宋文超 張思森 王培 劉斌 劉亞威

(鄭州人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 河南鄭州 450003)

指尖斷指再植難度大，再植指體成活率低，吻合口處血管外膜不能充分外翻、吻合口質(zhì)量欠佳是主要原因，2006年6月至2014年12月鄭州人民醫(yī)院在指尖斷指再植中采用側(cè)方剪開(kāi)式垂直褥式外翻血管吻合法吻合血管，現(xiàn)對(duì)該術(shù)式的臨床效果進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年6月至2014年12月鄭州人民醫(yī)院進(jìn)行指尖斷指再植治療的25例患者，其中男18例，女7例，年齡18～46歲，平均(33.6±5.7)歲。致傷原因:切割傷10例12指，電鋸傷8例12指，擠壓傷7例8指。單指離斷19例，2指離斷5例，3指離斷1例，均為完全離斷。指別:拇指6個(gè)，示指12個(gè)，中指11個(gè)，環(huán)指2個(gè)，小指1個(gè)。缺血時(shí)間:最短220 min，最長(zhǎng) 612 min。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 清創(chuàng)方法 行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，常規(guī)刷洗，消毒、鋪巾、清創(chuàng)。鏡下清創(chuàng):剪除創(chuàng)面無(wú)生機(jī)組織、被污染組織，剪除挫損血管壁至血管彈性基本正常為止。采用側(cè)方剪開(kāi)式垂直褥式外翻血管吻合法，按指骨固定、肌腱修復(fù)、動(dòng)脈修復(fù)、神經(jīng)修復(fù)、靜脈修復(fù)、縫皮順序操作。

1.2.2 側(cè)方剪開(kāi)式垂直褥式外翻血管吻合方法 鏡下清創(chuàng)游離血管，僅剪除血管口周圍外膜，以便縫合時(shí)夾持外膜，減少對(duì)血管壁的損傷，側(cè)方剪開(kāi)的長(zhǎng)度為該血管管徑的1/3左右，側(cè)方剪開(kāi)的頂點(diǎn)單純縫合1針，其他部位采用側(cè)方剪開(kāi)式垂直褥式外翻血管吻合方法，直徑1 mm左右血管，邊距取約0.4 mm，以第1針進(jìn)針點(diǎn)與血管口緣2/3距離處作為反向進(jìn)針點(diǎn)，等距四定點(diǎn)法縫合。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)三抗治療(抗炎、抗栓、解痙)，患者絕對(duì)臥床1周，患肢烤燈保暖，觀察再植指體顏色、溫度、腫脹程度、毛細(xì)血管反應(yīng)情況，血管危象發(fā)生后即肌注罌粟堿，2 h內(nèi)危象解除者為血管痙攣，2 h以上不能解除者進(jìn)行血管探查，吻合口有血栓形成者為血管栓塞。

2 結(jié)果

共25例32指。術(shù)后出現(xiàn)動(dòng)脈危象2例，靜脈危象4例。2例靜脈危象和1例動(dòng)脈危象應(yīng)用抗痙攣藥物后，危象解除;2例靜脈危象和1例動(dòng)脈危象應(yīng)用抗痙攣藥物后，危象不能解除，進(jìn)行手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)靜脈血管栓塞2例，動(dòng)脈血管頑固性痙攣1例。再植后指體壞死3例3指，成活率90.6%。

3 討論

隨著顯微外科的發(fā)展，顯微外科技術(shù)在臨床中得到廣泛應(yīng)用，取得了較好的效果[1]。吻合血管直徑最細(xì)達(dá)到0.2 mm，但吻合血管后部分手術(shù)仍會(huì)出現(xiàn)血管痙攣、血管栓塞，甚至移植組織部分游離、再植指體壞死。吻合口處血管外膜不能充分外翻，吻合口質(zhì)量欠佳仍是吻合口血栓形成及再植指體壞死的最主要原因，如何防治吻合口處血栓形成是防治血管栓塞的最主要因素，除了應(yīng)用抗凝解痙藥物外，如何保證吻合口的外翻并防治血管栓塞仍是研究的熱點(diǎn)。許多學(xué)者在血管吻合方法上進(jìn)行了許多有益的探索，如等距對(duì)稱分葉血管吻合法、套疊血管吻合法，熱凝血管吻合法，粘合血管吻合法，橫褥式外翻吻合法，連續(xù)外翻鎖邊縫合法等[2－5]，各有優(yōu)缺點(diǎn)，臨床未推廣應(yīng)用，間斷血管吻合法仍然是顯微外科最常用的吻合方法。本研究采用側(cè)方剪開(kāi)式垂直褥式外翻血管吻合法，取得了較好的臨床效果。

