費(fèi)雪潔 熊旭東 李淑芳 趙敏

社區(qū)獲得性肺炎診療新進(jìn)展

費(fèi)雪潔 熊旭東 李淑芳 趙敏

社區(qū)獲得性肺炎;病原學(xué);診斷標(biāo)準(zhǔn);治療

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，由于抗生素濫用、病原體變遷、免疫損害宿主增加、社會人口老齡化等一系列原因，使得CAP的診療過程難度大幅度增加。

1 診斷進(jìn)展

1.1 疾病危險因素了解一些會加重CAP的危險因素對于該病的診治十分重要，研究顯示，精神疾病、使用苯二氮類藥物和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可能與肺炎相關(guān)［1－3］。

1.2 病原體研究稍早前的共識認(rèn)為CAP常見的病原體有肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等［4，5］，病毒、真菌等較少見。而在一項研究中，對于一個有28個床位的重癥監(jiān)護(hù)病房入住的198 例CAP或醫(yī)院獲得性肺炎患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行了前瞻性隊列研究分析［6］。這些患者病情較重，其中35%的患者有細(xì)菌感染，而36%的患者有病毒感染。在病毒感染的患者中，分別分離出以下病毒:鼻病毒(23.6%)、副流感病毒(20.8%)、人類偏肺病毒(18.1%)、流感病毒(16.7%)和呼吸道合胞病毒(13.9%)。在患者的死亡率方面，細(xì)菌感染、病毒感染和兩者混合感染的三者相似。研究的局限性包括依賴上呼吸道標(biāo)本以及對于發(fā)現(xiàn)的病毒缺乏有效的治療藥物。

導(dǎo)致肺炎的病毒出現(xiàn)了變異，產(chǎn)生很多新的種類，如新型冠狀病毒和流感病毒。最近在沙特阿拉伯報告了一個新的冠狀病毒的病例:患者出現(xiàn)肺炎和急性呼吸窘迫綜合征伴隨多臟器功能障礙綜合征表現(xiàn)，入院11 d以后死亡［7］。這一病毒也被稱為中東呼吸綜合癥冠狀病毒。另一項研究發(fā)現(xiàn)，128例長期住院的成年患者中的33%被診斷為甲型流感(H1N1)與CAP雙重感染，但雙重感染與病死率增加無關(guān)［8］。H5N1持續(xù)造成埃及和東南亞零星人際感染，更令人擔(dān)憂的是最近的出現(xiàn)人類致病源-H7N9型禽流感［9］。病例報道到目前僅提示鳥類為主要傳染源，很少或根本不存在人類之間的傳播。據(jù)報道，1/3的H7N9感染死亡患者中出現(xiàn)了嚴(yán)重的多臟器功能衰竭［10］。

1.3 臨床評分系統(tǒng)

1.3.1 肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)包含20個參數(shù)，用來反映肺炎的病情輕重，這些參數(shù)全部來自臨床50 000例病例收集，這也是在肺炎研究史上收集病例數(shù)最多的1次。最近的系統(tǒng)綜述表明，所有的標(biāo)準(zhǔn)評分方法中PSI、CURB65和CRB65在預(yù)測患者30天的死亡率和死亡風(fēng)險上有著較好的準(zhǔn)確度［11］。

1.3.2 CURB-65:包括意識改變(C)，血尿素氮＞7 mmol/L(U)，呼吸頻率＞30次/min(R)，血壓(B)收縮壓＜90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或舒張壓≤60 mm Hg，年齡≥65歲。每符合一條為1分，總分從0 ～5分。研究顯示，使用CURB—65評分系統(tǒng)指導(dǎo)抗生素的治療，顯著減少了廣譜抗生素的使用，且安全可靠，對療效及病死率沒有任何影響［12］。

1.3.3 CRB-65:CRB-65是在CURB-65的基礎(chǔ)上省略了血尿素氮結(jié)果，分值范圍為0～4，適用于沒有血液化驗結(jié)果情況下。最近的一項對于CRB-65評分的研究發(fā)現(xiàn)，在下呼吸道感染的患者中，該評分與癥狀的持續(xù)時間或住院治療情況的關(guān)系并不大［13］。然而，在這項研究中，呼吸頻率及血壓較少被測量(各為22.7% 和31.9%)，提示如果這個評分系統(tǒng)仍被常規(guī)使用，必須改變我們臨床中的一些習(xí)慣。

1.3.4 美國感染病學(xué)會/美國胸科學(xué)會(IDS/ATS)重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)2007年最新修訂的標(biāo)準(zhǔn)包括兩個主要標(biāo)準(zhǔn)(需要有創(chuàng)性機(jī)械通氣或需要使用升壓藥物的感染性休克)和九個次要標(biāo)準(zhǔn)。符合其中的一條主要標(biāo)準(zhǔn)或三條次要標(biāo)準(zhǔn)便可診斷為重癥CAP。一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)該診斷標(biāo)準(zhǔn)中的次要標(biāo)準(zhǔn)對預(yù)測是否有入ICU指針有較好的作用［14］。

1.4 生物標(biāo)志物

1.4.1 降鈣素原(PCT):在鑒別病毒和細(xì)菌感染方面，PCT特異性和敏感性尚不足;但與CURB-65的嚴(yán)重性測定方面相關(guān)性很好。有研究顯示PCT和C-反應(yīng)蛋白水平與CAP正相關(guān)，可能在CRB-65評分較低的患者中對疾病有預(yù)測作用［15］。

