胡建新 劉秀頎 李海月 馬艷萍 董國(guó)華 李德民

磁共振門靜脈成像對(duì)肝癌門靜脈癌栓的診斷價(jià)值與臨床應(yīng)用

胡建新 劉秀頎 李海月 馬艷萍 董國(guó)華 李德民

目的:探討磁共振門靜脈成像(MRP)對(duì)肝癌門靜脈癌栓(PVTT)的影像診斷與臨床應(yīng)用價(jià)值。方法收集了110例手術(shù)或介入治療確診的肝癌(HCC)合并門靜脈癌栓患者的臨床資料，全部患者均行MRP檢查?？偨Y(jié)肝癌門靜脈癌栓的影像學(xué)表現(xiàn)和癌栓在在門靜脈主干及分支的分布情況。結(jié)果門靜脈癌栓的影像學(xué)表現(xiàn)為:MR增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期110例門靜脈癌栓可見肝動(dòng)脈供血，表現(xiàn)為點(diǎn)狀、條狀強(qiáng)化血管影，癌栓輕度強(qiáng)化或無強(qiáng)化。110例門靜脈癌栓均可見門靜脈主干或分支血管腔內(nèi)充盈缺損，其中局限性充盈缺損41例，完全阻塞型69例，表現(xiàn)為門靜脈主干或分支截?cái)?，正常血流信?hào)消失，門脈管腔增寬;37例可見門靜脈局部管腔受壓、變細(xì)、移位;19例可見門靜脈海綿樣變性。PVTT的發(fā)生部位:110例肝癌門靜脈癌栓中，累及二級(jí)及二級(jí)以上門靜脈分支18例(16.4%);癌栓累及一級(jí)門靜脈分支46例(41.8%)，其中累及一葉一級(jí)分支29例，累及兩葉一級(jí)分支17例;癌栓累及門靜脈主干31例(28.2%);累及腸系膜靜脈或下腔靜脈15例(13.6%)。結(jié)論MR門靜脈成像對(duì)肝癌門靜脈癌栓診斷明確，癌栓范圍、大小顯示清楚，有助于制定臨床治療方案和預(yù)后判斷。

磁共振成像;門靜脈造影;腫瘤循環(huán)細(xì)胞

肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是我國(guó)常見的消化道惡性腫瘤，起病隱匿，發(fā)現(xiàn)時(shí)，多數(shù)已處于中晚期，治療效果欠佳。門靜脈癌栓(protal vein tumor thrombosis PVTT)的出現(xiàn)是肝癌進(jìn)入中晚期的重要標(biāo)志，文獻(xiàn)報(bào)道50%～90%HCC患者合并PVTT，PVTT是肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的重要因素［1］。PVTT不僅能引起肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)，還能加重患者的門靜脈高壓癥狀，直接影響患者生存質(zhì)量，縮短生存時(shí)間，因此早期發(fā)現(xiàn)PVTT對(duì)臨床治療和預(yù)后有著重要意義。本文整理了110例HCC并發(fā)PVTT患者的臨床和磁共振門靜脈成像(MRP)檢查資料，總結(jié)PVTT的影像學(xué)表現(xiàn)，并進(jìn)行影像學(xué)分型，探討MRP對(duì)PVTT診斷的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧分析了2010年2月至2014年3 月110例經(jīng)MPR檢查的HCC合并PVTT患者的臨床和影像學(xué)資料，其中，男87例，女23例;年齡32～78歲，臨床表現(xiàn)包括乏力、低熱、食欲不振、消瘦、腹痛、黃疸，化驗(yàn)檢查甲胎蛋白(AFP)及癌胚抗原(CEA)升高。110例中48例經(jīng)手術(shù)病例證實(shí)，其余62例經(jīng)臨床、影像學(xué)檢查、化驗(yàn)室檢查綜合分析后證實(shí)。

