二療法是針對(duì)“我克”(己所勝)之臟腑進(jìn)行治療，主要是運(yùn)用“實(shí)者瀉之，虛者補(bǔ)之”的原則；隔三療法則是針對(duì)“克我”(己所不勝)之臟腑進(jìn)行治療，治療當(dāng)瀉其有余，同時(shí)對(duì)本臟補(bǔ)其不足[23]。具體到五臟虛證，即肝虛證補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味藥調(diào)之；心虛證補(bǔ)用苦，助用甘，益用辛味藥調(diào)之；脾虛證補(bǔ)用甘，助用辛，益用咸味藥調(diào)之；肺虛證補(bǔ)用辛，助用咸，益用酸味藥調(diào)之；腎虛證補(bǔ)用咸，助用酸，益用苦味藥調(diào)之。除治療肝虛證的酸棗仁湯之外，治療心虛證的天王補(bǔ)心丹，脾虛證的補(bǔ)中益氣湯，肺虛證的百合固金湯，以及腎虛證的六味地黃湯，都暗含此意。這一治法利用臟腑間的相互關(guān)系，調(diào)理臟腑間的平衡，以達(dá)到治愈疾病的目的，充分體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀，為臨床診治提供了很好的思路。

4 討論

張仲景運(yùn)用五行生克乘侮原理，闡明了肝虛證的傳變及其整體治療方法，提供了以藥之味來(lái)組方的新方法，對(duì)于后世治療肝虛證起到了一定的臨床指導(dǎo)意義，而吳謙關(guān)于“隔二隔三”法的發(fā)揮，又將酸甘焦苦論的應(yīng)用范圍擴(kuò)大到了五臟的虛證，給臨床治療提供了新的辨治處方思路，也為生僻晦澀的五行學(xué)說(shuō)注入了新活力。當(dāng)然，臨床上臟腑的病變不能完全以五行生克乘侮來(lái)說(shuō)明，治療臟腑虛損也不應(yīng)完全拘泥于五行學(xué)說(shuō)，還當(dāng)在熟練運(yùn)用藏象、陰陽(yáng)和氣血津液學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)上，適時(shí)靈活運(yùn)用五行學(xué)說(shuō)，以期達(dá)到更好的療效。

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(本文編輯：董歷華)

Study on the prescription of sour sweet and scorched bitter in the Synopsis of Golden Chamber

LIJin-xia，ZHAOWen-hua，ZHANGQiu-yun.

CapitalMedicalUniversitySchoolofTraditionalChineseMedicine，Beijing100069，China

ZHAOWen-hua，E-mail:594623841@qq.com

Zhang Zhongjing stated in his book of “Synopsis of Golden Chamber” that when treating the Liver deficiency syndrome, it is better to use sour taste herbs to nourish liver, coke bitterness herbs to help it, and sweetness herbs benefit it.” By which means, he introduced a feasible method to treat the Liver deficiency syndrome based on the Five Elements Theory. Different explanations and clinical utilizations of this method by later practitioners were discussed in this paper. We consider it can be used on both deficiency of liver yin and yang syndrome and the range of application can be either expanded to treat the deficiency of the five internal organs，which offered a new direction of prescription method and invigorating the Five Elements theory.

Synopsis of Golden Chamber； Liver Deficiency Syndrome； The Prescription of Sour Sweet and Scorched Bitter； The five elements

100069 首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院[李金霞(碩士研究生)、趙文華、張秋云]；全州縣中醫(yī)院內(nèi)科(趙文華)

李金霞(1991- )，女，2013級(jí)在讀碩士研究生。研究方向：仲景學(xué)術(shù)思想在慢性肝病診治中的應(yīng)用。E-mail：lijinxia021311@gmail.com

趙文華(1967- )，本科，主治醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科臨床。E-mail：594623841@qq.com

R222.3

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2015.05.013

2014-11-29)