唐光華 周仙仕

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論“虛不受補”及狀態(tài)辨治策略

唐光華 周仙仕

本文對臨床常見“虛不受補”困境進行了思考和探索，提出“虛不受補”的主要原因是補不得法與措施不當(dāng)。其深層原因是未能認(rèn)識到“虛不受補”是一種復(fù)雜狀態(tài)，采用線性思維下的“直補”策略常常不能有效解決。臨證可從狀態(tài)辨治思路，識狀態(tài)，析病機，并處理好虛實及內(nèi)外邪氣等關(guān)系，采用調(diào)補、通補之法，兼顧重視調(diào)脾胃、暢氣機等策略，綜合施治，實現(xiàn)虛者可補，虛體可調(diào)。

虛不受補； 狀態(tài)辨治； 通補調(diào)補； 定性定量

補益之道是中醫(yī)調(diào)治疾病的重要手段，是臨床常用之重要治法。正所謂“虛者補之，損者益之”；“形不足者溫之以氣, 精不足者補之以味”(《素問·陰陽應(yīng)象大論》)。歷代醫(yī)家積累了豐富的經(jīng)驗，創(chuàng)立了各種治法，并形成了各種流派：《諸病源候論》提出的五勞七傷說；李東垣重脾胃，善甘溫；朱丹溪重肝腎，善滋陰；張景岳重補腎，善“陰中求陽，陽中求陰”；李中梓重陽氣，善脾腎雙補。自仲景以來，中醫(yī)積累了大量補虛名方、經(jīng)驗方藥，為中醫(yī)補益之道提供了有力的保證。

然而，“虛不受補”仍是今天中醫(yī)臨床實踐面臨的難治問題之一。本文擬在繼承全國名老中醫(yī)姜良鐸狀態(tài)辨治學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實踐，探索現(xiàn)實中醫(yī)“虛不受補”的解決之道，供同道參考。

1 第一個問題：何為“虛不受補”？

“虛不受補”，古已有之。陳士鐸在《本草新編》言道：“或疑需用補劑，是虛病宜于補也。然往往有愈補愈虛者，豈補劑之未可全恃乎。吁！虛不用補何以取弱哉。愈補愈虛者，乃虛不受補，非虛不可補也。故補之法亦宜變。補中而增消導(dǎo)之品，補內(nèi)而用制伏之法，不必全補而補之，更佳也?！?/p>

在當(dāng)今社會環(huán)境下，“虛不受補”的情況更為普遍，困擾醫(yī)患雙方。筆者認(rèn)為，現(xiàn)實“虛不受補”可以分為兩類情況：

一是中醫(yī)治未病針對的大量臟腑功能相對低下的亞健康人群，代表病癥如慢性疲勞綜合征、胃腸功能紊亂等。由于現(xiàn)代生活環(huán)境存在生態(tài)及心態(tài)危機，起居失常，心理失衡，“管不好嘴、邁不開腿”，健康基石受到極大破壞。亞健康人群比比皆是，而且有年輕化的趨勢。臨床表現(xiàn)為各種臟腑功能低下狀態(tài)，如疲乏無力、精力不濟、情緒低落、頭目不清、食欲不振、便秘泄瀉、失眠多夢、陽痿早泄、月經(jīng)不調(diào)等虛損不足證候。這類人群看似虛，卻不好補。

二是存在各種慢性內(nèi)傷宿疾等表現(xiàn)為虛損不足人群，代表疾病如支氣管擴張、慢性鼻咽炎等。支氣管擴張是一種典型的“虛不受補”的疾病狀態(tài)。溫補易生痰熱，甚則動血出血；滋補易生痰濕，及至礙脾傷胃；不補則氣短乏力易感冒，甚則排痰無力。不少慢性鼻咽炎患者，易感冒，易“上火”；又怕冷，又怕熱。清之則虛，補之則熱，反復(fù)纏綿，成為臨床“頑癥”。

