何為　吳麗麗　胡鳳霞

PICC（peripherauy inserted centralcatheter）經(jīng)外周靜脈植入中心靜脈導(dǎo)管），是由外周靜脈穿刺插管，其導(dǎo)管的尖端定位于上腔靜脈。因具有安全輸注刺激性藥物，保護(hù)血管，減輕患者痛苦，降低護(hù)理工作等優(yōu)點(diǎn)已廣泛應(yīng)用于腫瘤患者靜脈化療[1]。但PICC置管后，由于留置時(shí)間長(zhǎng)，可能會(huì)有局部感染、導(dǎo)管漂移、導(dǎo)管破裂或斷裂等并發(fā)癥[2]，尤其是化療間歇期帶管出院的患者，經(jīng)常遇到家中護(hù)理不慎導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞、置管脫落及血栓形成等問(wèn)題。因此，及時(shí)、正確的對(duì)患者及家屬進(jìn)行日常導(dǎo)管維護(hù)相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)就顯得尤為重要。

1 做好心理護(hù)理，解除患者及家屬的疑慮

由于大部分患者較為依賴(lài)醫(yī)院，擔(dān)心出院后無(wú)法自行護(hù)理導(dǎo)管。出院前主管護(hù)士要詳細(xì)告知患者及家屬導(dǎo)管留在體外的長(zhǎng)度，每天測(cè)量肘正中上10cm處臂圍，觀察穿刺處皮膚有無(wú)紅腫、滲液，觸摸穿刺點(diǎn)有無(wú)疼痛、硬結(jié)及皮溫的變化等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)到就近的正規(guī)醫(yī)院維護(hù)或是直接與置管醫(yī)院聯(lián)系，尋求幫助。

2 導(dǎo)管的選用

選用無(wú)菌透明貼膜固定導(dǎo)管，將導(dǎo)管入口與外界環(huán)境隔離，由于材質(zhì)透明，便于觀察導(dǎo)管穿刺點(diǎn)的狀況，又因固定牢靠，可防止導(dǎo)管移動(dòng)而達(dá)到防止污染的目的。選用透氣性好的敷貼，可以形成阻擋外來(lái)細(xì)菌感染的屏障，若選擇不當(dāng)，透氣性差，濕氣蒸發(fā)不出來(lái)，可致局部潮濕，促使細(xì)菌生長(zhǎng)。在應(yīng)用過(guò)程中，若患者出汗多，敷貼潮濕應(yīng)隨時(shí)更換。

3 防止污染

正壓接頭使用后，要注意防止污染，一般更換1次/w。由于正壓接頭的正壓作用機(jī)制，無(wú)需使用抗凝劑封管，既減少了感染率，又降低了堵管率。感染多由于無(wú)菌操作不嚴(yán)或換藥不及時(shí)等原因引起的，它的致死率為3%[2]，多數(shù)是由于插管處皮膚上的細(xì)菌經(jīng)皮下隧道移居到導(dǎo)管腔外而引起的。因此，無(wú)論置管操作過(guò)程還是置管后的導(dǎo)管護(hù)理，都必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)。其次，應(yīng)定期換藥。此外，導(dǎo)管口細(xì)菌培養(yǎng)及更換肝素帽1次/w。還應(yīng)觀察體溫變化及局部有無(wú)紅、腫、滲液。如局部感染，可給予慶大霉素8萬(wàn)單位加生理鹽水20ml濕敷。若患者出現(xiàn)突然高熱，臨床又查不出其他原因，應(yīng)考慮導(dǎo)管感染，這時(shí)應(yīng)果斷拔管，用無(wú)菌剪刀剪下前端0.5～1.0cm做細(xì)菌培養(yǎng)，為抗生素的選擇提供依據(jù)。

4 預(yù)防堵管

導(dǎo)管堵塞是PICC置管并發(fā)癥中發(fā)生率最高的，主要由于沖管、封管方法不正確，使纖維蛋白和藥物的沉淀，或血液、脂類(lèi)的瘀積造成管腔的狹窄或阻塞。預(yù)防導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵是正壓封管、定時(shí)沖管（2～3d/1次）和更換肝素帽（15d/次）。每日治療結(jié)束用生理鹽水20ml沖管，將殘余藥液全部沖入血管內(nèi)，再用10ml以上針筒將肝素鹽水3～5ml進(jìn)行封管，濃度為1ml鹽水100U肝素。當(dāng)肝素鹽水注入3ml時(shí)，要邊退針邊推封管液，直至針頭退出。另外，很關(guān)鍵的一點(diǎn)，脈沖式?jīng)_管完畢，分離注射器時(shí)，一定要觀察正壓接頭的活塞部分是否完全彈出處于正壓狀態(tài)，否則回血會(huì)使導(dǎo)管完全堵塞。

