劉軍，劉學(xué)軍，王秀文，孫鵬，劉松鶴，陳占英

(1.河北省承德市婦幼保健院，河北承德 067000 2.承德護理職業(yè)學(xué)院，河北承德 067000 3.河北省承德市醫(yī)學(xué)會，河北承德 067000 4.北京友恒通科技有限責(zé)任公司，北京 100050）

醫(yī)學(xué)信息

智能信息化醫(yī)療質(zhì)量控制管理系統(tǒng)設(shè)計研究

劉軍1，劉學(xué)軍2，王秀文3，孫鵬1，劉松鶴1，陳占英4

(1.河北省承德市婦幼保健院，河北承德 067000 2.承德護理職業(yè)學(xué)院，河北承德 067000 3.河北省承德市醫(yī)學(xué)會，河北承德 067000 4.北京友恒通科技有限責(zé)任公司，北京 100050）

智能;信息化;醫(yī)療質(zhì)量;控制管理

1 設(shè)計思路

在系統(tǒng)設(shè)計之初，組織質(zhì)控辦、臨床質(zhì)控小組、信息科對醫(yī)療質(zhì)量的管理要素進行分析、學(xué)習(xí)，主要從基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量三個方面進行資料的搜集、整理?；A(chǔ)質(zhì)量是管理的重點，主要是對人員技術(shù)水平、設(shè)備設(shè)施、藥品物資和環(huán)境的管理;醫(yī)療行為的環(huán)節(jié)質(zhì)量是非常復(fù)雜的，其好壞直接影響甚至決定整體質(zhì)量的結(jié)果，在一定條件下，環(huán)節(jié)質(zhì)量會成為質(zhì)量的決定因素;終末質(zhì)量是基礎(chǔ)質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量的綜合結(jié)果［1］。在智能化醫(yī)療質(zhì)量控制管理系統(tǒng)設(shè)計中首先要有整體觀念，要考慮到各個環(huán)節(jié)及各個要素間互相制約、互相影響、密切聯(lián)系的因素。

智能信息化醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)是在傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量的控制模式基礎(chǔ)上實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，使全程實時互動質(zhì)量控制，達到“智能化、全面性、精細化、互動性”的特點。

基礎(chǔ)質(zhì)量貫穿于質(zhì)量管理的全過程，包含對人員、技術(shù)、制度、設(shè)施四個方面，從管理及考核的數(shù)字化為目的進行基礎(chǔ)數(shù)據(jù)收集整理工作，在結(jié)構(gòu)化電子病歷設(shè)計中提供560個基礎(chǔ)質(zhì)量管理信息采集點做為評價數(shù)據(jù)庫。

環(huán)節(jié)質(zhì)量主要包括診斷質(zhì)量、醫(yī)技質(zhì)量、護理質(zhì)量、治療質(zhì)量、藥物質(zhì)量。結(jié)構(gòu)化醫(yī)囑和結(jié)構(gòu)化電子病歷貫穿整個質(zhì)量管理體系，是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理信息采集點最大的構(gòu)成部分，也是質(zhì)量管理的核心，系統(tǒng)設(shè)計中建立1200個環(huán)節(jié)質(zhì)量信息采集點。

2 設(shè)計方法

通過對醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)、要素間關(guān)系分析，能夠承載所有醫(yī)療質(zhì)量信息的唯一載體就是病歷，病歷記載了病人診療過程及治療效果，從病歷中可以看出醫(yī)生給予病人的診斷和治療是否科學(xué)、合理，醫(yī)療過程中有無醫(yī)療缺陷等，對病歷記載的內(nèi)容進行不斷的分析、歸納、總結(jié)，應(yīng)用PDCA循環(huán)管理方法，這樣才能起到對醫(yī)療質(zhì)量進行持續(xù)改進的作用。從而將結(jié)構(gòu)化電子病歷、結(jié)構(gòu)化醫(yī)囑、電子化臨床路徑作為實現(xiàn)智能質(zhì)量控制的主要方法及數(shù)據(jù)來源。

