莊惠人，彭幼清

可達龍（胺碘酮）是抗心律失常藥物，能抑制復極過程，減慢竇性心律，減慢心房和房室的緩導，并能非競爭性阻滯α和β腎上腺素能受體，增加冠狀動脈血流，減少心肌氧耗，維持心輸出量，作為一種高效而安全的抗心律失常藥物廣泛的應用于臨床，特別是對治療頑固性室性心動過速或心室顫動。可達龍pH值呈弱酸性，通過直接外周靜脈途徑給藥時常會出現(xiàn)的淺表靜脈炎，注射部位出現(xiàn)破潰、壞死、硬化等。本研究應用濕性愈合敷料和少劑量胰島素處理1例可達龍所致注射部位皮膚壞死病人，現(xiàn)將護理措施總結如下。

1 病例介紹

病人，女，88歲，2013年8月18日因“心房顫動、糖尿病”收治于急診留觀室，09：35遵醫(yī)囑給予生理鹽水250mL靜脈輸液，另一路給予25%葡萄糖和可達龍注射液300mg靜脈泵8mL／h。因病人病情危重、靜脈條件差，多次穿刺未成功后，予病人右足背處進行穿刺輸液，7min后輸液不暢，拔出留置針，予右上肢重新穿刺輸液。14：45病人被轉至心臟監(jiān)護室進行治療，病人右足背輸液處皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，給予50%硫酸鎂濕敷處理，病人右足背部未有明顯好轉，期間一直用硫酸鎂外敷。請皮膚科、血管外科會診右足背皮膚問題，給予芒硝外敷及康復新、喜療妥外涂。病人于2013年8月31出院，主訴右足背輸液處皮膚紅、腫、熱、痛明顯好轉。2013年9月12日病人因“心律失常、糖尿病”再次入急診留觀室，當時病人右足紅腫，右足背注射部位可見4cm×2cm 100%黃色結痂，無滲液。進行積極護理護理，10月25日病人傷口完全愈合。

2 護理

2.1 護理評估

2.1.1 傷口局部評估 按照歐洲RYB分類法將2期或延期愈合的開放傷口，按組織形態(tài)區(qū)分為紅、黃、黑和混合型傷口［1］。

2.1.2 全身狀況評估 影響傷口愈合的原因：一種是系統(tǒng)性因素，包括年齡、是否有其他的慢性疾病、營養(yǎng)狀況、周邊血液循環(huán)狀況、神經(jīng)系統(tǒng)、藥物的使用、免疫系統(tǒng)受損的狀況、放射線治療、是否有慢性潛在因素或習慣；另一種是局部性因素，傷口及周邊是否承受到過大的摩擦力、剪切、壓力，傷口基部過度干燥，傷口基部及周圍皮膚組織過度水腫，傷口基部與周圍組織是否有微生物的感染，傷口有黑色結痂、壞死組織或外物的侵入，傷口基部血液循環(huán)情形，傷口基部有過多滲液［2］。對于該病人影響其傷口的因素：①年齡，病人88歲，老年人傷口愈合能力較年輕人慢；②糖尿病病史21年，且病人血糖控制不佳，長期糖尿病導致的組織、血管基礎病變影響傷口愈合；③右足背注射部位傷口基部過度干燥，干燥環(huán)境使細胞脫水凋亡，延緩表皮上皮細胞化的進行；④右足背部傷口有結痂，壞死的組織阻礙傷口愈合。

2.2 護理措施

2.2.1 傷口局部處理

2.2.1.1 傷口處理的目的 ①清除壞死組織和滲液；②保持傷口周圍皮膚的干燥，傷口底部的濕潤；③吸收過多的滲液，填充無效腔；④提供保護環(huán)境，避免細菌侵入。

