王淑良,段志光

中美臨床護(hù)理專家實(shí)踐情況比較分析

王淑良,段志光

摘要:從臨床護(hù)理專家發(fā)展?fàn)顩r、實(shí)踐領(lǐng)域、準(zhǔn)入條件、培養(yǎng)課程和認(rèn)證機(jī)構(gòu)5個(gè)方面對(duì)中美臨床護(hù)理專家的實(shí)踐情況進(jìn)行比較,提出我國與美國的差距及發(fā)展建議。

關(guān)鍵詞:護(hù)理學(xué);臨床護(hù)理專家;實(shí)踐

AbstractIt compared the practice of clinical nursing specialists in China and United States from 5 aspects including the development,field of practice,access conditions,training courses and certification institutions.It put forward the gap between China and the United States and the development suggestion.

中圖分類號(hào)：R47

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.27.003

文章編號(hào)：號(hào)：1009-6493(2015)09C-3335-03

基金項(xiàng)目山西省重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)資助項(xiàng)目。

通訊作者

作者簡介王淑良,碩士研究生在讀,單位:030001,山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院;段志光()單位:030001,山西醫(yī)科大學(xué)。

收稿日期:(2015-07-05;修回日期:2015-08-25)

Comparison and analysis of practice of clinical nursing specialists in China and United States

Wang Shuliang,Duan Zhiguang(Nursing College of Shanxi Medical University,Shanxi 030001 China)

Key wordsnursing；clinical nursing specialist;practice

20世紀(jì)中期,護(hù)理事業(yè)進(jìn)入了專業(yè)化發(fā)展的階段,護(hù)理學(xué)科邊界向更廣、更深移動(dòng)和擴(kuò)展[1],在醫(yī)療科技的快速發(fā)展、護(hù)理的專業(yè)化發(fā)展、護(hù)理高等教育的完善等因素的綜合作用下,一些國家興起了高級(jí)護(hù)理實(shí)踐(Advanced Nursing Practice,ANP)活動(dòng),由具有豐富專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)的高級(jí)實(shí)踐護(hù)士為病人提供護(hù)理服務(wù),其中臨床護(hù)理專家(Clinical Nursing Specialist,CNS)發(fā)展最快,且最具有代表性[2]。美國最早開始培養(yǎng)CNS,對(duì)CNS的各項(xiàng)研究都處于國際領(lǐng)先水平。

1美國CNS的實(shí)踐情況

1.1實(shí)踐發(fā)展CNS是由Hildegard Peplau于1938年首次提出,1954年Rutgers(羅格斯)大學(xué)培養(yǎng)了第一個(gè)精神科臨床護(hù)理專家[3]。20世紀(jì)60年代,美國CNS制度正式確立,英國、加拿大等一些發(fā)達(dá)國家也相繼自行培養(yǎng)CNS。隨著護(hù)理學(xué)科的快速發(fā)展以及高等教育的普及,一些學(xué)者認(rèn)為CNS必須經(jīng)過護(hù)理碩士研究生教育[4]。1960年—1999年關(guān)于護(hù)理實(shí)踐的研究開始關(guān)注與人類經(jīng)驗(yàn)、健康狀況和行為有關(guān)的現(xiàn)象,在這一時(shí)間段內(nèi)研究的重點(diǎn)包括個(gè)人和家庭健康、疼痛管理、新生兒和青少年發(fā)展、癡呆護(hù)理、過渡性護(hù)理等[5]。21世紀(jì)護(hù)理研究的范圍進(jìn)一步擴(kuò)大到護(hù)理結(jié)局和護(hù)理管理等問題。

1.2實(shí)踐領(lǐng)域隨著疾病譜的不斷變化,護(hù)理服務(wù)的專業(yè)領(lǐng)域也在逐漸發(fā)展。通常將CNS的實(shí)踐領(lǐng)域分為服務(wù)人群(如兒科、老年、婦女健康)、護(hù)理問題(如疼痛、傷口管理、壓力)、工作環(huán)境(如重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室、急診室、社區(qū))、護(hù)理類型(如康復(fù)、臨終關(guān)懷)、疾病(如糖尿病、腫瘤、精神病)[6，7]。

