黃 晨 陳漢威

(番禺中心醫(yī)院放射科，廣東廣州)

隨著慢性輸卵管炎、性傳播疾病以及宮腔、腹腔操作手術(shù)等的增多，輸卵管炎性阻塞已成為女性不孕的主要原因，占所有不孕原因的43.4%～62.5%。本病發(fā)病率逐漸增高，給患者身心健康造成嚴(yán)重影響，甚至危及家庭幸福。雖然目前婦產(chǎn)科手術(shù)逐漸向微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，減少了開腹手術(shù)而引發(fā)的腹腔粘連，但近期研究結(jié)果顯示，即使運用顯微外科技術(shù)亦不能防止組織粘連的形成。因此，探索一種創(chuàng)傷小、療效顯著的綜合治療方法，不僅有利于治愈輸卵管阻塞性不孕，而且有利于家庭幸福和社會穩(wěn)定，對全面構(gòu)建和諧社會具有重要意義。

目前，治療輸卵管阻塞性不孕的方法較多[1-2]，主要包括:(1)宮腔內(nèi)通液治療，方法簡單，但對于輸卵管明顯粘連阻塞的作用不大，遇到明顯積水患者會出現(xiàn)假陰性而延誤治療；(2)腹腔鏡直視剝離術(shù)，對輸卵管傘端病變療效好，而對于輸卵管間質(zhì)部的粘連療效差；(3)輸卵管顯微外科吻合術(shù)，因輸卵管術(shù)后的長度過短，吻全口疤痕易發(fā)生再次粘連阻塞等因素影響療效；(4)宮腹腔鏡聯(lián)合輸卵管插管，借助宮腔鏡能直視輸卵管開口并插管加壓疏通，但其他部位因?qū)Ч懿荒苤币暱赡軗p傷輸卵管；(5)宮腹腔鏡介導(dǎo)下的輸卵管鏡再通術(shù)，在輸卵管鏡直視下診斷輸卵管粘膜病變，并用球囊進行輸卵管再通術(shù)，如有粘連嚴(yán)重、輸卵管纖維化及閉鎖會引起操作失敗，治療費用高，在國內(nèi)尚未廣泛使用；(6)試管嬰兒輔助妊娠技術(shù)，手術(shù)費用昂貴、受孕率低下(30%～40%)，無法讓多數(shù)患者獲得良好的治療效果；(7)中醫(yī)藥治療，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)根據(jù)不同證型辯證論治，治療方法多樣，并有一定的療效，但存在見效慢、患者依從性不高的缺點。

隨著介入微創(chuàng)治療技術(shù)的發(fā)展，人們開始關(guān)注選擇性輸卵管造影及介入再通術(shù)。1985年，美國醫(yī)生platia首先報道輸卵管阻塞采用導(dǎo)管介入治療的方法:1991年，美國醫(yī)生ThurmondAS在美國放射學(xué)雜志上發(fā)表了“選擇性經(jīng)宮頸輸卵管再通治療”的論文以后，國內(nèi)外相繼開展了同軸導(dǎo)管配合導(dǎo)絲行選擇性輸卵管造影和介入再通術(shù)治療輸卵管阻塞性不孕的研究，取得了較好的臨床療效。此方法簡單、創(chuàng)傷小、療效好，適用于輸卵管間質(zhì)部、峽部和壺腹部近端閉塞的患者，既能觀察子宮和輸卵管結(jié)構(gòu)和疾病，又能疏通輸卵管，對大部分近端輸卵管阻塞的病例有明顯的再通效果。但因其病因病理復(fù)雜，術(shù)后輸卵管管腔易發(fā)生再粘連，導(dǎo)致術(shù)后宮內(nèi)妊娠率不高。傳統(tǒng)的輸卵管介入再通術(shù)的再通率約90%，但術(shù)后再粘連率高達20%～50%[3]，術(shù)后宮內(nèi)妊娠率偏低，約為36.84%[4]。因此，防止輸卵管介入出現(xiàn)再粘連是提高患者妊娠率的重要手段，成為現(xiàn)階段輸卵管阻塞性不孕臨床治療的主要研究方向。