2.2.1.2 傷口處理的方法 2013年9月12日病人因“心律失常、糖尿病”再次入急診留觀室，當時病人右足紅腫，右足背注射部位可見4cm×2cm 100%黃色結痂，無滲液。給予10%碘棉球消毒傷口周圍皮膚，生理鹽水棉球擦拭傷口，用諾和靈R 10U胰島素噴灑在創(chuàng)面上，水凝膠置于傷口處以達到軟化傷口的目的，外層用透明敷料覆蓋，連續(xù)5d，每天給予更換。除了水凝膠自溶性清創(chuàng)之外，用無菌剪刀切除創(chuàng)緣周圍黑色焦痂及傷口內的黃色壞死組織進行機械性清創(chuàng)，是否清創(chuàng)以及清創(chuàng)的程度每次根據(jù)病人傷口情況及對疼痛的耐受程度決定。并囑病人抬高病人。9月17日評估傷口病人右足紅腫消退，右足部注射部位傷口大小為4.0cm×2.5cm 50%黃色，50%為黑色，傷口中量滲液。給予10%碘棉球消毒傷口周圍皮膚，生理鹽水棉球擦拭傷口，用諾和靈R 10U胰島素噴灑在創(chuàng)面上，考慮到病人滲液量比較大，采用藻酸鈣覆蓋在傷口上起到吸收滲液和自溶性清創(chuàng)的作用，外層敷料用無邊泡沫敷料覆蓋，四周用透明敷料加以固定。根據(jù)滲液情況選擇更換傷口間隔日期，2d～3d更換1次。9月24日再次評估傷口，病人右足部注射部位傷口大小為3.0cm×1.5cm×0.3cm，50%黃色，50%紅色，中量滲液，傷口最深處可見肌腱外露。給予10%碘棉球消毒傷口周圍皮膚，過氧化氫沖洗傷口，生理鹽水沖洗傷口，最后用生理鹽水棉球擦拭傷口，用諾和靈R 10U胰島素噴灑在創(chuàng)面上，考慮到傷口滲液的情況，傷口存在壞死物質，繼續(xù)用藻酸鹽敷料進行填塞，外層敷料用無邊泡沫敷料吸收滲液，泡沫敷料四周繼續(xù)用透明敷料加以固定。2d～3d更換1次。10月8日病人傷口大小1.0cm×0.5cm，100%紅色，少量滲液。給予10%碘棉球消毒傷口周圍皮膚，生理鹽水棉球擦拭傷口，直接使用泡沫敷料，以起到促進肉芽生長，吸收滲液的目的。10月25日病人傷口完全愈合。

2.2.2 全身對癥支持治療及護理

2.2.2.1 嚴格控制血糖 糖尿病本身是造成病人能量攝取與代謝失衡的因素，此疾病會影響糖類利用率，使傷口難以愈合或演變?yōu)槁詡冢?］。顧控制病人血糖能促進傷口愈合，此病人請內分泌科醫(yī)生進行會診調整口服糖尿病藥物劑量，住院期間餐前血糖控制在4mmol／L～10mmol／L，餐后血糖控制在8 mmol／L～13mmol／L。囑病人糖尿病飲食。

2.2.2.2 心理護理 該病人因為連續(xù)二次發(fā)生心律失常，對于本身疾病非常擔心，因為對于心臟疾病知識的缺乏，過多的注意力放在右足背傷口上。護理中注意開導病人，緩解病人心理壓力，在做好傷口護理的同時，告知病人心律失常的健康知識，同時正視傷口每天都在往好的方面發(fā)展的事實。

3 討論

3.1 硫酸鎂外敷 臨床上當發(fā)生輸液外滲，護士常采用50%硫酸鎂濕敷或者熱敷［4］，但對于2級及以上輸液外滲或發(fā)泡劑引起的外滲，效果不明顯或恢復時間較長。硫酸鎂的鎂離子可抑制中樞神經(jīng)的活動，抑制運動神經(jīng)－肌肉接頭乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)肌肉連接的傳導，降低或解除肌肉收縮作用，同時對血管平滑肌有舒張作用，使痙攣的外周血管擴張，從而減輕紅、腫等炎癥反應。鎂離子為強極性物質，具有良好的穿透性，通過鎂離子的透入，改善組織與組織間隙細胞的滲透壓，可使局部血流加速，促進外滲藥物的吸收，但50%硫酸鎂濕敷過程中，水分蒸發(fā)過快，藥物容易析出結晶體，使?jié)穹蠓罅献冇?，與皮膚緊貼度差，對其效果有一定的影響。本案例中護士在可達龍外滲后5h采用硫酸鎂外敷的方式進行處理，但是效果不佳，至注射處皮膚壞死。