1.3準(zhǔn)入條件美國臨床護(hù)理專家協(xié)會(huì)(National Association of Clinical Nurse Specialist,NACNS)要求CNS必須是臨床注冊(cè)護(hù)士,其學(xué)歷需達(dá)到碩士或博士水平,在某一專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)具有一定的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。不同?？艭NS認(rèn)證準(zhǔn)入條件也不一致。如美國腫瘤臨床護(hù)理專家協(xié)會(huì)要求申請(qǐng)者符合以下條件:①注冊(cè)護(hù)士;②具有碩士研究生學(xué)歷或者從認(rèn)可的護(hù)理計(jì)劃中獲得研究生學(xué)歷;③作為成人腫瘤CNS進(jìn)行至少1 000 h臨床實(shí)踐或者作為成人、外科、家庭、老年或婦女健康CNS至少進(jìn)行500 h的實(shí)踐或作為成人腫瘤注冊(cè)護(hù)士至少進(jìn)行1 000 h的實(shí)踐或者作為成人腫瘤CNS或者研究生教育期間至少進(jìn)行500 h的臨床實(shí)踐;④在具有研究生水平的腫瘤課程中至少獲得2個(gè)學(xué)分或30 h的腫瘤繼續(xù)教育課程[8]。

1.4教育課程美國自開始培養(yǎng)CNS以來,大多數(shù)CNS均接受過研究生教育。NACNS制定了CNS研究生教育課程,課程內(nèi)容包括護(hù)理學(xué)碩士研究生教育必修課程、CNS實(shí)踐的核心課程和專科課程、護(hù)理實(shí)踐3部分。其中護(hù)理學(xué)碩士研究生教育必修課程包括研究學(xué)、倫理學(xué)、衛(wèi)生政策、健康促進(jìn)、高級(jí)生理/病理生理學(xué)、健康評(píng)估、高級(jí)藥理學(xué)等。CNS實(shí)踐的核心課程包括焦點(diǎn)問題的理論知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)、臨床調(diào)查和批判性思維、結(jié)局評(píng)價(jià)、循證實(shí)踐和研究利用等。CNS實(shí)踐要求學(xué)生至少具有500 h的臨床實(shí)踐時(shí)間,實(shí)踐過程中由經(jīng)驗(yàn)豐富的CNS教師進(jìn)行指導(dǎo)[7]。所選的?？撇煌?專科課程設(shè)置也相應(yīng)地發(fā)生變化[9]。

1.5認(rèn)證機(jī)構(gòu)到目前為止,美國護(hù)士認(rèn)證中心(American Nurses Credentialing Center,ANCC)僅認(rèn)證部分專業(yè)領(lǐng)域的臨床護(hù)理專家。以下專業(yè)領(lǐng)域的CNS可以選擇到ANCC認(rèn)證:成人健康護(hù)理、成人精神和心理衛(wèi)生、兒童/青少年精神和心理衛(wèi)生、高級(jí)糖尿病管理、居家護(hù)理、老年護(hù)理、兒科護(hù)理、公共/社區(qū)衛(wèi)生護(hù)理。腫瘤護(hù)理認(rèn)證中心、危重癥護(hù)理認(rèn)證中心、骨科護(hù)理認(rèn)證中心分別提供腫瘤CNS、危重癥監(jiān)護(hù)CNS、骨科CNS的認(rèn)證考核[10]。認(rèn)證考試是一種基于能力的考試,考核評(píng)估入門級(jí)的CNS臨床知識(shí)和技能,在認(rèn)證有效期內(nèi)還需要完成規(guī)定的繼續(xù)教育學(xué)分和臨床護(hù)理實(shí)踐[11]。