電子病歷(Electronic M edical Record，EMR）是隨著醫(yī)院計算機管理網(wǎng)絡(luò)化、信息存儲介質(zhì)(光盤、IC卡等）的發(fā)展及互聯(lián)網(wǎng)的全球化而產(chǎn)生的，是信息技術(shù)與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的必然產(chǎn)物，也是醫(yī)院病歷現(xiàn)代化管理的必然趨勢，其在臨床的應(yīng)用極大地提高了醫(yī)院工作效率和醫(yī)療質(zhì)量，但這還僅僅是電子病歷應(yīng)用的起步［2］，電子病歷將成為醫(yī)院信息化的核心。它的重要作用有兩個方面，一是電子病歷經(jīng)過信息加工后可以成為衛(wèi)生部門主要的醫(yī)療信息數(shù)據(jù)來源，二是在醫(yī)院可以實現(xiàn)對醫(yī)療質(zhì)量的控制管理。

結(jié)構(gòu)化醫(yī)囑的實現(xiàn)為結(jié)構(gòu)化電子病歷、電子化臨床路徑實施提供了數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。在醫(yī)囑系統(tǒng)中將醫(yī)囑數(shù)據(jù)進行深入的拆分和標(biāo)準(zhǔn)化處理，使之成為可進行質(zhì)量控制的數(shù)據(jù)元，對醫(yī)囑錄入、審核、執(zhí)行、處理等各個環(huán)節(jié)，進行了全方位數(shù)據(jù)采集工作，規(guī)范了醫(yī)囑的合理性、時效性、準(zhǔn)確性、完整性;對于護理管理、院感管理進行深入的數(shù)據(jù)挖掘，使之整合到質(zhì)量管理系統(tǒng)中。

醫(yī)療質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)元素分布在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的各個組成部分中，直接或間接應(yīng)用于患者的診療環(huán)節(jié)，智能化質(zhì)量管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)分散性和應(yīng)用領(lǐng)域的廣泛性使之自成體系。醫(yī)療質(zhì)量管理的基本數(shù)據(jù)元素的構(gòu)成來自各個應(yīng)用系統(tǒng)，臨床業(yè)務(wù)系統(tǒng)的完善程度直接決定著醫(yī)療質(zhì)量管理的完整性。

依據(jù)《醫(yī)院基本數(shù)據(jù)集》、《健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》、《電子病歷基本架構(gòu)和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》等政策法規(guī)，保證了信息化建設(shè)的連續(xù)性和繼承性［3］。

采用目前衛(wèi)生領(lǐng)域已有的國際、國內(nèi)普遍應(yīng)用的成熟標(biāo)準(zhǔn)，如國際疾病分類代碼(ICD）、中醫(yī)病證分類與代碼(TCD）、HL7臨床文檔架構(gòu)(CDA）等，以實現(xiàn)在設(shè)計和使用過程中與國際接軌，根據(jù)醫(yī)院自身情況規(guī)劃并設(shè)計了結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)。

為實現(xiàn)準(zhǔn)確反映醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的差異，要盡量將病歷資料轉(zhuǎn)變?yōu)橛嬃抠Y料才能實現(xiàn)，在終末質(zhì)量評價系統(tǒng)設(shè)計中，采用病歷醫(yī)療質(zhì)量模型評價法，模型使用公式為，病歷醫(yī)療質(zhì)量代用值(P）=(1－）×100%，其中M代表病歷分型，D代表醫(yī)療缺陷，T代表醫(yī)療轉(zhuǎn)歸，病歷醫(yī)療質(zhì)量代用值P求出后，按提前劃定的不同級別病歷分值進行“對號入座”，由此得出評價結(jié)果。

在我國醫(yī)院分級管理等級評審中，對各級醫(yī)院統(tǒng)計指標(biāo)有明確規(guī)定，一級醫(yī)院39項，二級醫(yī)院51項，三級醫(yī)院50項，這些指標(biāo)都是終末醫(yī)療質(zhì)量的真實、客觀的反映。它們的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來源于基礎(chǔ)質(zhì)量管理系統(tǒng)、結(jié)構(gòu)化電子醫(yī)囑、結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)，所以終未醫(yī)療質(zhì)量評價系統(tǒng)運行依賴于上述幾個系統(tǒng)，在醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)上發(fā)揮質(zhì)量控制管理作用。