嚴(yán)英等[5-7]針對再通術(shù)后易發(fā)生輸卵管再閉塞和宮內(nèi)妊娠率不高，采用中藥丹參注射液行輸卵管腔內(nèi)灌注，配合中醫(yī)藥辨證論治，術(shù)后1年輸卵管通暢率91.5%，妊娠率44.8%，術(shù)后2年宮內(nèi)妊娠率45.8%，再粘連率12.5%。介入再通聯(lián)合丹參注射液灌注對保持輸卵管通暢度具有良好的臨床療效。研究表明，丹參有活血化瘀、止痛等作用，同時還具有腎上腺素能α受體激動劑的作用[8-9]；能促進損傷的輸卵管上皮細(xì)胞修復(fù)和纖毛的恢復(fù)[10]；能增加血流量，改善炎性輸卵管內(nèi)皮缺血缺氧情況[11]，抑制氧自由基損傷過量，保護輸卵管上皮細(xì)胞[12]；通過抗纖維化、抑制膠原蛋白合成起到松解輸卵管粘連的作用，同時還對金色葡萄球菌、人型結(jié)核桿菌、大腸桿菌、變形桿菌、福氏痢疾桿菌等有抑制作用[13]。丹參還具有抗粘連、改善輸卵管功能，減輕介入術(shù)后輸卵管再閉塞率和輸卵管妊娠率，一定程度提高了宮內(nèi)妊娠率[14]。術(shù)后12個月，輸卵管通暢率為 93.7%，術(shù)后 24個月，宮內(nèi)妊娠率為46.0%[10]。王亞瑟等[8]報道，介入再通術(shù)聯(lián)合丹參注射液治療輸卵管阻塞術(shù)后6～12個月輸卵管通暢率為93.61%；胡文軍等[15]報道03灌注聯(lián)合丹參注射液組再阻塞率為12.9%，受孕率為46.8%。

陳漢威等[16]研究發(fā)現(xiàn)，輸卵管介入再通術(shù)后應(yīng)用幾丁糖復(fù)通率為98.9%，術(shù)后隨訪3個月，再粘連率僅4.26%。劉鑫磊等[17]報道，在防治介入治療輸卵管復(fù)通后粘連和炎性反應(yīng)時應(yīng)用幾丁糖，其再粘連率為8.9%，妊娠率為55.8%。黃益等[18]報道，幾丁糖組介入再通率95.7%，術(shù)后3個月后輸卵管通水通暢率91.7%，術(shù)后12個月妊娠率48.1%。趙波等[19]報道，幾丁糖組介入通暢率為91.3%，術(shù)后12個月內(nèi)妊娠率72.5%。

幾丁糖是一種無毒、無抗原性、組織相容性良好、體內(nèi)可降解吸收的聚氨基葡萄糖，其防止術(shù)后組織粘連的機制有:①具有廣譜抑菌作用；②促進上皮細(xì)胞內(nèi)皮生長；③抑制成纖維細(xì)胞生長；④促進組織生理性修復(fù)；⑤減少組織粘連；⑥局部止血、減少血腫機化而造成的組織粘連；⑦潤滑及生物屏障作用阻止粘連發(fā)生。幾丁糖有抑菌、防粘連、止血等作用，它能有效地減少輸卵管介入再通術(shù)后輸卵管再粘連的發(fā)生，提高妊娠率。

復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，我們認(rèn)為對預(yù)防介入再通術(shù)后再粘連及提高妊娠率方面，下述問題有待于深入研究:①入選標(biāo)準(zhǔn)是否規(guī)范，是否分年齡組，輸卵管阻塞位置是否一致。②如多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，他們之間的相容性是否良好，是否可以起到協(xié)同作用。③輸卵管介入再通術(shù)是否可進一步改進，能否聯(lián)合其他手術(shù)。④開通已阻塞的輸卵管時如何才能不損傷輸卵管，避免損傷纖毛功能。⑤術(shù)后有效預(yù)防再粘連。

總之，輸卵管介入再通術(shù)高效、微創(chuàng)、安全，現(xiàn)已成為治療輸卵管阻塞性不孕癥的重要方法之一，但術(shù)后輸卵管再粘連或內(nèi)膜功能缺失，易導(dǎo)致受孕率低和發(fā)生輸卵管妊娠。輸卵管介入再通術(shù)中應(yīng)用幾丁糖等藥物能有效預(yù)防再粘連，提高宮內(nèi)妊娠率。今后應(yīng)進一步評價介入治療輸卵管再粘連的臨床效果，并尋找預(yù)防輸卵管介入再通術(shù)后再粘連與提高術(shù)后患者受孕率的有效方法。

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