3.1 側(cè)方剪開(kāi)式垂直褥式外翻血管吻合法優(yōu)點(diǎn) 側(cè)方剪開(kāi)式垂直褥式外翻血管吻合法能使血管吻合口充分外翻?，F(xiàn)在顯微外科常用的間斷血管吻合法雖然能通過(guò)操作在吻合血管時(shí)盡量保持血管吻合口外翻，但不能使血管吻合口充分外翻，成為術(shù)后血栓形成的主要原因[6]。側(cè)方剪開(kāi)式垂直褥式外翻血管吻合法避免了這些缺點(diǎn)，從而能減少再植肢體血管痙攣、血管栓塞發(fā)生率，提高再植肢體成活率。

側(cè)方剪開(kāi)式垂直褥式外翻血管吻合法血管外膜修剪簡(jiǎn)單，常規(guī)間斷血管吻合法必須仔細(xì)修剪血管外膜，否則吻合口處血管外膜極易裸露于管腔，形成血栓。套接吻合法具有操作簡(jiǎn)單、省時(shí)、對(duì)組織損傷小、管腔內(nèi)無(wú)縫線、血管內(nèi)膜損傷少等優(yōu)點(diǎn)。缺點(diǎn)是套疊血管吻合法容易造成吻合口狹窄，特別是血管口徑相同、血管管徑較細(xì)者，所引起的狹窄更顯著，嚴(yán)重影響血流。熱凝血管吻合法應(yīng)用高頻電流、激光等轉(zhuǎn)變成熱能，引起吻合口處血管壁全層熱損傷，血管外膜和中層蛋白質(zhì)熱凝固，吻合口粘合不牢固，嚴(yán)重者將導(dǎo)致血管壁破壞，管腔狹窄，甚至管壁碳化;很難掌握電流的大小和持續(xù)時(shí)間，易導(dǎo)致動(dòng)脈瘤的形成與擴(kuò)張，且吻合粘合強(qiáng)度不足，抗張力低，易出現(xiàn)吻合口破裂漏血。粘合血管法的粘連劑有一定毒性，吻合口抗張力較差，粘合劑易進(jìn)入管腔、產(chǎn)熱等缺點(diǎn)。垂直褥式外翻血管吻合法在游離好血管后，只需剪除吻合口處血管外膜，減少了修剪血管外膜所需時(shí)間，因?yàn)榇怪比焓酵夥芪呛戏苁寡芪呛峡诔浞滞夥?，避免了吻合口處血管外膜裸露于血管腔引起血栓形成的危險(xiǎn)。不過(guò)多剪除吻合口處血管外膜，剩余的外膜便于吻合血管時(shí)夾持，使鏡下操作容易;外膜張力較大，可避免線結(jié)間血管壁組織撕裂，操作時(shí)可減少對(duì)血管的刺激與損傷。

3.2 注意事項(xiàng) 側(cè)方剪開(kāi)的長(zhǎng)度為該血管管徑的1/3左右，直徑1 mm左右血管邊距取約0.4 mm，第1針進(jìn)針點(diǎn)與血管口緣2/3距離處作為反向進(jìn)針點(diǎn)。邊距過(guò)少易引起線結(jié)間血管壁撕裂，過(guò)多則易加重吻合口處血管的彈性內(nèi)陷。血管壁應(yīng)在無(wú)張力下吻合，否則易撕裂血管壁組織。吻合血管前需要機(jī)械性擴(kuò)張吻合口，因垂直褥式外翻血管吻合法可造成血管吻合口輕微的彈性內(nèi)陷，擴(kuò)管后可減輕血管彈性內(nèi)陷對(duì)血流的影響。

3.3 不足之處 側(cè)方剪開(kāi)式垂直褥式外翻血管吻合法同間斷血管吻合法比較，需二次進(jìn)針，操作稍困難。但經(jīng)過(guò)訓(xùn)練，反向進(jìn)針或由助手協(xié)助進(jìn)第2針能使操作相對(duì)簡(jiǎn)單容易。由于血管壁具有一定的彈性，側(cè)方剪開(kāi)式垂直褥式外翻血管吻合法可造成血管吻合口輕微彈性內(nèi)陷，但一般內(nèi)陷均輕微，對(duì)吻合口處血流造成影響較小。該術(shù)式可通過(guò)吻合血管前機(jī)械性擴(kuò)張吻合口消除一部分影響，且血管壁具有一定的彈性;可隨著血管內(nèi)血液的壓力而擴(kuò)張，吻合口處血管的彈性內(nèi)陷作用對(duì)血流的影響不大。

[1]陳革，何華超，何偉.顯微外科在骨科的臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19(15):27.

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