030006　太原，武警山西總隊(duì)醫(yī)院耳鼻咽喉科

改良手術(shù)治療鼻中隔偏曲伴慢性肥厚性鼻炎204例

龐文英,王媛,銀興貴,韓紅霞

030006太原，武警山西總隊(duì)醫(yī)院耳鼻咽喉科

【關(guān)鍵詞】鼻中隔偏曲；肥厚性鼻炎；鼻塞；改良手術(shù)

【中國(guó)圖書(shū)分類(lèi)號(hào)】R765.31

鼻中隔偏曲常伴有同側(cè)或?qū)?cè)鼻甲、鉤突及半月裂等解剖異常，易誘發(fā)鼻竇炎[1]。以往對(duì)鼻中隔偏曲伴慢性肥厚性鼻炎，首先采取單純鼻中隔矯正術(shù)[2]，而后觀察1～2年，視肥厚鼻甲黏膜自行恢復(fù)情況及術(shù)后鼻腔不適的改善情況，部分患者需進(jìn)行二次手術(shù)，選擇性行鼻甲部分肥厚黏膜及肥大的鼻甲骨切除術(shù)。我科于2012-12至2014-03對(duì)204例明確診斷鼻中隔偏曲伴慢性肥厚性鼻炎患者，根據(jù)其病情不同，采取不同手術(shù)方式治療，療效滿(mǎn)意。

1臨床資料

1.1一般資料204例中，男139例，女65例，年齡18～65歲，平均29.5歲。鼻中隔偏曲伴慢性下鼻甲黏膜肥厚113例，鼻中隔偏曲伴慢性中鼻甲黏膜肥厚或泡性中鼻甲43例，鼻中隔偏曲伴鉤突黏膜肥厚48例。臨床表現(xiàn)均有鼻塞、頭悶及頭痛等不適感。排除息肉、鼻竇炎等疾病。

1.2手術(shù)方法患者均在局麻下完成手術(shù)。取半坐臥位，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾，鼻腔內(nèi)分別填塞1%丁卡因+鹽酸腎上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉2次。采用我科常規(guī)鼻中隔矯正術(shù)[2]，用生理鹽水、慶大霉素交替沖洗術(shù)腔，黏膜復(fù)位，用普通縫合線從鼻中隔后底部始呈城垛型向前縫合鼻中隔及切口。對(duì)于不同類(lèi)型肥厚型鼻甲，采取不同的方法：(1)對(duì)于單純下鼻甲黏膜肥厚者，在鼻內(nèi)窺鏡指示下用圓刀于下鼻甲骨前端附著處縱行切開(kāi)下鼻甲黏膜，而后用鼻甲剪剪斷鼻甲骨前端附著處，游離下鼻甲骨前端，先用剝離子將下鼻甲骨向內(nèi)骨折，而后再將其向外骨折移位，保證了總鼻道的通暢，縫合下鼻甲前端切口。對(duì)于經(jīng)鼻竇CT檢查明確為下鼻甲骨增生肥大的，首先黏骨膜下注射生理鹽水致下鼻甲為收縮前大小，于下鼻甲游離緣取縱切口，黏骨膜下分離下鼻甲骨黏膜，將增生肥大部分去除1/3-1/2，直至下鼻甲中隔面自前向后為一個(gè)平面。(2)對(duì)于黏膜肥厚性中鼻甲患者，沿中鼻甲骨外側(cè)面用咬鉗矢狀切除外側(cè)黏膜組織，下緣以高出下鼻甲上緣為標(biāo)準(zhǔn)[3]。(3)對(duì)于泡性中鼻甲患者，用黏膜刀沿中鼻甲下前緣縱行切開(kāi)黏膜至骨腔，用咬骨鉗去除中鼻甲氣房外側(cè)壁，黏膜復(fù)位，恢復(fù)中鼻甲形態(tài)。(4)對(duì)于鉤突肥大或黏膜肥厚者，采取鼻內(nèi)窺鏡下去除鉤突尾端，緩解中鼻道結(jié)構(gòu)緊張、利于引流即可。手術(shù)結(jié)束后，對(duì)于中鼻甲、鉤突處理者，給予中鼻道填塞吸收性明絞海綿；其余情況可單純總鼻道給予置放高分子止血海綿，可不填塞。

1.3療效評(píng)定(1)顯效：鼻腔通氣好，下鼻甲與鼻中隔或鼻底間距在5 mm左右，中鼻甲可見(jiàn)；(2)改善：鼻通氣較前有好轉(zhuǎn)，下鼻甲與鼻中隔或鼻底間距在3.5 mm之間，中鼻甲尚可見(jiàn)；(3)無(wú)效：鼻塞無(wú)明顯改善，下鼻甲縮小不明顯，下鼻甲黏膜仍與鼻中隔及鼻腔底緊靠，基本看不到鼻道。有效率(%)=(顯效+改善)/總例數(shù)×100%。