1.4.2 尿抗原檢測:運(yùn)用膠體金免疫層析方法可以檢測尿中肺炎鏈球菌和嗜肺軍團(tuán)菌的相關(guān)抗原。這個實驗對于嗜肺軍團(tuán)菌I型抗原有著極高的靈敏度與特異性。目前荷蘭的指南推薦中重度CAP患者使用這個方法檢測12 h內(nèi)的嗜肺軍團(tuán)菌抗原［16］。而對于肺炎鏈球菌尿抗原檢測的靈敏度與特異性差異較大，這取決于參考標(biāo)準(zhǔn)的不同。有些試驗的陽性預(yù)測值可能會減少初始廣譜抗生素的治療，轉(zhuǎn)而選擇窄譜的青霉素或阿莫西林治療［16］。

1.4.3 前腎上腺髓質(zhì)素(proADM):proADM是一種新的舒血管活性多肽，最近研究發(fā)現(xiàn)，proADM水平與CAP臨床評分系統(tǒng)分值密切相關(guān)，特別是和PSI、CURB-65兩個評分系統(tǒng)，并對CAP長期和短期的并發(fā)癥有極好的預(yù)測作用。139例入院時proADM在0.646 nmol這樣一個水平的CAP患者中92%在PSI積分4～5分，相當(dāng)精確［17］。

1.4.4 IL-6、IL-10和脂多糖結(jié)合蛋白(LBP):IL-6、IL-10和LBP的最高值恰恰在CURB-65評分3～4分的水平，而測定IL-6水平后使之與CURB-65關(guān)聯(lián)準(zhǔn)確性極大提高［18］。這些指標(biāo)最好用來預(yù)測CAP的嚴(yán)重程度而不是預(yù)后。

1.4.5 核酸擴(kuò)增檢測:對呼吸道或血標(biāo)本運(yùn)用核酸擴(kuò)增檢測如PCR了解微生物核酸變化可能克服抗生素運(yùn)用后血培養(yǎng)陰性帶來的一系列延誤診治的問題。實時PCR通過簡單的步驟就能對感染情況量化，允許同一時間內(nèi)在一個標(biāo)本中識別多種病原體，且減少了交叉感染。到目前為止，在CAP診治中仍缺少以呼吸道標(biāo)本PCR檢測為基礎(chǔ)的大規(guī)模有效臨床研究。

在唯一的隨機(jī)對照試驗中，在兩個荷蘭醫(yī)院對呼吸道病毒和非典型病原體進(jìn)行實時多重PCR，該檢測提高了CAP的診斷水平，但并沒有減少抗生素的使用以及提高醫(yī)療費(fèi)用［19］。

2 治療進(jìn)展

2.1抗生素選擇對于抗生素在CAP治療中的重要地位已無可厚非，2007年IDSA/ATS共同發(fā)布的CAP診治指南就提出根據(jù)有無基礎(chǔ)疾病和病情嚴(yán)重程度，進(jìn)行分層經(jīng)驗性抗生素治療。CAP可選擇的抗菌藥物主要有三大類:β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)類酯類和喹諾酮類［20］。但由于沒有高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗證實，使用單一抗生素(β-內(nèi)酰胺類或大環(huán)內(nèi)酯類)，還是雙重抗生素(含β-內(nèi)酰胺類方案)治療的問題仍有爭議。雖然不同指南中推薦的一線抗生素有些差異，但有一個共識便是，重癥CAP應(yīng)考慮雙重抗生素治療。最近的一個包括23項研究含137 000例患者的對住院使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療的CAP患者薈萃分析顯示［21］，含大環(huán)內(nèi)酯類治療方案較非大環(huán)內(nèi)酯類治療方案顯著降低了22%的患者病死率。英國一項囊括5 240例成年CAP患者治療的研究顯示死亡率高達(dá)24%，其中危重患者使用雙重抗生素治療的病死率低于單獨(dú)使用β-內(nèi)酰胺類抗生素的［22］。

2.2 糖皮質(zhì)激素(GC)抗炎治療GC常用來治療危重CAP患者。最近多項前瞻性研究和臨床實驗多次顯示，GC對生存率無影響，反而對于重癥肺炎具有潛在的危害［23］。

由于目前尚缺少大宗病例的隨機(jī)對照試驗證據(jù)支持，歐美指南不主張應(yīng)用，特別是醫(yī)院獲得性肺炎，認(rèn)為沒有任何益處，除非出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的情況［24，25］。GC在CAP中治療中的地位尚待進(jìn)一步證實。

2.3 免疫調(diào)節(jié)感染性發(fā)熱與其免疫功能紊亂密切相關(guān)，表現(xiàn)為體液免疫紊亂，T細(xì)胞免疫功能低下及調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)平衡失調(diào)。感染性發(fā)熱患者在抗感染同時應(yīng)注意調(diào)節(jié)患者的免疫功能。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)胸腺肽α1在重癥肺炎治療中效果明顯，能有效改善T細(xì)胞免疫功能［26］。研究發(fā)現(xiàn)在使用胸腺肽α1治療組中使用入住天數(shù)、抗生素天數(shù)、使用呼吸機(jī)天數(shù)、病死率均明顯低于對照組［27］。

在過去幾年中已經(jīng)看到在一些CAP診治方面的重大進(jìn)展。由于幾個有用的生物標(biāo)記物加入，CAP患者的危險分層進(jìn)一步提高。使用單一還是雙重抗生素治療的問題仍有爭議，等待一個確鑿的隨機(jī)對照試驗來證實。不過，現(xiàn)在有一個工作共識便是重癥CAP患者應(yīng)接受雙重抗生素治療。當(dāng)前仍有很多工作需要去做以進(jìn)一步提高CAP診斷和治療水平，從而提高CAP的臨床療效。

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1002－7386(2015)03－0418－03

2014－09－21)

10.3969/j.issn.1002－7386.2015.03.039

項目來源:上海市科學(xué)技術(shù)委員會課題(編號:13401904500)

200021上海市，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院西院感染科