2我國CNS的實(shí)踐情況

2.1實(shí)踐發(fā)展有研究報(bào)道,我國2001年開始了對(duì)CNS的研究[12]。引入初期,一些學(xué)者將CNS與護(hù)理專家、?？谱o(hù)士(Specialist Nurse,SN)的概念混淆。當(dāng)前國內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)同美國護(hù)士協(xié)會(huì)1980年對(duì)CNS 的定義:具有碩士或博士學(xué)位,在某一特定領(lǐng)域有豐富的理論知識(shí)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)并精通某一?？祁I(lǐng)域技能的注冊(cè)護(hù)士。20世紀(jì)90年代,一些學(xué)者介紹了CNS的角色職能[13]、職責(zé)[14]、制度[15]等,將國外先進(jìn)的護(hù)理理論經(jīng)驗(yàn)引入了我國。從2001年開始,我國有關(guān)CNS的文獻(xiàn)逐年增加,對(duì)國外CNS的發(fā)展現(xiàn)狀、面臨的問題以及國內(nèi)開展CNS所面臨的問題等有了更深的研究。

2.2實(shí)踐領(lǐng)域從疾病領(lǐng)域來看,一些醫(yī)院通過借鑒國外先進(jìn)的經(jīng)驗(yàn),培養(yǎng)了腦卒中、高血壓、哮喘、糖尿病[16]、冠心病[17]、腎病[18]方面的CNS,經(jīng)過幾年發(fā)展,腫瘤護(hù)理、家庭腹膜透析、糖尿病護(hù)理等20個(gè)專業(yè)領(lǐng)域的護(hù)理專家已在上海市第一人民醫(yī)院對(duì)病人進(jìn)行咨詢服務(wù)[19,20]。從工作環(huán)境來看,廣東省人民醫(yī)院手術(shù)室2003年提出手術(shù)室護(hù)理專家的培養(yǎng)理念,培養(yǎng)手術(shù)室骨科護(hù)理專家[21]。從護(hù)理問題來看,一些對(duì)“專科護(hù)士”的培養(yǎng),雖然以專科護(hù)士命名但其培養(yǎng)目標(biāo)已達(dá)到CNS的標(biāo)準(zhǔn),如通過高等護(hù)理院校與一些專業(yè)協(xié)會(huì)合作開辦的慢性傷口、造口治療師培訓(xùn)[22]、危重病學(xué)護(hù)理文憑學(xué)習(xí)班[23]等,這些探索性舉措為我國CNS的培養(yǎng)提供了參考。另外,國內(nèi)一些學(xué)者通過文獻(xiàn)查閱、專家咨詢等構(gòu)建了兒科[24]、腫瘤科[25]、ICU[26]CNS培養(yǎng)課程,為培養(yǎng)符合我國國情的CNS提供了理論基礎(chǔ)。

2.3準(zhǔn)入條件國內(nèi)對(duì)于CNS的準(zhǔn)入制度尚處于萌芽中,一些學(xué)者對(duì)我國CNS準(zhǔn)入條件進(jìn)行了調(diào)查,大部分學(xué)者認(rèn)為我國CNS至少應(yīng)具備:①中華人民共和國頒發(fā)的護(hù)士執(zhí)業(yè)證書[27];②3年～5年工作年限[28-30];③中級(jí)技術(shù)職稱[31];④英語達(dá)到CET4級(jí)水平,能夠閱讀并翻譯專業(yè)資料[31，32];⑤具有一定的科研能力,在統(tǒng)計(jì)源期刊至少發(fā)表1篇論文[31,32]。這些調(diào)查研究為日后制定統(tǒng)一的CNS準(zhǔn)入條件提供了參考。

2.4教育課程目前我國CNS的培養(yǎng)主要包括與美國醫(yī)院交流合作培養(yǎng)、院內(nèi)開設(shè)CNS碩士研究生課程班、多機(jī)構(gòu)合作舉辦培訓(xùn)班3種途徑。近年來一些學(xué)者通過借鑒國外CNS的培養(yǎng)課程內(nèi)容結(jié)合我國研究生教育課程,制定了一些專科如ICU[31]、腫瘤[25]、兒科[24]CNS教育課程。

