吳燕蘭 王業(yè)皇

肛瘺是臨床上常見的疾病，肛瘺大多不能自行愈合，手術(shù)是主要治療方法。然而對于其中5% ～15%的復(fù)雜型肛瘺，其術(shù)后復(fù)發(fā)率可高達(dá)20% ～40%，而高復(fù)發(fā)率的原因主要是術(shù)中遺漏瘺管或隱匿性膿腫等。能術(shù)前確定瘺管的位置，特別是能明確繼發(fā)瘺管的存在及走向，以及與括約肌的關(guān)系，并對癥采用相應(yīng)的手術(shù)方法，對于避免肛瘺手術(shù)失敗或復(fù)發(fā)具有重要的臨床意義。Poggio［1］比較了直腸超聲技術(shù)、MRI與外科手術(shù)的精度，認(rèn)為術(shù)前對肛瘺進(jìn)行準(zhǔn)確的影像學(xué)評估是必要。隨著現(xiàn)代影像學(xué)的發(fā)展，臨床上常用的肛瘺的影像學(xué)檢查包括瘺管造影、CT、核磁共振(MRI)和盆底超聲等診斷技術(shù)。本文將目前影像學(xué)檢查在肛瘺的診治中的應(yīng)用情況進(jìn)行綜述，如下。

1 超聲診斷

超聲診斷自1986年，Cammarota首次報道了其應(yīng)用于肛周膿腫的病理學(xué)研究，歷經(jīng)20多年的發(fā)展，目前已成為診斷肛瘺的一項(xiàng)成熟可靠的技術(shù)。

國外有研究報道超聲結(jié)果與手術(shù)結(jié)果呈“良好相關(guān)”。葉玲等［2］將198例肛周膿腫及肛瘺患者分為對照組和超聲組，試驗(yàn)結(jié)果表明對于臨床上很難確診的深部膿腫，超聲檢查可明確膿腔的大小、位置及其與括約肌的關(guān)系。體表超聲探頭對組織穿透性較弱，不能滿意的顯示位置較深的組織結(jié)構(gòu)，對高位肛瘺、復(fù)雜性肛瘺、局部有手術(shù)史、肥胖的患者的診斷尚需結(jié)合腔內(nèi)超聲。銀浩強(qiáng)等［3］對50例肛瘺患者在術(shù)前行常規(guī)腔內(nèi)超聲檢查，將診斷結(jié)果與手術(shù)結(jié)果相對照，發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)超聲顯示診斷內(nèi)口的總符合率為81.0%;診斷主管的總符合率為96.0%;診斷支管的總符合率為58.8%。但也有研究發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)超聲診斷內(nèi)口符合率低，僅為9.7%，可能原因?yàn)?(1)無法明確的分辨感染灶和纖維瘢痕之間的差別;(2)在鑒別肛瘺復(fù)發(fā)患者的活動性瘺管和纖維斑痕方面存在困難;(3)直觀性較差;(4)內(nèi)口緊貼探頭表面，受外力擠壓使內(nèi)口呈假陽性愈合;(5)水腫的存在，呈現(xiàn)與內(nèi)膜相似的高回聲區(qū)而難以鑒別。在二維超聲基礎(chǔ)上發(fā)展起來的三維肛腸超聲，可同時從不同角度獲取病變部位的三維立體模塊，完整直觀的顯示膿腔的大小、瘺管的走行以及與括約肌的關(guān)系，尤其對內(nèi)口診斷，準(zhǔn)確率較二維超聲高。但對于反復(fù)發(fā)作的高位復(fù)雜性肛瘺，瘺管壁已纖維化并產(chǎn)生瘢痕者，因在超聲波圖里，炎癥過程在括約肌中為低回聲區(qū)，與瘢痕產(chǎn)生的低回聲區(qū)難以區(qū)分，因此對于判定瘺管存在遺漏，且對肛緣外的瘺管分支情況的評估存在不足。Sudol-Szopinska等［4］對86例不同類型的肛瘺和肛周膿腫進(jìn)行超聲內(nèi)鏡檢查，并輔以過氧化氫為增強(qiáng)劑，結(jié)果顯示12例膿腫全部經(jīng)手術(shù)證實(shí)，74例肛瘺的內(nèi)口符合率為81.1%(60)，與手術(shù)符合率為86.5%(64例)。此外，王振軍等［5］對臨床常規(guī)手術(shù)未能發(fā)現(xiàn)肛瘺內(nèi)口的12例患者行超聲內(nèi)鏡檢查，認(rèn)為超聲內(nèi)鏡檢查是目前定位已經(jīng)愈合的內(nèi)口的一種準(zhǔn)確、快速、簡便、耐受性好的檢查手段，準(zhǔn)確性優(yōu)于Goodsall規(guī)律、肛門直腸指診、竇道造影或美藍(lán)注射以及竇道探針探查。但是，超聲內(nèi)鏡操作復(fù)雜，價格偏貴，而且不能準(zhǔn)確判斷內(nèi)口的時鐘方向，目前國內(nèi)外很少有報道直腸內(nèi)鏡對肛瘺的檢查的文獻(xiàn)。