2 第二個問題：“虛不受補”之機？

按照現(xiàn)代系統(tǒng)論觀點：人體是開放的復(fù)雜巨系統(tǒng)[1]。面對如此復(fù)雜的巨系統(tǒng)，聰明的祖輩先賢借鑒樸素的陰陽五行哲學(xué)思想，通過象思維方式，化繁為簡，構(gòu)建了中醫(yī)學(xué)，方便而實用地認(rèn)知和管控人體健康及疾病狀態(tài)。虛實是中醫(yī)學(xué)概括和判斷正氣強弱和邪氣盛衰的兩個綱領(lǐng)，而虛實辨治則是中醫(yī)認(rèn)識和處理病證的基本法則之一，辨分虛實、治分虛實，看似簡單，符合“大道至簡”之道，但臨床實踐必須遵“智方行圓”之理，以適應(yīng)復(fù)雜之疾病狀態(tài)。正如太極分陰陽，實則一圓周，中醫(yī)臨證無不如此，完成從復(fù)雜到簡單，再從簡單至復(fù)雜之循環(huán)。

明上述之理，則曉“虛不受補”之因?！疤摬皇苎a”的表面原因看似補不得法與措施不當(dāng)，然而其深層原因則是由于簡單采用“虛則補之”之道，以線性思維的“直補”、“填補”之法，卻受挫于“虛不受補”之復(fù)雜狀態(tài)。

筆者認(rèn)為，臨床上出現(xiàn)虛不受補的原因主要可以歸類為兩個層面(“辨”和“治”)及兩類問題(“定性”與“定量”)。

對于“辨”的層面：虛損表現(xiàn)屬于癥候群，本質(zhì)上“虛”仍屬標(biāo)象，而形成“虛”的病機才是疾病的本質(zhì)。臨床“虛不受補”屬于復(fù)雜狀態(tài)，其病機特點多具有復(fù)雜性、多樣性、動態(tài)性等特點，臨床必須透過現(xiàn)象看本質(zhì)，分析其主要病機、次要病機及潛在病機[2]，辨“機”施治，才能實現(xiàn)治病求本。另外，從動態(tài)的角度，隨著時間變化以及治療干預(yù)的影響，病機角色還會出現(xiàn)變化，如次要病機可能轉(zhuǎn)變?yōu)橹饕C，或是潛在病機浮出水面等，因此治療當(dāng)隨“機”而變。如果病機抓不對、抓不準(zhǔn)、或抓不全，補益之功必然受阻。

對于“治”的層面：在準(zhǔn)確辨“機”的基礎(chǔ)上，干預(yù)策略非常重要。辨治思路正常，辨治方向正確，處理策略不當(dāng)，也是臨證補益受挫的重要原因。具體如補益切入點的選擇(如多種虛損存在：補益是補陽為先，還是補氣入手；是從后天脾胃入手，還是從先天腎氣入手等)、補益強度的選擇(此屬定量內(nèi)容，是循序漸進，由小量入手；還是大劑補益，一步到位)、藥物的選擇(同類補益藥物種類多，藥物性味效差異大，恰當(dāng)?shù)倪x擇也是獲取補益成功的重要保證)、氣機及脾胃運化功能的兼顧(對氣機及脾胃運化處理不當(dāng)，常常出現(xiàn)“補益助熱”甚至“拒補”等弊端，導(dǎo)致“虛不受補”)及循三因制宜(虛損調(diào)治同樣要遵循因人、因時、因地制宜原則，有時可取得事半功倍之效)等。

3 第三個問題：“虛不受補”的”解決之道？

正如《臨證指南醫(yī)案》所云“醫(yī)道在乎識證、立法、用方，此為三大關(guān)鍵，一有草率，不堪司命。然三者之中，識證尤為緊要”，“虛不受補”的解決之道包含虛損的辨識和治療兩方面，但中醫(yī)辨治一體，不能截然分開。下面分辨識和治療兩個層面論述。

3.1 辨識層面

3.1.1 虛實辨識錯誤(定性問題) 主要的原因是未透過現(xiàn)象看本質(zhì)，一些病證的外“象”看似“虛”，內(nèi)“機”實為“實”。如危重癥的“大實有羸狀”，而亞健康狀態(tài)的“疲勞”外象，既可以是虛態(tài)之正常外候，也可能是濕阻實態(tài)之征象。如果虛實不分，誤補的結(jié)果是犯“實實之忌”。