2.5認(rèn)證機(jī)構(gòu)由于國內(nèi)CNS各項(xiàng)制度尚不完善,CNS的認(rèn)證多為參加培訓(xùn)班或者教育課程班,考核合格后頒發(fā)證書,沒有專門對(duì)CNS進(jìn)行認(rèn)證的機(jī)構(gòu)。有學(xué)者認(rèn)為,我國CNS的認(rèn)證機(jī)構(gòu)應(yīng)由衛(wèi)生行政管理部門授權(quán)醫(yī)科大學(xué)護(hù)理院系進(jìn)行認(rèn)證組織工作[27]。CNS的認(rèn)證方式采取個(gè)人申請(qǐng)、單位推薦、認(rèn)證機(jī)構(gòu)組織專家進(jìn)行綜合評(píng)定。

3中美CNS研究情況比較分析

3.1實(shí)踐領(lǐng)域從服務(wù)人群來看,美國涵蓋范圍較全,國內(nèi)對(duì)婦女、兒童領(lǐng)域研究較少,可能與我國CNS發(fā)展尚處于起始階段,目前的研究僅限于發(fā)病率較高的慢性病領(lǐng)域,而成人、老年人是這些疾病的高發(fā)人群有關(guān)。從疾病來看,中美均對(duì)一些慢性疾病較為關(guān)注,國內(nèi)對(duì)糖尿病、高血壓、腎病等慢性疾病的研究較多,而對(duì)于精神疾病的研究則較少,可能與就診率較低、診斷不足等因素有關(guān)。從工作環(huán)境來看,美國關(guān)注的范圍較廣,我國僅對(duì)手術(shù)室、ICU領(lǐng)域進(jìn)行了研究,對(duì)于社區(qū)護(hù)理領(lǐng)域的研究則較為薄弱,可能由于政策、基層護(hù)理人力資源配置等原因,社區(qū)護(hù)理一直未得到重視。

3.2準(zhǔn)入條件美國要求CNS至少具有碩士研究生學(xué)歷,我國對(duì)于CNS學(xué)歷要求較低,多為?？苹蛘弑究?這可能與我國高等教育恢復(fù)較晚、培養(yǎng)的碩士研究生較少有關(guān)。我國對(duì)于CNS的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、職稱、職務(wù)等方面要求較高,一些醫(yī)院要求CNS至少應(yīng)具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)、中級(jí)技術(shù)職稱、科護(hù)士長及以上職務(wù)[32];對(duì)于CNS的科研能力美國并未做出明確要求,我國一些學(xué)者建議CNS應(yīng)在統(tǒng)計(jì)源期刊至少發(fā)表1篇論文。

3.3教育課程美國CNS的教育課程設(shè)置合理、嚴(yán)謹(jǐn),國內(nèi)CNS培養(yǎng)內(nèi)容不夠規(guī)范、成熟,培訓(xùn)方式過于單一,培訓(xùn)模式缺乏科學(xué)性,培訓(xùn)效果無從評(píng)價(jià)。近幾年,盡管一些學(xué)者通過借鑒國外CNS教育框架結(jié)合我國研究生教育課程制定了一些?？频慕逃n程,但是鮮有醫(yī)院與護(hù)理院校合作培養(yǎng)CNS,因此這些教育課程是否適用有待驗(yàn)證。

3.4認(rèn)證機(jī)構(gòu)美國對(duì)于CNS認(rèn)證規(guī)范且權(quán)威,在CNS的認(rèn)證方面有國家相關(guān)法律、法規(guī)的支持和保障。國內(nèi)開展的CNS尚無統(tǒng)一的認(rèn)證機(jī)構(gòu),培養(yǎng)的CNS得不到國家認(rèn)可,權(quán)利也得不到保障,限制了CNS的實(shí)踐。

