快速康復外科理念在胃癌病人圍術期護理中的研究進展

化學盈，周利華，王維利

Research progress on fast track surgery idea in

perioperative nursing of patients with gastric cancer

Hua Xueying,Zhou Lihua,Wang Weili(Nursing College of Anhui Medical University,Anhui 230601 China)

關鍵詞：快速康復外科；胃癌；圍術期護理

中圖分類號：R473.73

文獻標識碼：碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.27.005

文章編號：號：1009-6493(2015)09C-3340-03

基金項目安徽省高等學校省級教學質量與教學改革工程基金項目，編號：2012jyxm170。

通訊作者

作者簡介化學盈,本科在讀,單位：230601，安徽醫(yī)科大學護理學院；周利華()、王維利單位：230601，安徽醫(yī)科大學護理學院。

收稿日期:(2015-03-09;修回日期:2015-08-25)

胃癌是發(fā)生率較高的惡性腫瘤之一,手術切除是胃癌的主要治療手段,也是目前能治愈胃癌的唯一方法?？焖倏祻屯饪?FTS)理念指應用一系列已證實的方法，包括術前腸道準備和飲食管理、優(yōu)化麻醉、改善手術方式、實施最佳液體管理策略和最理想的疼痛控制，積極開展術后康復,旨在減輕手術病人的生理和心理應激,減少其壓力反應、器官功能紊亂和術后并發(fā)癥,縮短住院時間,促進病人康復[1-5]。由于麻醉、疼痛控制、微創(chuàng)外科等相關技術的逐漸成熟,FTS理念在胃癌病人圍術期護理中的應用逐漸受到重視,本研究將近年來的研究進展綜述如下。

1FTS理念在胃癌病人圍術期護理中的應用

1.1術前

1.1.1腸道準備傳統(tǒng)的機械性腸道準備可能造成病人腸道內電解質平衡紊亂,增加術后吻合口瘺的發(fā)生率,不利于其康復[6]。國外許多學者的研究已驗證FTS提倡術前取消機械性腸道準備在結腸癌病人中應用的合理性[7,8]。Saha等[9]將63例結直腸癌手術病人納入研究,其中32例病人術前給予機械性腸道準備,31例病人未給予機械性腸道準備,結果表明,兩組病人吻合口漏的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但是,取消術前機械性腸道準備在胃癌病人中尚缺乏高質量的實驗性研究,未來可以嘗試在胃癌病人中驗證這一措施的科學性。

1.1.2飲食管理FTS提倡術前1周～2周給予病人腸外或腸內營養(yǎng)支持,以改善病人術后營養(yǎng)狀況,降低術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率,同時,倡導縮短術前禁食禁飲的時間,尤其縮短流質液體如葡萄糖、糖鹽等的禁飲時間,以緩解口渴、饑餓、脫水、血容量不足等不良反應,促進病人康復、增進其舒適及降低術后胰島素抵抗的發(fā)生率等[10]。李萍等[11]將240例胃癌病人隨機分為FTS組(120例)和對照組(120例),FTS組病人在術前20:00口服10%葡萄糖液1 000 mL,術前3 h給病人口服溫10%葡萄糖液500 mL；對照組給予常規(guī)術前飲食管理。結果表明,FTS組病人術后腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、住院天數(shù)、體重下降均低于對照組(P<0.01)。盡管縮短術前禁食禁飲時間對病人有益,但是,仍然需要足夠的循證醫(yī)學證據(jù)[12]。

1.2術中

1.2.1優(yōu)化麻醉胃癌病人多屬消耗性體質,若麻醉效果不理想,常導致一系列不良反應,不利于實施手術和病人術后康復。與單純全身麻醉相比,全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉具有減少全身麻醉用藥總量、抑制應激和炎癥反應、縮短術后拔管時間、加強術后鎮(zhèn)痛效果、促進病人術后康復等優(yōu)勢[13]。路喻清等[14]將90例胃癌根治術病人隨機分為全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉組(45例)和單純全身麻醉組(45例),結果顯示,全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉病人術后2 h、4 h、8 h的疼痛評分和不良反應發(fā)生率均明顯低于單純全身麻醉組(P<0.05)。

1.2.2微創(chuàng)技術腹腔鏡手術能夠促進胃癌病人術后康復,減輕傷口疼痛,縮短病人住院時間,改善病人生活質量[15,16]。Oh等[17]對1 013例微創(chuàng)手術(MIS)和962例開腹手術的胃癌病人進行了Meta分析,結果顯示,MIS組病人術后住院時間、血損失和并發(fā)癥發(fā)生率均明顯降低開腹手術組(P<0.05)。Chen等[18]將88例胃癌病人分為4組,分別是FTS+腹腔鏡輔助根治性遠端胃大部切除術(LADG)組、LADG組、FTS+開放性遠端胃切除術(ODG)及ODG組，結果顯示，與ODG組相比,其他3組首次肛門排氣時間較早、術后住院時間縮短(均P<0.01),尤其在FTS+LADG組更為明顯。

1.2.3液體管理FTS倡導限制性液體管理策略如目標導向液體療法(GDT)以降低自由液體療法中可能導致的肺炎、肺水腫、心肺功能不良、術后低氧血癥、心血管內分泌反應等并發(fā)癥[19-22]。Corcoran等[23]對3 861例實施GDT的病人和1 160例實施自由液體療法的病人進行了Meta分析,結果表明,GDT組病人的肺部并發(fā)癥、腸道功能恢復、住院時間均低于自由液體療法組。然而,GDT是否可以作為胃癌手術病人的最佳液體管理策略仍待進一步探討,且由于病人病情的復雜性,未來研究應著重于評價個體化的目標導向體液管理策略對胃癌病人術后的影響。