2 核磁共振成像

核磁共振成像(MRI)自20世紀(jì)80年代開始被用于肛瘺的診斷，因其能較好的顯示肛門括約肌、直腸等瘺道周圍組織結(jié)構(gòu)，有報道稱，MRI對肛瘺診斷的準(zhǔn)確率高達(dá)90% ～93%［6］。同時，Berman 等［7，8］認(rèn)為對評價復(fù)雜肛瘺，MRI是首選的檢查方法。葉蘇婷［9］等對27例經(jīng)手術(shù)證實(shí)的肛瘺患者，術(shù)前均行MRI檢查，將MRI檢查結(jié)果與手術(shù)結(jié)果相對比，發(fā)現(xiàn)MRI對顯示主瘺管和支管的準(zhǔn)確率分別為96.8%和88.9%，對外口顯示的準(zhǔn)確率為96.7%，對內(nèi)口的準(zhǔn)確率為92.6%。潘兆春等［10］對30例高位肛瘺，在術(shù)前利用相控陣線圈高分辨MRI掃描，以手術(shù)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，將MRI檢查結(jié)果、術(shù)前臨床一般檢查結(jié)果與手術(shù)結(jié)果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)MRI在診斷肛瘺侵犯位置高低方面的準(zhǔn)確率為83.3%，一般檢查為56.7%;對內(nèi)口診斷方面，MRI的準(zhǔn)確率為80.0%，一般檢查為53.3%。雖然，既往研究已顯示，MRI對肛瘺診斷的敏感度、準(zhǔn)確率均明顯優(yōu)于瘺管造影和直腸內(nèi)超聲，可以明確肛周軟組織及瘺管情況，有助于手術(shù)定位［11，12］。但 MRI也有其局限性:當(dāng)瘺管及內(nèi)口為多發(fā)、分支狀時，MRI常會漏診瘺管及內(nèi)口數(shù)目。其可能原因有:(1)內(nèi)口或支瘺管細(xì)小、其邊緣纖維組織替代明顯，信號與鄰近肌肉相似;(2)患者因疼痛等因素不能靜臥，造成圖像偽影;(3)復(fù)發(fā)性肛瘺結(jié)構(gòu)紊亂，部分結(jié)構(gòu)顯示不清;(4)未配備直腸腔內(nèi)線圈，部分直腸、陰道瘺欠清晰。

3 CT三維重建

CT自20世紀(jì)70年代問世以來，現(xiàn)已發(fā)展為多層螺旋CT技術(shù)，統(tǒng)計資料表明，螺旋CT與多種重建技術(shù)相結(jié)合，不僅能清晰觀察到肛周的病變范圍，還可以立體地、多角度觀察到瘺管的走形，為臨床難治性和久治不愈的肛瘺找到原因;在極特殊的情況下，還能判斷慢性肛瘺是否有癌變。戚婉等［13］對21例肛瘺患者行螺旋CT檢查，結(jié)果證實(shí)，所獲得的立體資料與手術(shù)結(jié)果具有高符合率(95.2%)。劉日華等［14］對44例患者行CT檢查，并與手術(shù)結(jié)果相對照，44例患者掃描所得的軸位圖像及三維重建，明確顯示了瘺管的數(shù)目、位置、形態(tài)、走行、分支及與周圍組織的關(guān)系，并清楚地顯示了內(nèi)口，其結(jié)果與手術(shù)所見完全一致，內(nèi)口顯示符合率100%。王勝全［15］對58例復(fù)雜性肛瘺行瘺管多排CT檢查，CT圖像結(jié)果行三維重建處理，與術(shù)中所見情況對比，發(fā)現(xiàn)CT聯(lián)合三維重建可顯示復(fù)雜性肛瘺瘺管的分支情況，在其提示下行手術(shù)的58例復(fù)雜性肛瘺經(jīng)12～18個月隨訪，無1例復(fù)發(fā)，瘺管CT結(jié)果與術(shù)中所見相符率達(dá)100%。但高玲［16］研究發(fā)現(xiàn)，螺旋CT對復(fù)雜性肛瘺的診斷有一定的局限性，如:(1)難以全部顯示瘺道內(nèi)口，與手術(shù)對照的符合率為80%;(2)對未完全液化壞死的膿腔及側(cè)支瘺道，顯示特異性不高;(3)在區(qū)分括約肌、纖維化的盆底肌肉和瘺管方面缺乏足夠的對比。此外，國內(nèi)目前在CT用于肛瘺診斷方面尚不成熟，臨床報道不多，還有待于更多臨床病例的支持研究。