4啟示

4.1進(jìn)行權(quán)威的調(diào)查與分析,明確我國CNS的實(shí)踐領(lǐng)域美國CNS關(guān)注的領(lǐng)域較廣,國內(nèi)在一些實(shí)踐領(lǐng)域雖有涉足,但研究深度與美國相比尚有發(fā)展空間。雖然我國一些醫(yī)院已經(jīng)開始培養(yǎng)CNS,但由于師資、制度、政策等的限制,所培養(yǎng)的CNS范圍較為局限,具體哪些領(lǐng)域需要CNS,尚缺乏明確、權(quán)威的調(diào)查分析,需要國家衛(wèi)生行政管理部門或全國性行業(yè)學(xué)術(shù)組織對(duì)人群的患病情況、疾病負(fù)擔(dān)、CNS的經(jīng)濟(jì)效益等進(jìn)行深入調(diào)查,發(fā)布指南,明確我國CNS的實(shí)踐領(lǐng)域。

4.2發(fā)揮學(xué)術(shù)共同體作用,研究統(tǒng)一的CNS標(biāo)準(zhǔn)目前,我國對(duì)于CNS的研究還處于起步階段,在研究的廣度、深度,研究的數(shù)量、質(zhì)量以及制度標(biāo)準(zhǔn),與國外都有一定差距。盡管國內(nèi)很多學(xué)者對(duì)國外CNS的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)、制度進(jìn)行了分析、總結(jié),但其影響面較窄,需要學(xué)術(shù)共同體以及專業(yè)機(jī)構(gòu)擴(kuò)大其影響范圍,研究討論CNS的準(zhǔn)入條件,組織CNS的培養(yǎng)、認(rèn)證,更好地促進(jìn)專科護(hù)理事業(yè)的發(fā)展。

參考文獻(xiàn):

[1]姜安麗.高級(jí)護(hù)理實(shí)踐和高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的現(xiàn)狀及展望[J].解放軍護(hù)理雜志,2002,19(4):1-3.

[2]孟萌,姜安麗.臨床護(hù)理專家的發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)[J].護(hù)理研究,2007,21(3A):571-574.

[3]Mick DJ,Ackerman MH.Deconstructing the myth of the advanced practice blended role:Support for role divergence[J].Heart & Lung,2002,31(6):393-398.

[4]Peplau H.Specialization in professional nursing[J].Clinical Nurse Specialist,2003,17(1):3-9.

[5]Donaldson SK.Breakthroughs in scientific research:The discipline of nursing,1960-1999[J].Annual Review of Nursing Research,2000,18:247-311.

[6]American Nurses Association.Nursing:Scope and standards of practice[EB/OL].[2015-05-26].http://www.nursingworld.org/scopeandstandardsofpractice.

[7]NACNS.Statement on clinical nurse specialist practice and education[EB/OL].[2015-02-11].http://www.nacns.org/html/statement.php.

[8]Oncology Nursing Certifiation Corporation.Test Candidate handbook[EB/OL].[2015-05-26].http://www.oncc.org/files/aocnp_aocns_candidate_handbook2015.pdf.

[9]Orthopaedic Nurses Certification Board.Candidates for the ONC examination are not required to have a BSN but must meet the following eligibility criteria at the time of application[EB/OL].[2015-03-15].http://oncb.org/onc-certification/exam-eligibility/.

[10]NACNS.Frequently asked questions about CNS accreditation[EB/OL].[2015-05-19].http://www.nacns.org/html/cns-faqs4.php.

[11]American Nurses Credentialing Center.ANCC certification center[EB/OL].[2015-05-19].http://www.nursecredentialing.org/certification.aspx#specialty.

[12]吳婉華,宮玉花,吳北生.不同職稱護(hù)士對(duì)臨床護(hù)理專家認(rèn)知比較[J].中國護(hù)理管理,2007,7(1):25-27.

[13]王益鏘.CNS應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)系改善封閉狀態(tài)[J].國外醫(yī)學(xué):護(hù)理學(xué)分冊(cè),1991,11(1):28.

