朱旭升　姚學(xué)權(quán)　吳曉宇　周亮　田君　吳冠楠　劉福坤

摘要：目的 探討胃肝樣腺癌（HAS）的臨床和病理特點及其診斷和治療。方法 回顧我科5例胃肝樣腺癌的臨床病理特點及其診斷和治療。結(jié)果 5例胃肝樣腺癌平均年齡48.6歲，其中男性4例；治療前血清AFP均升高（5/5），病變均為潰瘍型或腫塊型，低分化或中低分化腺癌伴部分肝樣腺癌，位于胃竇部2例，胃體2例，賁門1例；臨床病例分期Ⅲ期3例，Ⅳ期2例；5例患者均行手術(shù)治療，并行不同程度靜脈化療±介入化療；患者總體預(yù)后尚佳，死亡1例，復(fù)發(fā)1例。結(jié)論 胃肝樣腺癌是一類特殊的胃癌，容易發(fā)生淋巴結(jié)、肝臟轉(zhuǎn)移，手術(shù)聯(lián)合化療治療臨床療效好，應(yīng)予以重視。

關(guān)鍵詞：胃肝樣腺癌；胃癌；甲胎蛋白；手術(shù)

胃肝樣腺癌（hepatoid adenocarcinoma of the stomach，HAS）是具有腺癌和肝細(xì)胞癌樣分化特征的原發(fā)性胃癌。1970年Bourreille首次報道AFP陽性并伴有肝轉(zhuǎn)移的胃癌，1985年H.Ishikura等首次根據(jù)以AFP陽性為特征提出HAS診斷到如今，HAS已經(jīng)有陸續(xù)的報道[1]，但多數(shù)都為個案或小樣本病例的報道[2]。目前，針對HAS的文獻(xiàn)報道也屈指可數(shù)。由于HAS少見，對其診斷及治療尚未有明確指南，本文就我科收治的5例胃肝樣腺癌病例進(jìn)行分析及探討，旨在加深對HAS的臨床認(rèn)識，提高診治水平。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集2010年6月～2014年6月在江蘇省中醫(yī)院腫瘤外科診治的胃

肝樣腺癌，分析其臨床、治療及病理特點，對其治療結(jié)果進(jìn)行隨訪。

其間共收治胃癌手術(shù)患者1095例，診斷為胃肝樣腺癌患者5例，占所有患者0.45%。

1.2采用標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)H.Ishikura等提出的HAS診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[1]：以病理學(xué)特征為診斷依據(jù)，凡出現(xiàn)肝細(xì)胞癌樣分化區(qū)的胃癌，患者血清中出現(xiàn)AFP是否異常均可診斷HAS。

2結(jié)果

2.1臨床資料 5例患者的年齡為35～65歲，平均年齡48.6；其中男性4例，女性1例；因不同臨床癥狀就診：嘔血、黑便2例，上腹部不適2例，進(jìn)食困難1例；2例有肝炎病史，其中1例HBsAg（+）。

2.2輔助檢查 5例患者術(shù)前血清AFP，均為陽性，及CEA等相關(guān)腫瘤標(biāo)志物，2例（+）。胃鏡提示：胃竇2例，胃體2例，賁門1例；腫瘤為潰瘍型或腫塊型。胃鏡活檢病理：低分化腺癌2例，中低分化腺癌2例，中低分化腺癌1例。治療前B超或CT發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移2例。

2.3治療 5例患者術(shù)前給予全身靜脈或介入化療（化療方案均為ECF）[3]，術(shù)前治療后復(fù)查AFP，降至正常3例（見表1），化療后4例行根治性手術(shù)，1例姑息性手術(shù)，術(shù)后病理提示3例患者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移度為8.03%（9/112）。術(shù)后均行1～6個周期化療。

隨診全部病例至2014年7月，死亡1例，1例復(fù)發(fā)（見表2）。

3討論

肝樣腺癌是一類很少見的惡性腫瘤，據(jù)最新統(tǒng)計結(jié)果顯示：從1985年H.Ishikura等首次提出以來，國外文獻(xiàn)中關(guān)于肝樣腺癌報道261例，其中以HAS居多，約占63%[4]。胃肝樣腺癌雖然相對較多，但在胃癌中的發(fā)病率很低，國外報道約為0.17～0.73%[5，6]，與國內(nèi)大體相同。目前在臨床中所遇到的問題，主要是術(shù)前診斷困難和臨床醫(yī)生認(rèn)識不足，這兩個原因可能導(dǎo)致其檢出率低。根據(jù)臨床研究報道，胃鏡活檢到肝樣分化腺癌細(xì)胞陽性率低（約為9.3%）[7]，而臨床中對胃癌患者查血清AFP比例很低，本組診斷HAS的患者均已行腫瘤指標(biāo)的常規(guī)篩查，未見明顯異常后，考慮血清AFP，所以血清AFP是一個很好的輔助診斷指標(biāo)[8]。不過，Nagai等發(fā)現(xiàn)[4]：不論血清AFP是否升高，還是只要腫瘤病理形態(tài)存在肝樣分化的患者，其生物學(xué)表現(xiàn)及預(yù)后轉(zhuǎn)歸類似，但是不同于血清AFP升高而無形態(tài)學(xué)肝樣分化者，兩類患者5年生存率有顯著差異（11.9%，38.2%）。因此，并非AFP異常的胃癌都屬于HAS，HAS是病理形態(tài)學(xué)上有肝樣分化的胃癌，是一種特殊類型的胃癌。

HAS的病理形態(tài)學(xué)特點為：具有腺癌區(qū)及肝樣分化區(qū)，兩者之間可相互移行過渡；特征性的肝樣分化區(qū)，可呈典型肝細(xì)胞癌樣表現(xiàn)（癌細(xì)胞大，形狀呈多邊形，胞質(zhì)豐富，有豐富的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和線粒體，呈嗜酸性或透明染色，含嗜伊紅小體，癌細(xì)胞排列類似于肝癌組織）。免疫組化染色中，85～95%病例可表現(xiàn)為AFP（+），30～83.3%有hepatocyte（+），CEA也可有陽性[9，10]。本組病例病理結(jié)果符合HAS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且有典型的免疫組化染色結(jié)果，見圖1，圖2，圖3。

在HAS患者進(jìn)行鑒別診斷時，應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、病理形態(tài)及免疫組化。在發(fā)現(xiàn)患者AFP升高、肝占位時，不能只考慮原發(fā)性肝癌（HCC）；而對于肝占位的患者，進(jìn)行診斷時，也需要考慮HCC或HAS。

目前尚無針對HAS的特殊治療方案，輔助治療為靜脈及介入化療，多采用5-Fu、絲裂霉素及鉑類為主的聯(lián)合方案（與胃癌相似）[4]。本組5例HAS中，術(shù)前化療后，有3例AFP降至正常水平，2例介入明顯下降。由此可見，術(shù)前新輔助化療能夠控制HAS的血清AFP的異常變化。

HAS是一種特殊的胃癌，早期發(fā)現(xiàn)和治療可能取得較好的結(jié)果。但是，由于臨床認(rèn)識不足，因此在診斷及鑒別這一特殊類型胃癌往往很困難。針對胃癌篩查的同時，積極推廣血清AFP檢測，可能有助于HAS早期檢出，而能夠提高此類患者根治性手術(shù)切除比例。與此同時，HAS的綜合治療水平的提高，也許是改善此類患者預(yù)后的關(guān)鍵[11]。

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編輯/申磊