3.1.2 虛損病機辨識問題(包括定性和定量問題) 一是虛損定位有誤(屬一般定性問題)：虛損定位有陰陽氣血津液之分，有臟腑經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)之別；如果氣血陰陽辨識不準(zhǔn)，臟腑經(jīng)絡(luò)定位不清，則出現(xiàn)補益對象失誤，當(dāng)補氣而補血，當(dāng)補陰而補陽，不區(qū)分臟腑經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)病位深淺，不兼顧臟腑病理生理特點，導(dǎo)致補益不當(dāng)，或補不盡意。

二是未全面把握虛損病機(屬深層次定性問題)：病機是中醫(yī)辨治的核心，臨證重證候之表象，不重證候之病機是導(dǎo)致虛不受補的根本原因?；颊弑憩F(xiàn)為陰虛虛損之候，如只看表象，養(yǎng)陰為正治之法，應(yīng)當(dāng)有效，但一些患者則不能湊效，分析其病機，有屬伏邪，耗傷陰液：如癆蟲傷肺腎之陰，肝炎病毒傷肝腎之陰；或?qū)侔┝鲂熬蹅?；或?qū)俑稍锞C合征之內(nèi)生邪火(伏邪)耗傷陰液等。如果只顧養(yǎng)陰，而不針對傷陰病機而治，則事倍功半，甚至補益無功。大家思考李東垣“甘溫除大熱”的思想，分析實踐其補脾胃瀉陰火升陽湯、李氏清暑益氣湯代表方藥的組方及其適應(yīng)癥，應(yīng)用于病機適宜的“虛不受補”病癥而治，應(yīng)當(dāng)有所收獲。

三是未把握好虛損程度及正邪對比關(guān)系(屬定量問題)：不同患者病位有深淺之別，虛損有程度不同。對于“虛不受補”的復(fù)雜狀態(tài)，更要判別虛損與邪實的相對量比關(guān)系。這些信息是確定補益強度及選方用藥的重要依據(jù)，為狀態(tài)量化辨識的關(guān)鍵和難點之一。辨識不清，調(diào)治不當(dāng)，往往導(dǎo)致補虛助邪之后果。正所謂“中醫(yī)不傳之秘在量上”，非不傳也，實無客觀標(biāo)準(zhǔn)，不知道如何傳承，但量化[3]對于提高臨床療效十分重要。對于“虛不受補”復(fù)雜狀態(tài)，補益之量度對應(yīng)虛損之量度，不及則效不顯，過則易助邪生熱而致“虛不受補”。同時，要處理好虛損與邪實之間的關(guān)系，這種關(guān)系包括定性和定量問題，并可隨時間及治療而變，所以定性與定量亦是動態(tài)的。

3.2 治療層面

以辨機施治為核心，避免線性思維下的直補與填補，采用狀態(tài)思維下的定性與定量相結(jié)合的通補調(diào)補之法是實現(xiàn)虛者可補，虛體可調(diào)的正確路徑。臨證必須重點處理好虛實關(guān)系，兼顧好脾胃運化與氣機通暢，選擇好適宜的方藥配伍與劑量，遵循三因制宜之道，循序漸進，順勢而為。具體分述如下。

3.2.1 抓主要病機、兼顧次要病機和潛在病機，并處理好虛實關(guān)系是解決“虛不受補”的基石 “虛不受補”是一種復(fù)雜狀態(tài)，而虛實夾雜是其基本形式。按照狀態(tài)辨治思路，這種復(fù)雜狀態(tài)往往包含主要、次要及潛在三種病機，呈現(xiàn)虛與實對立關(guān)系。隨時間及干預(yù)的影響，病機主次可以轉(zhuǎn)化和改變，虛實消長轉(zhuǎn)化，形成一種動態(tài)的復(fù)雜狀態(tài)及趨勢。