4 瘺管造影

瘺管造影是最早應(yīng)用于肛瘺的檢查方法。對于比較通暢的瘺管，其能有效顯示內(nèi)口及瘺管的走向，具有比較好的診斷價值。Weisman等［17］在其進(jìn)行的臨床實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，48%的肛瘺造影能觀察到常規(guī)所未查出的病變。黃士明等［18］對高位復(fù)雜性肛瘺患者行碘油造影，認(rèn)為其能及時發(fā)現(xiàn)隱蔽性瘺管和原發(fā)病灶，為肛瘺手術(shù)提供影像學(xué)依據(jù)。保舜［19］對76例高位復(fù)雜性肛瘺患者進(jìn)行瘺管造影，并與術(shù)中探針探查內(nèi)口的方法相比較，影像組69例患者均一次由造影探查到內(nèi)口，瘺管走形清晰，7例未探查到內(nèi)口，疑為內(nèi)盲瘺，對照組12例一次性探到內(nèi)口，30例經(jīng)多次反復(fù)探查并配合美藍(lán)注射查找到內(nèi)口，22例未探到內(nèi)口。然而，Kuijper［20］對25例復(fù)雜性肛瘺患者行術(shù)前造影檢查，其中16例為高位肛瘺，檢查結(jié)果與手術(shù)相對比，發(fā)現(xiàn)內(nèi)口診斷率僅為20%。亦有報道稱瘺管造影成功率低，診斷正確率僅為16%，對手術(shù)治療的幫助有限，且傳統(tǒng)的瘺管造影的方法、器材落后，已有廢棄的趨勢。近年來，劉朝暉等［21］改進(jìn)造影方法，對24例肛瘺患者行瘺管造影，17例造影成功，成功率78%，術(shù)后隨訪半年，無一例復(fù)發(fā)，認(rèn)為改進(jìn)后的肛瘺造影方法可以提高內(nèi)口準(zhǔn)確率，降低手術(shù)復(fù)發(fā)率。目前對于瘺管造影，觀點(diǎn)不一，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，瘺管造影有一定的局限性，如:(1)當(dāng)肛瘺無外口時，則無法行瘺管造影;(2)當(dāng)瘺管分支粘連，或管道狹窄時，因造影劑難以通過，瘺管及內(nèi)口常不能準(zhǔn)確顯影;(3)受體位影響，易造成假陽性。此外，瘺管造影可因加壓注射，引起菌血癥，或造影劑不良反應(yīng)，且與其他檢查相比，該檢查還存在電離輻射，有一定的傷害性，對有些患者是不合適的。

有報道瘺管造影的準(zhǔn)確率僅為16%，且無法顯示瘺管與周圍器官的關(guān)系。隨后，Maier等［22］亦報道了直腸內(nèi)超聲的敏感度為60%，MRI為84%，此外，直腸內(nèi)超聲假陽性率高于MRI。由此可見，目前還沒有任何一個單一的影像學(xué)檢查方法，可以達(dá)到100%的正確率，尤其是復(fù)雜性肛瘺。對肛腸科醫(yī)師來說，術(shù)前準(zhǔn)確尋找瘺管的原發(fā)管道、內(nèi)口、支管及評估肛瘺與肛門內(nèi)括約肌之間的關(guān)系，可降低術(shù)后復(fù)發(fā)和肛門失禁的風(fēng)險。故在肛瘺診斷過程中，我們需要根據(jù)不同的病情，采取1～2種甚至多種方法結(jié)合應(yīng)用，為有效地術(shù)前評估，采取合理的手術(shù)方式，提供影像學(xué)依據(jù)。對低位肛瘺、括約肌間肛瘺等簡單肛瘺的診斷可通過瘺管造影、超聲及CT作出明確診斷。對于括約肌外瘺或經(jīng)括約肌瘺等高位復(fù)雜性肛瘺，或肛瘺再手術(shù)的患者，MRI檢查結(jié)合超聲等多種手段可準(zhǔn)確分辨瘺管、內(nèi)口、疤痕與肛周組織，明確診斷。

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