1.2 檢查方法使用1.5T雙梯度超導(dǎo)磁共振儀(Intera Achieva，Philips)進(jìn)行檢查，SENSE四通道相控陣體線圈。除了肝臟常規(guī)的檢查序列外，對(duì)每個(gè)病例行門靜脈檢查時(shí)先行B-TFE序列冠狀位掃描，中心平面為肝門靜脈主干及脾靜脈主干大致所在的斜冠狀面，掃描范圍自肝前緣至肝后緣，盡量避開腹膜后血管和胃腸道;TR/TE:2.9/1.47 ms，矩陣:312×246，REC Voxel(mm):0.59/0.59/7.00。再行e-THRIVE序列橫斷位對(duì)比增強(qiáng)掃描，掃描范圍自膈頂至肝(或脾、腎)下緣;TR/TE:971/80 ms，矩陣:144×113，REC Voxel(mm):1.67/1.68/1.67。注射造影劑使用非磁性雙筒高壓注射器:其中A管為造影劑(釓噴酸葡胺，Gd-DTPA)，30 ml(0.3 mmol/kg)，注射速度2.4～3.0 ml/s;B管為0.9%氯化鈉溶液，約15 ml，注射速度與A管相同。注射造影劑后約20 s啟動(dòng)掃描序列得到動(dòng)脈期的圖像數(shù)據(jù)，約40 s重復(fù)該序列得到門靜脈期圖像數(shù)據(jù)。

1.3 圖像后處理與數(shù)據(jù)分析將采集到的原始圖像數(shù)據(jù)在后處理工作站進(jìn)行門靜脈的最大信號(hào)投影(MIP)重建，以便清晰顯示靶血管。由兩位MRI診斷副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)原始圖像和后處理圖像進(jìn)行分析。分析內(nèi)容主要包括肝門靜脈主干、肝內(nèi)各級(jí)分支和腸系膜上靜脈、腸系膜下靜脈、脾靜脈的顯示情況，癌栓在門靜脈主干與各級(jí)分支的分布情況，門靜脈癌栓的影像學(xué)表現(xiàn)，并對(duì)癌栓進(jìn)行影像學(xué)分型。

2 結(jié)果

2.1 PVTT的MRP表現(xiàn)(1)MR增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期110例門靜脈癌栓可見肝動(dòng)脈供血，表現(xiàn)為點(diǎn)狀、條狀強(qiáng)化血管影，癌栓輕度強(qiáng)化或無強(qiáng)化。(2)110例門靜脈癌栓均可見門靜脈主干或分支血管腔內(nèi)充盈缺損，其中局限性充盈缺損41例，完全阻塞型69例，完全阻塞型表現(xiàn)為門靜脈主干或分支截?cái)?，正常血流信?hào)消失，門靜脈高壓表現(xiàn);37例可見門靜脈局部管腔受壓、變細(xì)、移位。19例可見門靜脈海綿樣變性。

2.2 PVTT的發(fā)生部位110例肝癌門靜脈癌栓中，累及二級(jí)及二級(jí)以上門靜脈分支18例，占全部病例的16.4%;癌栓累及一級(jí)門靜脈分支46例，占全部病例的41.8%，其中累及一葉一級(jí)分支29例，累及兩葉一級(jí)分支17例;癌栓累及門靜脈主干31例，占全部病例的28.2%;累及腸系膜靜脈或下腔靜脈15例，占全部病例的13.6%。

3 討論

PVTT是中晚期HCC的重要表現(xiàn)，也是HCC的常見轉(zhuǎn)移方式，在HCC治療過程中，PVTT是影響HCC術(shù)后生存的重要因素。PVTT的準(zhǔn)確診斷，對(duì)于肝癌治療方案的選擇和預(yù)后判斷有重要的臨床意義。

MRP檢查的優(yōu)勢(shì):MRP是一種無創(chuàng)性磁共振血管成像技術(shù)，操作簡(jiǎn)單，患者耐受性良好。它使用快速梯度回波，三維容積掃描，一次屏氣即可完成門靜脈成像，而且三維容積掃描得到的圖像空間分辨率和信噪比高，能進(jìn)行各種圖像后處理，從不同角度顯示門靜脈血管，避免血管重疊，圖像直觀，對(duì)病變觀察準(zhǔn)確，最大限度減少偽影，圖像更容易被影像診斷醫(yī)師和臨床醫(yī)師理解［2］。本組110例患者均行MRP檢查，所得圖像門靜脈主干及肝內(nèi)分支癌栓顯示清楚，圖像分辨率高。但當(dāng)門靜脈肝內(nèi)分支被腫塊推移、包埋和壓迫時(shí)可造成門靜脈肝內(nèi)分支受壓、變形，管腔萎陷、門靜脈腔內(nèi)壓力升高，從外周靜脈注射的對(duì)比劑進(jìn)入困難。本組37例門靜脈肝內(nèi)分支由于受腫塊和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫，造成門靜脈管腔變窄、移位，對(duì)門靜脈腔內(nèi)癌栓顯示較差。通過對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行MIP、VR、MPR后處理重建，可以更好地顯示重疊、迂曲、受壓變形的門靜脈及肝內(nèi)分支，從而提高了癌栓的顯示率［3］。

