趙永紅 張偉宏 孫艷芳

(1.鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院 河南鄭州 450052;2.河南省人民醫(yī)院兒童心臟中心 河南 鄭州 450003)

唐氏綜合征(Down’s syndrome，DS)又稱(chēng)21－三體綜合征、先天愚型，是一種染色體畸變所致的先天性疾病。DS發(fā)病率占活產(chǎn)嬰兒的1/1 000～1/500，是導(dǎo)致先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)最常見(jiàn)的原因。DS患兒中40% ～60%合并CHD[1]，其類(lèi)型以間隔缺損為主，房間隔缺損最為常見(jiàn)，其次為室間隔缺損。同時(shí)，DS合并CHD早期容易出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓(pulmonary hypertension，PH)。因此，DS合并CHD患兒術(shù)后護(hù)理與其他CHD患兒有所不同，應(yīng)兼顧PH監(jiān)測(cè)、營(yíng)養(yǎng)支持、感染預(yù)防、防止誤傷意外發(fā)生等幾個(gè)方面。本文選取15例CHD合并DS患兒，實(shí)施全方面的綜合護(hù)理，以分析其護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇河南省人民醫(yī)院兒童心臟中心2013年3月至2014年5月行手術(shù)治療的15例DS合并CHD患兒，其中男7例，女8例;年齡為2個(gè)月～6歲;完全性房室間隔缺損3例，房間隔缺損合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉2例，室間隔缺損合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉5例，室間隔缺損5例;13例患兒合并PH。上述病例均在體外循環(huán)、全麻下行外科開(kāi)胸手術(shù)，術(shù)后回ICU監(jiān)護(hù)。

1.2 綜合護(hù)理方法

1.2.1 監(jiān)測(cè)PH 術(shù)后常規(guī)放置肺動(dòng)脈壓力測(cè)壓管，控制肺動(dòng)脈壓力在50 mm Hg以下。早期輕微過(guò)度通氣，使PaCO2維持在25～35 mm Hg，PaO2維持在100 mm Hg以上。保證患兒絕對(duì)安靜，減少躁動(dòng)，各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理操作集中進(jìn)行，盡量減少對(duì)患兒的刺激，必要時(shí)適當(dāng)選用肌松劑、鎮(zhèn)靜劑。聽(tīng)診雙肺呼吸音，按需吸痰，兩人配合，每次吸痰時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔迅速，充分鎮(zhèn)靜及供氧，防止因吸痰引起肺動(dòng)脈壓驟然上升而誘發(fā)PH危象[2]。根據(jù)血壓狀況選用合適的血管擴(kuò)張劑。

1.2.2 營(yíng)養(yǎng)支持 對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良患兒術(shù)后24 h即開(kāi)始應(yīng)用靜脈營(yíng)養(yǎng)，每天按120～150 cal/kg補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，包括脂肪乳、小兒復(fù)方氨基酸、高滲糖、白蛋白、維生素等。若術(shù)后24 h或48 h未發(fā)生腹脹，腸蠕動(dòng)正常，可經(jīng)胃管給予母乳或配方奶，注意觀察進(jìn)食后消化和吸收情況。發(fā)現(xiàn)腹脹，及時(shí)行胃腸減壓或肛管排氣處理，以免因腹脹影響呼吸。

1.2.3 預(yù)防感染 待患兒循環(huán)穩(wěn)定后，采取抬高床頭(15°～30°)，每隔2～4 h翻身拍背1次，促進(jìn)排痰和預(yù)防肺不張的發(fā)生。收集痰標(biāo)本，及時(shí)做痰培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果合理選用抗生素抗感染治療。撤除呼吸機(jī)后也要定時(shí)翻身、拍背、吸痰，加強(qiáng)CPT濕化，遵醫(yī)囑靜脈或霧化吸入平喘化痰藥物，保持患兒呼吸道通暢。做好基礎(chǔ)護(hù)理，必要時(shí)身下墊海綿墊或者應(yīng)用氣墊床，防止壓瘡發(fā)生和繼發(fā)感染出現(xiàn)。做好術(shù)后口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染。