1.3術后

1.3.1疼痛護理術后積極止痛是實施快速康復計劃的一個重要環(huán)節(jié),也有利于病人早期下床活動和早期給予營養(yǎng)。FTS倡導將兩種或兩種以上的鎮(zhèn)痛藥物結合并實施硬膜外鎮(zhèn)痛以達到有效的鎮(zhèn)痛效果。國內有學者將60例胃切除術病人分為靜脈鎮(zhèn)痛組(30例)和硬膜外鎮(zhèn)痛組(30例),兩組病人均采用視覺模擬量表進行鎮(zhèn)痛效果評分，結果顯示,硬膜外鎮(zhèn)痛組病人的疼痛評分和術后留院時間均低于靜脈鎮(zhèn)痛組(P<0.05)[24]。另有研究表明,自控式靜脈鎮(zhèn)痛具有降低呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率、促進術后復蘇、縮短住院時間等優(yōu)勢,但是,尚不能明確其在胃癌病人術后的鎮(zhèn)痛效果,需要更多實驗性研究探索其應用價值[25,26]。

1.3.2活動指導早期下床活動有利于預防肺部感染、下肢靜脈血栓形成、炎性腸梗阻和感染等術后并發(fā)癥[27]。謝正勇等[28]研究表明,鼓勵和協(xié)助FTS組胃癌病人于手術當天下床活動,病人術后肺不張和肺部并發(fā)癥的發(fā)生率均低于常規(guī)組(P<0.01)。

1.3.3營養(yǎng)指導FTS提倡術后早期給予營養(yǎng),即術后24 h內經(jīng)口或經(jīng)腸內、腸外提供病人所需的營養(yǎng),促進病人康復[29,30]。Li等[31]將109例胃癌病人隨機分成早期進食組(54例)和對照組(55例),早期進食組病人術后第1天給予100 mL液體(含20 g糖),再逐漸增加液體的供應直至250 mL，若病人能夠耐受,則每8 h給予病人500 mL湯汁；對照組給予常規(guī)術后飲食護理。結果表明,早期進食組病人術后住院時間和重返入院率均低于對照組(P<0.01)。但是,術后早期給予營養(yǎng)可能引起病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等癥狀,應注意觀察病人反應,并及時給予對癥處理和調整飲食方案。

1.3.4胃腸減壓傳統(tǒng)手術后留置的胃腸減壓管會影響病人的術后活動,不利于病人飲水及經(jīng)口進食,增加病人發(fā)熱、肺不張、肺炎等發(fā)生率，F(xiàn)TS提倡無需常規(guī)使用胃管或鼻空腸管減壓。Wei等[32]對給予胃腸減壓的570例病人和不給予胃腸減壓的571例病人進行了Meta分析,結果表明,兩組病人的首次排氣時間、吻合口漏、肺部并發(fā)癥、發(fā)病率和死亡率無統(tǒng)計學差異,而不給予胃腸減壓的病人首次經(jīng)口進食時間、術后住院時間均短于給予胃腸減壓者(P<0.01)。Pacelli等[33]對實施B-Ⅱ式胃大部切除術或Roux-en-Y吻合術的270例胃癌病人分為置管組(134例)和非置管組(136例),結果顯示，兩組病人吻合口漏、腹內敗血癥、術后死亡的發(fā)生率無差異,而非置管組病人術后胃腸脹氣緩解所需時間明顯短于置管組(P<0.01)。

2問題與展望

目前,FTS應用于胃癌病人圍術期護理時仍存在以下問題：①FTS強調的平衡鎮(zhèn)痛原則是結合非阿片類藥物或有限的使用阿片類藥物,然而,這些原則往往不被臨床采納。應增加醫(yī)護人員對鎮(zhèn)痛與重點區(qū)域麻醉技術的關注,繼續(xù)研究科學、有效的術后止痛方法。②許多研究中缺乏對病人一般情況、硬膜外麻醉的具體實施辦法、手術類型、術后活動、術后營養(yǎng)、術后鎮(zhèn)痛等重要信息的描述,因而不能全面、客觀地分析和判斷研究結果是否具有科學性。③因病人術后住院時間受病人傳統(tǒng)觀念、醫(yī)療費用支付制度、醫(yī)師醫(yī)德、醫(yī)院利益等因素的影響,使用這一指標衡量FTS的效果時應充分考慮混雜因素的作用。④將術后并發(fā)癥作為衡量FTS的重要指標之一,應考慮醫(yī)學并發(fā)癥和手術并發(fā)癥對研究結果的影響。

3小結

FTS理念在胃癌圍術期病人中的應用需要多科學的協(xié)作,目前的研究尚缺乏嚴謹、規(guī)范、高質量的臨床隨機化對照試驗。應增加對醫(yī)護人員的培訓,吸引更多外科醫(yī)生、麻醉師、護理人員和理療師等協(xié)同合作,多渠道地開發(fā)和嘗試能夠促進胃癌病人圍術期康復的技術或理念,通過更多高質量的臨床試驗以進一步驗證FTS理念在胃癌手術中的應用效果。同時,應增強對病人及其家屬的健康教育,取得其在實施FTS中的配合。另外,FTS理念應用于胃癌病人中的安全性問題也不容忽視,一味盲目地實踐FTS是不可取的,研究者應結合病人的具體病情和需求慎重對待和實施。

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(本文編輯蘇琳)