以支氣管擴張(肺絡(luò)張)為例。作為一種典型的“虛不受補”狀態(tài)，肺絡(luò)張集虛與實、局部(肺)與整體(全身)、痰火瘀與氣陰虛、外感與內(nèi)傷等多種對立因素于一體；全身虛而局部實、氣虛有火、陰虛有痰、血瘀與動血、虛邪留滯與新感并存等。臨床辨治不易，補虛易斂邪，祛邪易傷正。肺絡(luò)張或因先天稟賦異常(纖毛排痰異常、免疫缺限等)，或是后天感邪失治(肺熱病、肺癆等失治誤治)，反復(fù)正虛感邪，最終損傷肺管肺絡(luò)而成固疾不能根除。針對具體個人的某一階段，肺絡(luò)張的主要病機可見痰熱壅肺，次要病機為氣陰兩傷，潛在病機是熱傷肺絡(luò)而動血?；颊呓?jīng)過治療，其主要病機又可轉(zhuǎn)為氣陰不足，次要病機為痰濁阻肺，而潛在病機是伏邪留滯，伺機而動。這其中虛與實貫穿始終，正虛既可生內(nèi)邪，又易感外邪，內(nèi)外之邪又可損傷正氣，正邪交爭，消長進退，形成復(fù)雜的病理狀態(tài)。因此，必須分析病機，處理好虛實關(guān)系，才能為解決肺絡(luò)張這種復(fù)雜的“虛不受補”狀態(tài)奠定基礎(chǔ)。

針對虛實關(guān)系的處理，大家可以思考清代張璐在其著《千金方衍義》中總結(jié)藥王孫思邈補瀉用藥經(jīng)驗所說：“歷觀《千金》諸方，每以大黃同姜桂任補益之用，人參協(xié)硝黃佐克敵之功?！?/p>

3.2.2 采取定性與半定量相結(jié)合方法是解決“虛不受補”的重要保障 第一層面，定性。定性識別首辨虛實，確定虛為主，還是實為主。再進一步定性確定虛和實的陰陽寒熱表里屬性，營衛(wèi)氣血臟腑經(jīng)絡(luò)定位。采用審癥求因(病因病機)和審癥求果(病勢及結(jié)局)相結(jié)合的動態(tài)時空觀，分析影響病機病勢的因素及預(yù)測發(fā)展趨勢。

第二層面，定量。定量是精確辨治的目標(biāo)。由于中醫(yī)的特殊性和人體的復(fù)雜性，目前宜采用半定量策略。第一步半定量辨識：首先是虛實總體辨識的半定量分析(重點是確定虛實的對比關(guān)系)，再半定量分析虛實屬性及定位。第二步是半定量治療：半定量治療的前提是對用于治療的干預(yù)措施進行半定量化，再根據(jù)半定量辨識結(jié)果，采用相應(yīng)的半定量治療。

以肺絡(luò)張為例，如其病機定性辨識已明，則進行半定量分析。首先定其總體虛實權(quán)重，虛占幾分，實占幾分；再分析虛和實的關(guān)系，是因虛致實，還是因?qū)嵵绿?，此即虛實的大致轉(zhuǎn)化趨勢。進一步虛實屬性及定位的半定量確定。虛方面，如確定氣虛是主要病機，進一步分析氣虛在“虛”方面的權(quán)重，氣虛的定位及相互中的權(quán)重(肺、脾、腎等)。實方面，如痰是主要病機，分析痰在“實”方面的權(quán)重，進一步定痰的屬性(痰熱、痰濁，還是痰濕)、痰的來源(肺、脾，還是腎)等。干預(yù)手段的半定量化，虛以補氣藥為例說明，補氣類藥，包括參類(紅參、生曬參、西洋參、黨參、太子參等)、黃芪(北芪)、白術(shù)、五子毛桃(南芪)、仙鶴草等，以及氣陰雙補的黃精、玉竹、山藥等。每位醫(yī)師要確定自己對補氣藥的大致半定量標(biāo)準(zhǔn)，包括不同種類之間補益效力的半定量化，同時對每一味補氣藥劑量的半定量化。實以治痰方藥為例說明，可按針對不同屬性、祛痰效力等進行半定量化痰用方藥，以藥為例如膽南星、天竺黃、竹茹、海蛤殼、法半夏、紫菀、橘紅、干姜、金沸草、遠志、白芥子等。以方為例，如礞石滾痰丸、千金葦莖湯、二陳湯、三子養(yǎng)親湯等。