3 設(shè)計應(yīng)用

基礎(chǔ)質(zhì)量方面，以基礎(chǔ)質(zhì)量管理為導(dǎo)向，按照規(guī)劃需要完成32個周邊系統(tǒng)的研發(fā)工作，它們的建設(shè)將極大的豐富醫(yī)院智能管理系統(tǒng)的內(nèi)容，系統(tǒng)設(shè)計中可以為基礎(chǔ)質(zhì)量管理提供560個信息采集點。這些信息管理系統(tǒng)的創(chuàng)建不但為各種管理提供了便利，而且為基礎(chǔ)質(zhì)量控制提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，使基礎(chǔ)質(zhì)量控制走上智能化。

環(huán)節(jié)質(zhì)量主要發(fā)生在醫(yī)護人員對患者的診治和護理工作中，因此組建了結(jié)構(gòu)化電子醫(yī)囑和結(jié)構(gòu)化電子病歷，它們的結(jié)構(gòu)化不但為臨床路徑的電子化、智能化鋪平了道路，還為環(huán)節(jié)質(zhì)量的快捷控制提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，在系統(tǒng)中建立的采集信息點個數(shù)已經(jīng)超過1200個，已經(jīng)完成結(jié)構(gòu)化電子病歷3600余例，病歷質(zhì)量差錯率明顯下降，質(zhì)量顯著提升;電子臨床路徑目前完成1000余例，臨床路徑入徑率、完成率都得到提高;在單病種的費用控制方面也起到了很大的促進作用。

終末質(zhì)量方面由于醫(yī)囑系統(tǒng)，電子病歷系統(tǒng)都進行了結(jié)構(gòu)化設(shè)計，因此當(dāng)電子病歷在科室進行歸檔時，會對該病歷自動生成質(zhì)量評價，若評價為乙級病歷禁止醫(yī)生歸檔，明確告知醫(yī)生存在哪些質(zhì)控扣分元素和扣分原因，并自動記錄醫(yī)生提交病歷的記錄和質(zhì)控結(jié)果，杜絕人情打分和疏漏記錄的現(xiàn)象發(fā)生，這樣可以為行政績效管理和質(zhì)量持續(xù)改進提供準(zhǔn)確的質(zhì)控數(shù)據(jù)。

4 總結(jié)

通過智能信息化醫(yī)療質(zhì)量控制管理系統(tǒng)的實施，改善了科室質(zhì)量控制不到位，監(jiān)督機制不健全，改進不及時等問題，節(jié)約大量人力物力資源，滿足現(xiàn)代化醫(yī)院管理發(fā)展的需求。

結(jié)構(gòu)化的電子病歷實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量控制策略，通過電子病歷實現(xiàn)關(guān)鍵醫(yī)療信息的共享，真正達到病歷質(zhì)量規(guī)范化、結(jié)構(gòu)化，提高醫(yī)護人員的工作效率和工作質(zhì)量，為患者信息共享提供可靠數(shù)據(jù)

通過智能信息化質(zhì)量控制系統(tǒng)的實施，強化了醫(yī)務(wù)人員的時間觀念，保障了制度的落實，規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)行為，提升了診斷治療水平，通過對終末質(zhì)量客關(guān)評價反饋，起到了積極的促進作用。不但為質(zhì)量控制、改進提升提供了方便，還提升了醫(yī)院質(zhì)量管理和醫(yī)療工作效率，規(guī)范了服務(wù)行為，提升了患者的滿意度。因為系統(tǒng)構(gòu)建中數(shù)據(jù)元均采用國家衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)，可以在各級區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)中推廣應(yīng)用。

［1］陳紹福.醫(yī)院質(zhì)量管理［M］.中國人民大學(xué)出版社，2007.1～66，127～143.

［2］李蘭娟.數(shù)字衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)化［M］.北京科學(xué)出版社，2013.1～58.

［3］谷伯濤.數(shù)字化病區(qū)整體規(guī)劃方案解析［J］.中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2013，8(11）：119～120.

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.06.068

1006－6233(2015）06－1055－02