3.2 濕性愈合敷料的應用 2000年8月美國食品與藥品管理局（FDA）在新頒布的創(chuàng)面醫(yī)療用品（外用藥和敷料）的行業(yè)指南中特別強調，保持創(chuàng)面的濕潤環(huán)境是標準的處理方法。保持傷口濕潤的環(huán)境不是指“潮濕的環(huán)境”。如何獲得這種濕潤的環(huán)境，這就需要用到濕性愈合的敷料。到目前為止，新型醫(yī)用保濕敷料在英、美等國家層出不窮［5－7］。本案例中用濕性愈合的敷料有水凝膠、藻酸鹽敷料、泡沫敷料。水凝膠主要功能是給傷口提供水分，提供理想的濕潤環(huán)境，促進壞死組織自溶，清理創(chuàng)口。藻酸鹽敷料以海洋中藻酸纖維為主要原料，它的主要特點是具有高吸濕性、清理創(chuàng)口，用于傷口的填塞。泡沫敷料主要成分是聚氨酯，主要功能是吸收滲液，減輕皮膚的壓力。

3.3 胰島素的作用 劉琰等［8］研究表明，胰島素具有促進創(chuàng)面愈合、改善修復質量的作用。創(chuàng)面下浸潤注射小劑量胰島素是安全、有效的給藥方式。胰島素具有提高細胞膜對葡萄糖的通透性和抑制環(huán)磷腺苷的形成，促進氨基酸通過細胞膜進入細胞內，促進脂肪和蛋白質合成的作用，有利于肉芽組織的形成。本案例考慮到患糖尿病病人難愈傷口，因此在傷口局部噴灑諾和靈R 10U胰島素。

4 小結

我國平均靜脈輸液率達73.53%［9］，輸注方式主要以外周靜脈為主。毛惠娜等［10］報道輸液滲出率為2.4%。輸液外滲增加了病人的痛苦，特別是刺激性藥物的外滲，使原有的治療被推遲或中斷，延長治療時間，加重病人經(jīng)濟負擔，嚴重的外滲還可以導致肢體壞死，造成四級醫(yī)療事故［11，12］。李柳英等［13］研究發(fā)現(xiàn)，臨床護士輸液外滲的概念和防治知識部分的合格率為42.8%，常規(guī)外滲的處理方式是進行50%硫酸鎂濕敷，但是實際效果是處理結果不佳，特別是在刺激性藥物導致的外滲上。本病例針對可達龍外滲所致局部皮膚壞死，應用濕性愈合的敷料和胰島素作用于局部創(chuàng)面，經(jīng)過近1個半月時間使其完全愈合。避免輸液外滲是關鍵，但是一旦發(fā)生藥液外滲，如何找到一種取材方便，操作簡單、有效的方法處理靜脈外滲，減少輸液并發(fā)癥且作用效果優(yōu)于硫酸鎂外敷的效果是本研究接下來研究范疇。

［1］ 程相文，吳曉華.慢性潰瘍的愈合機理與換藥技術創(chuàng)新［J］.海南醫(yī)學，2007，18（8）：124－126.

［2］ 蔡新中，蔡新民.最新傷口護理學［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：19－20.

［3］ 段鵬飛，李曉強，吳浩榮.下肢動脈硬化性閉塞癥介入治療圍術期并發(fā)癥分析［J］.中華普通外科雜志，2009，24（6）：468.

［4］ 韓娟，胡露紅，劉瑋麗.靜脈輸液外滲處理方法的改進［J］.護理學雜志，2013，28（4）：53－54.

［5］ Dziewulski P.Modern dressings：Healing surgical wounds by secondary intention［J］.Hospital Medicine，2003，9（64）：543－547.

［6］ Rochelle W.Effect of three wound dressings on infection healing comlfort，and cost in patients with stemotomy wounds［J］.Chest，2004，125：43－49.

［7］ 鄭云慧，朱群娥.保濕敷料與傷口愈合［J］.護理與康復，2007，6（3）：157－159.

［8］ 劉琰，章雄，張志，等.局部應用胰島素對燙傷大鼠創(chuàng)面愈合的影響［J］.中華燒傷雜志，2004，20（2）：98－100.

［9］ 吳安華，任南，文細毛，等.156家醫(yī)院住院患者靜脈輸液的流行病學調查［J］.中華流行病學雜志，2004，25（10）：916－917.

［10］ 毛惠娜，劉雪琴.靜脈輸液滲出的發(fā)生率調查與分析［J］.中國護理管理，2010，10（12）：71－72.

［11］ 毛惠娜.輸液外滲致組織壞死的護理干預及療效評價［J］.護理學雜志，2011，26（10）：5－9.

［12］ 張俊.輸液滲漏與護理干預［J］.中國健康月刊，2011，8（30）：201－211.

［13］ 李柳英，鐘華蓀.某院不同層級護士預防輸液外滲相關知識認知情況和需求調查分析［J］.護理學報，2011，18（11B）：2027－2029.