由于藥物的多種功效及偏性，在半量化的運用基礎(chǔ)上，必須采用恰當(dāng)?shù)呐湮榉绞讲拍鼙M補益之全功。這也是對藥物效力的半定量解讀。配伍的方式，包括對藥(兩藥配伍)、角藥(三種類配伍)[4]、陣藥(四種以上藥物配伍，往往是小復(fù)方的方式)等方式。如為制約黃芪的升提溫?zé)嶂?，可采取黃芪伍知母，如張錫純升陷湯法。黃芪伍金銀花，黃芪伍代赭石等。由于篇幅所限，這里不一一舉例。

3.2.3 通暢氣機和促進脾胃運化是解決“虛不受補”的重要策略 氣機就是氣的運動，可以歸納為升、降、出、入四種基本運動形式。人充形長，吐故納新，氣機是根本。人體生命活動有賴于氣升降出入的正常。脾升胃降，為全身氣機升降的樞紐，而肝主疏泄，主調(diào)暢氣機，故人體的氣機與肝、脾、胃三者最為密切。若人體氣機不暢，脾胃運化失司，則水濕、痰飲、瘀血、郁火等病理產(chǎn)物相繼產(chǎn)生，同時阻閉水谷精微輸布和補益方藥作用的通路，從而產(chǎn)生虛不受補的癥狀，正如吳鞠通所言：“俗云：虛不受補。便束手無策，以為可告無愧。蓋曰：非我之不會補，彼不受也。不知虛不受補之證有三：一者濕熱盤居中焦，二者肝木橫穿土位，三者前醫(yī)誤用呆膩閉塞胃氣、苦寒傷殘胃陽等弊……”。

以疲勞綜合征為例，該病癥雖是“現(xiàn)代文明病”，但機制卻類似于中醫(yī)五勞七傷，由于長期勞心勞體，形成臟腑功能低下且不易恢復(fù)的一種亞健康及疾病前驅(qū)狀態(tài)。勞心傷神，勞體傷氣，“陽氣者煩勞則張”，日久則耗損精血，滯氣礙脾，易形成精、氣、神虛，伴有氣機阻滯，脾胃運化失司的復(fù)雜狀態(tài)，處理不當(dāng)，則補之不受。此類狀態(tài)最忌直補、填補，一則必須處理煩勞的源頭，以正本清源，二則兼顧調(diào)理脾胃和調(diào)暢氣機，以暢補益之通道。解決疲勞綜合征的調(diào)治，正本清源的關(guān)鍵點是睡眠與飲食，而郁與濕則是“攔路虎”。氣郁化火，濕阻化熱是形成虛不受補的重要機制。郁與氣機最相關(guān)，濕與脾胃最相關(guān)，所以通暢氣機與促進脾胃運化是重要手段。明白以上道理，再思考以下幾張方的配伍與劑量，應(yīng)當(dāng)有所收獲：越鞠丸(醋香附、川芎、炒梔子、蒼術(shù)、六神曲)，枳術(shù)丸(白術(shù)、枳實、荷葉)，交泰丸(黃連、肉桂)，補脾胃瀉陰火升陽湯(柴胡、升麻、羌活、人參、蒼術(shù)、黃芪、甘草、黃芩、黃連、石膏)，李東垣清暑益氣湯(黃芪1錢，蒼術(shù)1錢，升麻1錢，人參5分，澤瀉5分，橘皮5分，白術(shù)5分，麥門冬3分，當(dāng)歸身3分，炙甘草3分，青皮2分半，黃柏2分或3分，葛根2分，五味子9枚)。

3.2.4 綜合三因制宜、“雜合以治”是實現(xiàn)虛者可補的有益補充 人是一個開放的系統(tǒng)，既有鮮明的個體差異性，又必然受環(huán)境的影響。調(diào)治疾病必須充分考慮“人”、“地”及“時”的影響。三因制宜是中醫(yī)的基本治療法則之一，對于“虛不受補”人群更要從細(xì)節(jié)入手，充分考慮個體稟賦、體質(zhì)、地域、發(fā)病季節(jié)時間等因素。對于個體而言，所謂“氣體有強弱，質(zhì)性有陰陽，生長有南北，性情有剛?cè)?，筋骨有堅脆，肢體有勞逸，年力有老少，奉養(yǎng)有膏粱藜藿之殊，心境有憂勞和樂之別”[5]。因此針對不同環(huán)境、不同個體，必須制定不同的補益策略。

