廉璐琛 賀開宇 趙莉莉 翁育紅 李娜 范玉紅

手足口病合并腸梗阻患兒的護(hù)理措施研究

廉璐琛 賀開宇 趙莉莉 翁育紅 李娜 范玉紅

目的:探討手足口病合并腸梗阻的早期發(fā)現(xiàn)及非手術(shù)治療的觀察護(hù)理，以提高手足口病合并腸梗阻非手術(shù)治療的護(hù)理水平。方法對(duì)手足口病患兒密切觀察及時(shí)發(fā)現(xiàn)13例腸梗阻表現(xiàn)并采取非手術(shù)治療，積極給予飲食、胃腸減壓、灌腸、體位、心理等護(hù)理干預(yù)。結(jié)果13例手足口病合并腸梗阻患兒均積極治療原發(fā)病的同時(shí)給予胃腸減壓、灌腸、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)失衡等非手術(shù)治療和恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，13例全部治愈。結(jié)論熟悉腸梗阻的臨床特征，掌握腸梗阻觀察要點(diǎn)和非手術(shù)治療的護(hù)理，對(duì)提高治療效果意義重大。

手足口病;腸梗阻，護(hù)理

手足口病(hand-foot-mouth disease，HFMD)是由多種腸道病毒引起的急性傳染病，以嬰幼兒發(fā)病為主。大多數(shù)患者癥狀輕微，以發(fā)熱和手、足、口腔、臀部的皮疹或皰疹為主要特征。少數(shù)患者可并發(fā)呼吸道感染、心肌炎、肺水腫、腦炎、無菌性腦炎等［1］。但文獻(xiàn)報(bào)道手足口病引起腸梗阻者少見。小兒腸梗阻本是外科常見的急腹癥，病因復(fù)雜，病情多變，主要表現(xiàn)腹痛、腹脹伴嘔吐，不排氣排便，嚴(yán)重時(shí)會(huì)水電解質(zhì)失衡并發(fā)酸中毒、休克危及生命，可采取非手術(shù)治療，常需要嚴(yán)密的觀察與精心護(hù)理［2］。而一旦手足口病合并腸梗阻時(shí)，臨床變化不典型，易因認(rèn)識(shí)不足，造成誤診。這需要護(hù)士在觀察病情時(shí)不僅嚴(yán)密觀察手足口病的病情變化還要及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無腸梗阻的表現(xiàn)，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。近四年來我院收治的1 132例手足口病患兒，其中13例患兒出現(xiàn)早期腸梗阻表現(xiàn)，采用非手術(shù)保守治療及進(jìn)行嚴(yán)密觀察和護(hù)理后取得滿意效果，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料我院2010年4月至2013年4月共收治1 132例手足口病患兒為手足口病臨床診斷病例［3］，合并腸梗阻13例，其中男8例，女5例;年齡8個(gè)月至4歲，平均年齡2.1歲。腸梗阻的診斷符合外科學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，其臨床特點(diǎn)是難以控制的陣發(fā)性哭鬧或腹痛12例，嘔吐13例，停止排氣排便13例，腹脹13例，腸鳴音減弱或消失12例，腸鳴音亢進(jìn)1例，腹部X線檢查可見液氣平面12例，腸管脹氣1例，發(fā)熱、皮疹13例，意識(shí)改變13例，易驚10例，肢體抖動(dòng)12例。無可能與腸梗阻有關(guān)的原發(fā)病，無手術(shù)史、血鉀、血鈣正常。

1.2 治療方法經(jīng)禁食，胃腸減壓，抗病毒，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等治療后，13例患兒2 d內(nèi)腹脹減輕，自行排氣排便。

1.3 結(jié)果所有患兒出院后門診隨訪1年，無病例再出現(xiàn)腸梗阻癥狀。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 病情觀察