1.2.4 防止誤傷意外 采取防止誤傷措施，如針對(duì)患者肌張力低下、感覺(jué)功能缺損、關(guān)節(jié)活動(dòng)度大等情況，術(shù)后充分鎮(zhèn)靜，固定四肢，防止躁動(dòng)引起誤傷。在應(yīng)用冰水枕降溫或暖水袋保暖時(shí)，要經(jīng)常觀察皮膚情況，防止凍傷和燙傷發(fā)生。

1.2.5 出院指導(dǎo)與隨訪 除常規(guī)出院指導(dǎo)外，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持應(yīng)用降肺動(dòng)脈壓力藥物，定期門(mén)診隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) ①肺動(dòng)脈壓:肺動(dòng)脈壓力的變化和PH危象的發(fā)生情況;②感染:壓瘡和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生情況、細(xì)菌學(xué);③預(yù)后:分為治愈和未愈，計(jì)算治愈率。

2 結(jié)果

2.1 PH 13例合并PH患兒僅有2例發(fā)生PH危象，經(jīng)對(duì)癥處理后恢復(fù)，8例患兒肺動(dòng)脈壓力在后期門(mén)診隨訪中降為正常。

2.2 感染 15例患兒均無(wú)壓瘡發(fā)生。1例出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，痰培養(yǎng)呈陽(yáng)性，為肺炎克雷伯桿菌感染所致，經(jīng)積極抗感染治療和加強(qiáng)肺部護(hù)理后，感染得到控制。

2.3 預(yù)后 14例患兒治愈出院，治愈率高達(dá)93.33%;1例患兒多臟器功能衰竭，家屬放棄治療。

3 討論

DS常合并CHD，易導(dǎo)致PH。既往研究已證實(shí)，CHD術(shù)后PH危象是患者早期死亡的重要原因之一[3]。因此，針對(duì)此類(lèi)患兒的全面護(hù)理非常重要。對(duì)于術(shù)后肺動(dòng)脈壓仍較高的患兒，適當(dāng)延長(zhǎng)輔助呼吸時(shí)間及過(guò)度通氣，使PaCO2維持在25～35 mm Hg，PaO2維持在100 mm Hg以上。給予必要的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，預(yù)防PH危象的發(fā)生。DS合并CHD患兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，加上術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良，術(shù)中創(chuàng)傷、術(shù)后心功能不全等影響，易出現(xiàn)代謝紊亂，進(jìn)而影響機(jī)體恢復(fù)[4]。因此，對(duì)于 DS合并CHD患兒，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持十分重要，充分的營(yíng)養(yǎng)支持有利于改善心功能、增強(qiáng)呼吸肌儲(chǔ)備力、提高抗感染能力。另外，該類(lèi)患兒因生長(zhǎng)發(fā)育遲緩和自身免疫力缺陷，容易發(fā)生呼吸道感染，給術(shù)后撤離呼吸機(jī)增加了困難，因此要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，合理應(yīng)用抗生素，做好肺部護(hù)理，預(yù)防和及時(shí)治療肺部繼發(fā)感染。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)PH監(jiān)測(cè)、營(yíng)養(yǎng)支持、預(yù)防感染、防止誤傷意外發(fā)生等幾個(gè)方面的綜合護(hù)理，患者預(yù)后良好，PH和肺部感染發(fā)生率低，治愈率高達(dá)93.33%。

總之，對(duì)于DS合并CHD患兒，給予PH監(jiān)護(hù)、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、口腔護(hù)理、預(yù)防繼發(fā)感染、防止誤傷意外發(fā)生和做好出院指導(dǎo)及隨訪等全面綜合護(hù)理，對(duì)降低PH危象和改善患者預(yù)后具有重要意義。

[1]謝雪，張靜.唐氏綜合征與先天性心臟病的關(guān)系[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志，2014，29(8):608 －611.

[2]徐卓明.兒童先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓診治中不容忽視的問(wèn)題[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2012，(22):7044 －7047.

[3]凌云，曾嶸.成人先天性心臟病術(shù)后肺動(dòng)脈高壓危象的預(yù)防和護(hù)理[J].嶺南心血管病雜志，2013，19(6):741 －742.

[4]聶茹.21三體綜合征伴多系統(tǒng)疾病的臨床分析(附2例報(bào)告)[J].中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2011，19(11):44.