同時可利用一年四季(春升、夏浮、秋收、冬藏)及一日四時(平旦、日中、日西、子夜)陰陽消長的自然規(guī)律，對特定人群及個體采用“循時”補益策略：如按季節(jié)，采用夏病冬治(膏方進補)、冬病夏治(三伏天炙)；如按時辰，晨用陰藥，晚用陽藥。古人就有對陰陽兩虛狀態(tài)，可采用晨用六味地黃丸，晚用附子理中丸的思路避免陰陽屬性不同導(dǎo)致補益沖突的問題。

對于虛損人群，當(dāng)充分采用“雜合以治”(《素問·異法方宜論》)的策略，視患者虛損病機、適宜手段，采用心理調(diào)養(yǎng)、飲食調(diào)補、針灸按摩、砭石拔罐、氣功導(dǎo)引等手段，緩圖漸進。這里要強調(diào)食補和神補的重要性。食補是補益的重要手段之一，如《周禮·天官·疾醫(yī)》：“以五味、五谷、五藥養(yǎng)其病?！蔽骞日撸嫜a之道也。五谷充養(yǎng)五臟精氣，雖補益力緩，但中正平和，日久見功。神補更是不能例外，正如《素問·上古天真論》“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來”。所謂神補，乃以調(diào)“七情”以養(yǎng)神，這是針對現(xiàn)代人“心態(tài)”危機的重要處方，用之恰當(dāng)，勝過附子、人參。

4 小結(jié)

綜上所述，“虛不受補”非不能補，而是補不得法。采用狀態(tài)辨治思路，識狀態(tài)，析病機，處理好虛實及內(nèi)外邪氣等關(guān)系，采用調(diào)補、通補之法，兼顧重視調(diào)脾胃、暢氣機等策略，綜合三因制宜，“雜合以治”，最終實現(xiàn)虛者可補，虛體可調(diào)。

[1] 錢學(xué)森，于景元，戴汝為．一個科學(xué)新領(lǐng)域—開放的復(fù)雜巨系統(tǒng)(包括社會系統(tǒng))及其方法論[J]．自然雜志，1990，13(1)：1-5.

[2] 姜良鐸.從息論態(tài)，綜合施治[J].中醫(yī)雜志.2007,48(5):394-396.

[3] 唐光華，姜良鐸. 從“定性到定量”談提高中醫(yī)辨治水平思路[J]. 環(huán)球中醫(yī)藥，2011，4(9)：358-359.

[4] 姜良鐸.從息論態(tài)，綜合施治(續(xù)前)[J].中醫(yī)雜志.2007,48(6):490-492.

[5] 王琦,倪誠. 辨體用方論(一)[J]. 天津中醫(yī)藥,2009, 26(1):1-4.

(本文編輯：韓虹娟)

Discussion of “too asthenia to nourish” and the strategy from syndrome differentiation and treatment according to the view of state

TANGGuang-hua,ZHOUXian-shi.

GuangDongProvinceHospitalofTraditionalChineseMedicine,Guangzhou510120,China

TANGGuang-hua,E-mail:tgh1973@163.com

After thinking over the clinical dilemma of the “too asthenia to nourish”, the author put forword that the reason of “too asthenia to nourish” was inappropriate nourishing treatment. Mostly, we didn’t realize that the further reason of “too asthenia to nourish” was complicated, which was inefficient by nourishing directly. The treatment used the strategy from syndrome differentiation to recognize patient station, analyze the pathogeny of disease and handle with the relationship of actual situation of disease and the pathogenic factors. We can use the treatment of nourishing by clearing or adjusting. What’s more, we can adopt the strategy by adjusting the function of the spleen and the stomach as well as dispelling dampness and stasis. With the comprehensive measures, we may both nourish and adjust the weak patients.

Too asthenia to nourish; The strategy from syndrome differentiation and treatment; Nourish by clearing and adjusting; Qualitative and quantitative analysis

廣東省中醫(yī)院拔尖人才項目(E277-001)

510120廣州，廣東省中醫(yī)院急診科

唐光華(1972- )，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：呼吸危重癥中西結(jié)合臨床及中醫(yī)健康調(diào)養(yǎng)。E-mail:tgh1973@163.com

R255.5

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2015.05.012

2015-01-19)