2.1.1 及時(shí)發(fā)現(xiàn)腸梗阻早期表現(xiàn):手足口病發(fā)展迅速，尤其是發(fā)病3 d以內(nèi)、年齡3歲以下的嬰幼兒，可能在短時(shí)間內(nèi)發(fā)展為重癥病例。護(hù)士按照我院制定的手足口病?？谱o(hù)理巡視記錄單內(nèi)容進(jìn)行嚴(yán)密的病情觀察［4］，對(duì)持續(xù)發(fā)熱在38.5℃以上、精神萎靡、呼吸心率增快、血壓增高、血糖增高、嘔吐、腹脹、腹痛、易驚、抽搐、末梢循環(huán)不良是做到及時(shí)觀察及時(shí)記錄及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生［5］。由于嬰幼兒不能準(zhǔn)確表達(dá)腹痛等不適，反復(fù)不明原因的哭鬧可能是腸梗阻主要表現(xiàn)，如果護(hù)士沒有注意到這些不正常的表述，可能延誤診斷［6］。所以在觀察過程中應(yīng)充分考慮小兒哭鬧因素，詳細(xì)詢問患兒家長(zhǎng)患兒的排氣排便情況，有無反復(fù)發(fā)作的不明原因哭鬧，腹痛發(fā)生的時(shí)間、性質(zhì)、程度;嘔吐發(fā)生的時(shí)間、次數(shù)、嘔吐的量、性質(zhì)、顏色。13例病例患兒都有嘔吐癥狀，護(hù)士要高度重視，因手足口病合并腦炎時(shí)有嘔吐要與腸梗阻的嘔吐及時(shí)區(qū)分。同時(shí)要仔細(xì)觀察腹部體征，有無腹脹及胃腸型，有無腸鳴音減弱或亢進(jìn)等體征，肛門停止排便排氣的時(shí)間。11例患兒在發(fā)熱第1～3天，2例患兒在發(fā)熱第4～5天時(shí)出現(xiàn)腹脹、不明原因哭鬧、腹痛、無排氣排便現(xiàn)象，我們及時(shí)通知醫(yī)生，即攝腹部立位片示“液氣平面及腸管脹氣”，診斷為不完全腸梗阻并及時(shí)給予治療。

2.1.2 保守治療過程中的護(hù)理:嚴(yán)密觀察患兒腹部癥狀和體征的變化，如觀察期間發(fā)現(xiàn)腹痛腹脹進(jìn)行性加重，出現(xiàn)腹部壓痛、少尿、血壓下降乃至休克則提示腸壞死;發(fā)現(xiàn)患兒面色蒼白、反應(yīng)差、皮膚發(fā)涼等中毒癥狀則提示有休克和腸壞死可能，均應(yīng)引起重視并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生以便及時(shí)搶救治療［7］。13例患兒經(jīng)禁食、胃腸減壓、灌腸、抗病毒補(bǔ)液等保守治療48 h內(nèi)都自行排氣排便，腹痛腹脹消失。

2.2 禁食及胃腸減壓腸梗阻診斷一旦成立，應(yīng)立即給予禁食，留置胃管并持續(xù)減壓。胃管應(yīng)根據(jù)患兒年齡選擇合適型號(hào)，1歲以下患兒用6～8號(hào)胃管，1～3歲用8～10號(hào)胃管，大于3歲用大于10號(hào)胃管。胃管太小易致引流不暢或堵塞，反之，胃管過粗會(huì)增加患兒不適。患兒置管深度為“前額正中發(fā)際－臍”，一般22～27 cm［8］，插管時(shí)要注意用適量石蠟油的潤(rùn)滑，動(dòng)作輕柔切記強(qiáng)行插管，置管成功后要妥善固定，避免脫管及拔管，做好患兒家長(zhǎng)的宣教工作，囑家長(zhǎng)患兒翻身或活動(dòng)時(shí)保護(hù)好胃管，尤其是夜間睡眠時(shí)防止患兒無意拔管。置管期間保持胃管的通暢和減壓裝置的有效負(fù)壓;注意觀察引流液的色澤、性質(zhì)和引流量并正確記錄，如發(fā)現(xiàn)血性液體，應(yīng)考慮腸絞窄的可能，及時(shí)處理。為保持管路通暢，每天用30 ml 0.9%氯化鈉溶液將胃管進(jìn)行沖洗，以防止胃內(nèi)容物將胃管阻塞。

2.3 體位患兒生命體征平穩(wěn)時(shí)抬高床頭45°使患兒能達(dá)到半臥位，可使膈肌下降，減輕腹脹對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響。協(xié)助患兒輪流轉(zhuǎn)動(dòng)體位，如左側(cè)位、右側(cè)位、坐位、俯臥等至少每1～2小時(shí)變換體位，直到排氣排便。

2.4 腹痛、腹脹護(hù)理患兒腹痛時(shí)護(hù)理人員可按摩患兒腹部，按摩前對(duì)搓手掌心，搓熱后將手掌心置于患兒腹部做順時(shí)針方向按摩100次，再用熱水袋熱敷腹部，以改善腸壁血運(yùn)，減輕腹痛，促進(jìn)腸功能恢復(fù)。

2.5 灌腸護(hù)理灌腸也是治療腸梗阻的措施之一，其作用是刺激腸蠕動(dòng)、軟化糞便、潤(rùn)滑腸道。13例患兒均使用溫鹽水+開塞露(10～30 ml)做為灌腸液，灌腸總量10 ml/kg，一般100～300 ml。溫度為39～41℃，每天1～2次。灌腸深度為7～10 cm，左側(cè)臥位抬高臀部，低壓灌入，灌腸動(dòng)作要輕，灌腸過程中嚴(yán)密觀察患兒面色、呼吸、心率等有無變化。記錄灌腸后排便量、性質(zhì)、次數(shù)。