1.4結(jié)果

1.4.1手術(shù)結(jié)果術(shù)程1～1.5 h，術(shù)中出血量為15～30 ml。所有患者均可見(jiàn)鼻中隔及鼻中隔切口Ⅰ期愈合，無(wú)感染、Ⅱ期愈合現(xiàn)象。

1.4.2術(shù)后并發(fā)癥鼻腔填塞高分子止血海綿者出現(xiàn)高位鼻中隔血腫1例；仍偶感單側(cè)吸氣時(shí)鼻塞，呼氣時(shí)無(wú)不適感2例；前額部發(fā)悶，無(wú)頭痛癥狀，檢查可見(jiàn)為下鼻甲黏膜肥厚，給予局部藥物噴鼻對(duì)癥治療后逐漸緩解2例。其余均未出現(xiàn)鼻塞、頭痛、頭悶等不適。

1.4.3術(shù)后隨訪情況所有患者追蹤隨訪12個(gè)月，其中4例鼻中隔偏曲伴下鼻甲前端黏膜顯著肥厚者，術(shù)后偶感吸氣時(shí)鼻塞及前額部發(fā)悶，予藥物噴鼻治療4個(gè)月后，癥狀均緩解。有效率為100%。

2討論

鼻中隔外傷及鼻中隔骨和軟骨發(fā)育不均衡，是導(dǎo)致鼻中隔偏曲及慢性炎性反應(yīng)的常見(jiàn)原因。鼻塞是慢性鼻炎最主要的癥狀，鼻塞的存在及改善與否是診斷和判斷手術(shù)療效的關(guān)鍵。鼻塞的感受體位于下鼻甲黏膜內(nèi)，下鼻甲的形態(tài)異常及肥大改變了鼻腔通氣體積，鼻甲黏膜病理的改變使感受氣流的表面積縮小，因此下鼻甲的病理變化是引起鼻塞的最常見(jiàn)原因[4]。鼻塞也是鼻中隔偏曲的主要癥狀，根據(jù)偏曲部位、形狀及時(shí)間長(zhǎng)短可表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)鼻塞，治療通常選擇鼻中隔矯正術(shù)[5]。同時(shí)，鼻塞也是阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的病因中上氣道阻塞的主要原因之一。

傳統(tǒng)單純進(jìn)行鼻中隔矯正術(shù)，可以緩解鼻腔結(jié)構(gòu)緊張，改善鼻腔氣流，但由于多數(shù)患者同時(shí)伴有鼻甲肥大，因此術(shù)后對(duì)鼻塞癥狀的改善在短時(shí)間內(nèi)欠佳。同時(shí)，由于單純進(jìn)行鼻中隔矯正術(shù)只能達(dá)到減少鼻阻力的目的，僅在一定程度上改善鼻腔通氣狀況，并未明顯增加鼻腔總?cè)莘e，因此單一針對(duì)鼻中隔進(jìn)行的手術(shù)往往療效欠佳。而以往單純地將下鼻甲肥厚或變性黏膜、增生的鼻甲骨部分去除，術(shù)后患者容易出現(xiàn)鼻腔黏膜干燥，鼻腔分泌物較多，不利于術(shù)后恢復(fù)和癥狀的改善，增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及醫(yī)患糾紛的風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)中難以把握去除的尺度，術(shù)后可能出現(xiàn)“空鼻癥”，為防止鼻甲創(chuàng)面出血，需要填塞壓迫止血，增加患者的痛苦。為了避免下鼻甲部分切除后的一系列并發(fā)癥，筆者選擇在手術(shù)過(guò)程中由傳統(tǒng)的部分黏膜或鼻甲骨去除改為骨折外移術(shù)，術(shù)中對(duì)患者的鼻黏膜損傷小，術(shù)后患者鼻腔氣流及容積均改善，并且無(wú)術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，恢復(fù)時(shí)間短，鼻腔分泌物明顯減少，鼻腔填塞膨脹海綿僅對(duì)下鼻甲進(jìn)行稍許向外的擠壓即可，減輕了填塞的痛苦。

此次改良的鼻中隔術(shù)后縫合方法，術(shù)中可將分離破損的中隔黏膜進(jìn)行對(duì)位縫合復(fù)位，減少了因術(shù)中鼻中隔黏膜破損引起的中隔穿孔的風(fēng)險(xiǎn)；也可將術(shù)中修整的鼻中隔軟骨進(jìn)行縫合固位，尤其在鼻中隔前端脫位的患者中，將軟骨前緣復(fù)位后，將其整體向前上移位進(jìn)行縫合固位，對(duì)術(shù)前中隔前端脫位的療效顯著。以往采取的傳統(tǒng)術(shù)后凡士林紗條鼻腔填塞致患者術(shù)后痛苦及并發(fā)癥較多，術(shù)中對(duì)鼻腔黏膜損傷大，術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)；經(jīng)過(guò)改良的鼻中隔縫合，減輕了患者術(shù)后的痛苦，減少了對(duì)鼻腔黏膜的損傷及術(shù)后并發(fā)癥[6-12]。