5 導(dǎo)管的固定

PICC導(dǎo)管一般換藥1次/w。更換貼膜時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，應(yīng)從下向上撕去貼膜，以避免撕貼膜時(shí)將導(dǎo)管帶出。導(dǎo)管的固定很關(guān)鍵，一定要學(xué)會(huì)用蝶翼交叉的方法。術(shù)肢衣袖可改良，上拉鎖，以免穿脫上衣時(shí)將導(dǎo)管拔出，尤其是在睡眠時(shí)注意保護(hù)好導(dǎo)管，可套上彈力繃帶，防止意外情況的發(fā)生。

6 預(yù)防脫管

脫管主要是患者煩躁不安及固定不牢有關(guān)，而導(dǎo)管的移位主要與導(dǎo)管固定不妥、肢體活動(dòng)過(guò)度和外力的牽拉及患者的體位有關(guān)[3]。預(yù)防的重點(diǎn)在于妥善固定導(dǎo)管留在體外的導(dǎo)管應(yīng)呈"S"形或弧形固定，以利于導(dǎo)管受外力牽拉時(shí)留有余地。同時(shí)，在更換敷料時(shí)應(yīng)注意向心端揭開(kāi)敷料，每次更換時(shí)注意觀察導(dǎo)管的刻度，以判斷導(dǎo)管有無(wú)滑出。此外，還應(yīng)加強(qiáng)宣傳教育，指導(dǎo)患者置管側(cè)肢體勿負(fù)重和過(guò)度活動(dòng)，告知患者在家休養(yǎng)期間，留置的導(dǎo)管雖不影響日常輕體力活動(dòng)，但也勿進(jìn)行置管側(cè)肢體的劇烈運(yùn)動(dòng)如：做工、干農(nóng)活等負(fù)重活動(dòng)，以防導(dǎo)管移位、脫出等情況發(fā)生。

7 防止導(dǎo)管的破裂或斷裂

導(dǎo)管的破裂或斷裂的發(fā)生與導(dǎo)管的質(zhì)量、針斜面內(nèi)緣鋒利度及穿刺技術(shù)有直接的關(guān)系。為了防止導(dǎo)管破裂或斷裂，推動(dòng)導(dǎo)管時(shí)用專(zhuān)用的鑷子，鑷子不要夾的太緊，送管時(shí)不要倒拉導(dǎo)管，若證實(shí)導(dǎo)管破裂時(shí)，應(yīng)在保證無(wú)菌的條件下自破裂處剪斷遠(yuǎn)端的導(dǎo)管，重新接上連接器和肝素帽或拔管；若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管體內(nèi)部分?jǐn)嗔褎t可用手指壓迫導(dǎo)管遠(yuǎn)端處的血管，行靜脈切開(kāi)術(shù)，取出斷裂的導(dǎo)管。

8 穿刺部位的滲血、血腫

出血、血腫多見(jiàn)于置管24h內(nèi)，主要發(fā)生于穿刺部位活動(dòng)過(guò)度和有出血傾向的患者。因此，置管者應(yīng)避免肢體過(guò)度活動(dòng)。有出血傾向者應(yīng)壓迫穿刺點(diǎn)至少10min，若已發(fā)生滲血、血腫，可不拔管，局部更換敷料，壓迫止血即可[4]。同時(shí)，也應(yīng)掌握正確的穿刺技巧。

9 建立出院指導(dǎo)卡片

給每位出院患者一張出院指導(dǎo)卡片，上面記錄了置管期間護(hù)理的重點(diǎn)和主要的注意事項(xiàng)，還有置管醫(yī)院的聯(lián)系電話(huà)，以防止患者及家屬遺忘。

PICC置管為臨床輸液治療提供了一條安全、簡(jiǎn)便的途徑，減少了因反復(fù)穿刺給患者帶來(lái)的痛苦，但PICC置管后，由于留置時(shí)間長(zhǎng)（可以在患者血管內(nèi)保留長(zhǎng)達(dá)1年），可能會(huì)有局部感染、導(dǎo)管漂移、導(dǎo)管破裂或斷裂等并發(fā)癥，尤其是化療間歇期帶管出院的患者，經(jīng)常遇到家中護(hù)理不慎導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞、置管脫落及血栓形成等問(wèn)題。因此，對(duì)PICC帶管患者出院的健康指導(dǎo)有效減輕了患者的痛苦，提高了治愈率。

參考文獻(xiàn)：

[1]催其亮，陳麗萍，林冰清，等.早產(chǎn)兒經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管置管91例次應(yīng)用分析[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2002，17（11）：133-134.

[2]Mazzola JR，Schott-baer D，Addy L，Clinical factor associated with the development of phlebitis after insertion of a peripherally inserted central catheter[J].Journal Intravenous Nursing，1999，22（1）：36-42.

[3]Racadio JM，Doellman DA，Johnson ND，et al.Pediatric peripherally in serted central catheters：complication rates related to cathetr tiplocxtion[J].

[4]Harter C，Ostendorf T，Bach A，Egerer G，er al.Peripherally in serted venous catheters for autologous blood progenitor cell transplantation in patients with haematological malignancies[J].Support Care cancer，2003，11（12）：790-794.

編輯/成森