肝癌所引起的癌栓其形態(tài)分為局限性充盈缺損和完全阻塞型兩種［4，5］。本組110例中，局限性阻塞41例，呈偏心性新月狀、條狀或不規(guī)則形病灶;完全阻塞69例，完全阻塞型表現(xiàn)為門靜脈主干或分支截?cái)?，門靜脈血流信號(hào)消失。磁共振平掃癌栓呈稍低信號(hào)。在門靜脈完全阻塞型病例中，阻斷的門靜脈主干和肝門區(qū)可見代償性擴(kuò)張?jiān)龃值膫?cè)支循環(huán)血管，本組19例出現(xiàn)門靜脈海綿樣變性。門靜脈癌栓多表現(xiàn)為門靜脈完全阻塞，受累門靜脈管腔擴(kuò)張，由于相鄰肝實(shí)質(zhì)腫瘤侵犯相應(yīng)門靜脈分支并不斷繁殖生長(zhǎng)，擴(kuò)張的門靜脈主干內(nèi)常見腫瘤栓子大部分或完全充盈管腔［6］。而門靜脈良性栓塞如血栓形成，栓子沿血管壁爬行，順血流方向蔓延，血栓游離緣光滑，受累管腔多無明顯擴(kuò)張。

磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，動(dòng)脈期可見癌栓滋養(yǎng)動(dòng)脈顯影和癌栓輕度強(qiáng)化或無強(qiáng)化，是診斷門靜脈癌栓的特征性征象之一，也是鑒別栓子良惡性的主要依據(jù)［7］。本組110例全部可見滋養(yǎng)動(dòng)脈顯影，表現(xiàn)為癌栓內(nèi)點(diǎn)狀、條狀強(qiáng)化血管影。同時(shí)增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期顯示肝實(shí)質(zhì)內(nèi)異常強(qiáng)化的肝癌病灶，也可以間接反映門靜脈栓塞的惡性特征。門靜脈癌栓由動(dòng)脈血管供血，供血?jiǎng)用}包括肝動(dòng)脈細(xì)小分支，門靜脈周圍動(dòng)脈、膽管周圍毛細(xì)血管。動(dòng)脈期癌栓的強(qiáng)化特征決定了栓塞的良惡性，門靜脈期對(duì)癌栓病灶形態(tài)、大小、密度顯示則更加直觀、全面，同時(shí)顯示肝實(shí)質(zhì)門靜脈供血變化。門靜脈期主要是反映肝實(shí)質(zhì)的強(qiáng)化程度，PVTT造成的門靜脈血流減少，使肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度較正常肝實(shí)質(zhì)減低［8］。門靜脈期PVTT的直接征象為門靜脈增粗和癌栓形成的充盈缺損。間接征象是門靜脈管壁強(qiáng)化，側(cè)支循環(huán)建立、門靜脈受壓、動(dòng)靜脈瘺形成和門靜脈海綿樣變性［9］。

準(zhǔn)確、全面和可靠地分析肝癌門靜脈癌栓的確切部位、累及范圍，對(duì)臨床意義重大。磁共振增強(qiáng)掃描結(jié)合門靜脈造影與其他方法比較具有明顯優(yōu)勢(shì)，空間分辨率高，具有無創(chuàng)傷，快速、簡(jiǎn)便、直觀等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上已經(jīng)得到了較為廣泛的應(yīng)用，也日益受到廣大臨床醫(yī)生的認(rèn)可，但對(duì)于顯示門靜脈微小癌栓和良惡性栓塞鑒別上還存在一定限度，尤其是癌栓帶來的血流停滯以及肝性血流帶來的假陽性表現(xiàn)，還有待進(jìn)一步積累病例，完善檢查方法。

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074100河北省淶水縣醫(yī)院放射科