2.6 口腔護(hù)理患兒口腔內(nèi)皰疹破潰后出現(xiàn)潰瘍，疼痛難忍，加之留置胃管更應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，以減輕疼痛癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合?？谇蛔o(hù)理時(shí)先用1.5%過氧化氫棉簽清洗各部位，再用4%碳酸氫鈉溶液清洗，2次/d。同時(shí)注意觀察口腔黏膜糜爛、潰瘍進(jìn)展情況。

2.7 用藥護(hù)理由于嘔吐、發(fā)熱等體液丟失，加之禁食、胃腸減壓，所以必須及時(shí)補(bǔ)充足夠液體，保證水、電解質(zhì)、酸堿平衡［9］。小兒正處于生長(zhǎng)發(fā)育期高峰期，新陳代謝快，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的變化直接影響患兒的病情及預(yù)后。應(yīng)及時(shí)正確給藥積極治療原發(fā)病，13例患兒全部使用了抗病毒、補(bǔ)液治療外還有10例患兒分別應(yīng)用了丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素、米力農(nóng)、甘露醇等對(duì)癥藥物，藥物較多，所以在輸入前及輸入整個(gè)過程中要根據(jù)病情合理安排輸液順序、輸液通道、輸液速度，保證輸液的順利并加強(qiáng)巡視，觀察用藥效果及不良反應(yīng)。特別注意在手足口病第2期神經(jīng)系統(tǒng)受累期靜脈給藥時(shí)，需要限制輸液速度，要求均勻輸液，2.5～3.3 ml·kg－1·h－1防止腦水腫和肺水腫加劇的可能［10］。

2.8 預(yù)防交叉感染手足口病是嬰幼兒常見的傳染病，但不是終身免疫性傳染病，可再次感染發(fā)病。成年人可成為病毒攜帶者，因此告知患兒家長(zhǎng)消毒隔離知識(shí)，家長(zhǎng)在接觸患兒前要認(rèn)真洗手，患兒所用物品和玩具等要用250 mg/L含氯消毒液浸泡30 min或擦拭消毒，地面、桌面用500 mg/L含氯消毒液擦拭;不讓患兒吃手、吃玩具和接觸其他患兒。

2.9 心理護(hù)理大多數(shù)家長(zhǎng)對(duì)手足口病本身就有恐懼心理，合并腸梗阻時(shí)更重心理負(fù)擔(dān)，常伴有焦慮、緊張心理，甚至擔(dān)心經(jīng)歷手術(shù)治療。護(hù)士應(yīng)充分體諒患兒家長(zhǎng)的心情，加強(qiáng)溝通和宣教，告知手足口病是可防可治的傳染病，另外經(jīng)禁食、胃腸減壓、灌腸等積極治療后能較快緩解腸梗阻臨床癥狀，使患兒家長(zhǎng)能逐漸認(rèn)識(shí)疾病并主動(dòng)配合治療護(hù)理，促進(jìn)患兒康復(fù)。

任何原因引起的腸內(nèi)容物通過障礙統(tǒng)稱為腸梗阻。手足口病合并腸梗阻文獻(xiàn)報(bào)道很少，有關(guān)機(jī)制正在進(jìn)一步探討。無論腸道內(nèi)或腸道外任何原因引起的腸梗阻，其后果都是嚴(yán)重的，護(hù)理人員應(yīng)高度重視［11］。本組研究的患兒均繼發(fā)于手足口病，手足口病是由多種腸道病毒引起的傳染病，患兒并發(fā)腸梗阻可能與腸道病毒感染引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累后繼發(fā)植物神經(jīng)紊亂有關(guān)［12］。手足口病合并腸梗阻患兒病情變化復(fù)雜，由于患兒年齡較小，不能表達(dá)或表達(dá)不清，常常延誤病情，這就需要護(hù)士密切觀察病情變化，不僅觀察手足口病本身及合并腦炎、心肌炎、神經(jīng)性肺水腫等重癥的表現(xiàn)，同時(shí)還要掌握早期腸梗阻臨床表現(xiàn)并及時(shí)甄別，強(qiáng)調(diào)要勤于觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀，做到與醫(yī)生及時(shí)溝通，及時(shí)診斷、及時(shí)治療。保持有效的胃腸減壓，正確的體位，飲食指導(dǎo)等有效的護(hù)理措施從而提高治愈率。在采用保守治療同時(shí)積極治療原發(fā)病，13例患兒隨著手足口病癥狀的好轉(zhuǎn)，腸梗阻也明顯緩解。在文章報(bào)告中的手足口病合并腸梗阻病例的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)是在救治手足口病患兒過程中逐步積累的，同時(shí)也收到了良好效果，希望能與廣大的護(hù)理同仁共同分享。

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R 473.72

A

1002－7386(2015)03－0449－03

2014－05－07)

10.3969/j.issn.1002－7386.2015.03.051

項(xiàng)目來源:河北省秦皇島市第二批科學(xué)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目課題(編號(hào):201302A114)

066001河北省秦皇島市第三醫(yī)院