[14]盧茂芹,韓莉,陳艷萍,等.荷蘭烏德勒支大學(xué)醫(yī)院老年病臨床護(hù)理專家[J].國外醫(yī)學(xué):護(hù)理學(xué)分冊(cè),1997,16(6):271.

[15]古成璠,沈世琴.簡介新加坡陳篤生醫(yī)院的臨床護(hù)理專家制度[J].國外醫(yī)學(xué):護(hù)理學(xué)分冊(cè),2000,19(12):586-588.

[16]張恩華,周蕾蕾,陳俐.我院培養(yǎng)臨床護(hù)理專家的思路與實(shí)踐[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2002,18(10):72.

[17]李武平,江會(huì),陳念涓,等.臨床護(hù)理專家的培養(yǎng)思路及實(shí)踐[J].解放軍護(hù)理雜志,2002,19(5):70-71.

[18]李亞潔,張立穎,王秀嵐.腎病臨床護(hù)理專家的培養(yǎng)[J].中華護(hù)理雜志，2004,39(6):434-436.

[19]方芳,胡影萍,劉慧珠.建立專家型護(hù)理質(zhì)量管理機(jī)制的嘗試[J].現(xiàn)代護(hù)理,2002,8(11):869-870.

[20]魏紅蕾,李萍,方芳.護(hù)理專家門診8年成效分析與體會(huì)[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2011,18(9A):47-50.

[21]鐘愛玲,戴紅霞,練雪萍.手術(shù)室骨科護(hù)理專家和?？谱o(hù)士的設(shè)置及培訓(xùn)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2005,20(6):519-520.

[22]成守珍,黃漫容,郭少云.培養(yǎng)與發(fā)展慢性傷口、造口等?？谱o(hù)士的探討[J].中國護(hù)理管理,2007,7(9):13-15.

[23]賀啟蓮,鄭顯蘭.專科護(hù)士與臨床護(hù)理專家發(fā)展概況及建議[J].中國護(hù)理管理,2007,7(9):8-12.

[24]殷彩欣,王惠珍.我國兒科臨床護(hù)理專家課程設(shè)置的調(diào)查研究[J].護(hù)理研究,2006,20(4A):873-875.

[25]李彬,金瑞華.腫瘤科臨床護(hù)理專家課程設(shè)置和角色職能的研究[D].太原:山西醫(yī)科大學(xué),2010：1.

[26]鐘亞萍,盧惠娟,夏海鷗.ICU臨床護(hù)理專家培訓(xùn)項(xiàng)目課程設(shè)置的質(zhì)性研究[J].護(hù)理學(xué)雜志,2011,26(21):18-21.

[27]楊小平,王惠珍,秦柳花,等.應(yīng)用Delphi法篩選臨床護(hù)理專家認(rèn)證評(píng)價(jià)指標(biāo)的初步研究[J].護(hù)理研究,2006,20(3A):586-589.

[28]王欣.臨床護(hù)理專家的角色職能、培養(yǎng)入選條件和課程設(shè)置的調(diào)查研究[D].廣州:第一軍醫(yī)大學(xué),2004:1.

[29]王欣,王惠珍.我國臨床護(hù)理專家培養(yǎng)對(duì)象的選拔條件和方法的調(diào)查研究[J].護(hù)理研究,2003,17(11A):1244-1245.

[30]朱京慈,張志君,姜曉麗.發(fā)展我國臨床護(hù)理專家相關(guān)問題的調(diào)查研究[J].護(hù)理管理雜志,2004,4(12):1-3.

[31]鐘亞萍.ICU臨床護(hù)理專家培養(yǎng)方案的研究[D].上海:復(fù)旦大學(xué),2012:1.

[32]常鳳嬌,段志光.試論臨床護(hù)理專家核心能力研究[J].護(hù)理研究,2014,28(9C):3436-3438.

(本文編輯蘇琳)