行下鼻甲骨折外移術(shù)時(shí)，傳統(tǒng)術(shù)后下鼻甲可逐漸恢復(fù)其原始位置，導(dǎo)致短暫改善鼻通氣；此次筆者探討的下鼻甲骨折外移術(shù)，在下鼻甲前端附著處行縱行黏膜切口，沿切口向內(nèi)剪斷下鼻甲骨附著處，再行內(nèi)骨折，而后外移、壓迫(一般壓迫48 h)，導(dǎo)致下鼻甲骨外移后斷端愈合，使下鼻甲骨始終保持在術(shù)中外移的位置而不復(fù)位，從而達(dá)到治療效果。

改良鼻中隔縫合加單側(cè)或雙側(cè)下鼻甲骨折外移術(shù)，術(shù)后無(wú)需過(guò)度填塞，且術(shù)后鼻腔總?cè)莘e大于單純鼻中隔矯正術(shù)患者[13]。筆者通過(guò)對(duì)204例改良鼻中隔縫合加下鼻甲骨骨折外移術(shù)后隨訪觀察12個(gè)月，發(fā)現(xiàn)即使術(shù)中下鼻道結(jié)構(gòu)緊張(黏膜肥厚)，術(shù)后經(jīng)局部藥物或不予治療，均達(dá)到了滿(mǎn)意效果。筆者在改良鼻中隔縫合減輕患者術(shù)后反應(yīng)的同時(shí)，盡可能恢復(fù)鼻腔解剖結(jié)構(gòu)，從而達(dá)到在減輕患者術(shù)后痛苦的基礎(chǔ)上完全、徹底緩解其通氣受阻的現(xiàn)象，使患者均不需二次手術(shù)。

【參考文獻(xiàn)】

[1]郭鳳，陳偉剛，李慧軍.經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡鼻中隔矯正術(shù)與傳統(tǒng)鼻中隔矯正術(shù)的臨床比較分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，29(6)：680-682.

[2]龐文英，王新中，王媛，等.鼻中隔矯正術(shù)改進(jìn)的幾點(diǎn)體會(huì)[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，34(6)：571.

[3]韓德民，周兵.鼻內(nèi)鏡外科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：190-193.

[4]吳華飛.鼻內(nèi)鏡下下鼻甲骨粘骨膜下部分切除術(shù)的臨床效果[J].現(xiàn)代診斷與治療,2013,24(5):1108-1109.

[5]田勇泉.耳鼻咽喉科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：81.

[6]楊名保,張艷紅,賈小莉,等.鼻中隔縫合技術(shù)在鼻中隔偏曲矯正術(shù)后的應(yīng)用[J].中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科,2013,20(7):349-352.

[7]王旻, 邢志敏, 袁曉培, 等. 改良鼻中隔縫合聯(lián)合等離子下鼻甲消融在鼻中隔偏曲矯正術(shù)中的選擇性應(yīng)用[J]. 中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科, 2011, 10(5): 541-543.

[8]李長(zhǎng)清, 張友驥, 張明欣, 等. 鼻中隔縫合法 230 例體會(huì)[J]. 山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào), 2013, 27(2): 89-90.

[9]王旻, 邢志敏, 袁曉培, 等. 鼻中隔縫合與鼻腔填塞在鼻中隔偏曲矯正術(shù)中的效果比較[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011,25(23):1068-1070.

[10]王旻. 鼻中隔縫合技術(shù)[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)文摘: 耳鼻咽喉科學(xué),2011,4(3): 215-217.

[11]張炳輝, 史余明, 闞 軒, 等. 黏膜縫合法在鼻中隔偏曲矯正術(shù)中應(yīng)用的臨床觀察[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010,24(17): 804-805.

[12]楊驅(qū)云, 沈志森, 趙侃, 等. 改良鼻中隔黏膜下矯正術(shù)治療鼻中隔偏曲[J]. 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué), 2010，22(1): 85-86.

[13]葉青, 楊毓梅, 廖建春, 等. “鼻腔矯正術(shù)” 治療鼻中隔偏曲的療效評(píng)價(jià)[J]. 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2006,8(9): 905-906.

(2015-01-06收稿2015-06-10修回)

(責(zé)任編輯尤偉杰)

作者簡(jiǎn)介：龐文英，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，E-mail:yshoup@qq.com