230041　合肥，武警安徽總隊(duì)醫(yī)院泌尿一科

非手術(shù)治療經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后遲發(fā)感染性出血14例

熊朝暉，沈?qū)W成，楊宇，趙本隆，周崢嶸，邵燕群

230041合肥，武警安徽總隊(duì)醫(yī)院泌尿一科

【關(guān)鍵詞】微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；感染；遲發(fā)性出血；保守治療

【中國圖書分類號(hào)】R692.4

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的首選術(shù)式[1]。PCNL術(shù)中和術(shù)后出血是最常見的并發(fā)癥[2]。目前，研究多關(guān)注于嚴(yán)重活動(dòng)性出血的病例[3]；對(duì)于非手術(shù)治療可治愈的出血，如遲發(fā)感染性出血，報(bào)道較少。我院自2012-10至2014-03行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)243例，其中14例術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)感染性出血，行非手術(shù)治療效果滿意。

1臨床資料

1.1一般資料14例中，男10例，女4例；年齡37～69歲，平均49歲。病程2個(gè)月～6年，平均15個(gè)月。左側(cè)8例，右側(cè)6例。腎結(jié)石11例，其中鹿角形結(jié)石2例，腎盂結(jié)石2例，腎盂合并腎盞結(jié)石7例；輸尿管上段結(jié)石合并腎盞結(jié)石1例，輸尿管上段結(jié)石2例。14例均合并不同程度腎積水，輕度9例，中度5例。結(jié)石大小2.0 cm×2.5 cm～5.5 cm×4.0 cm。曾行體外沖擊波碎石治療3例。有腎、輸尿管結(jié)石手術(shù)史1例，高血壓病史6例，糖尿病1例，輕度貧血1例。均無血液系統(tǒng)疾病。術(shù)前尿常規(guī)提示白細(xì)胞(WBC)為(+)-(++)4例。中段尿培養(yǎng)結(jié)果陽性2例，為大腸埃希菌和糞腸球菌。給予抗感染治療7~10 d，復(fù)查尿常規(guī)正常。MPCNL由同一名醫(yī)師完成。術(shù)中生命體征平穩(wěn)，腎造瘺處無明顯滲血，導(dǎo)尿管引流血性尿液逐漸轉(zhuǎn)淡或轉(zhuǎn)清。14例中，術(shù)后1～3 d有2例血尿顏色轉(zhuǎn)淡后突然變紅加深。7例術(shù)后3～5 d反復(fù)出現(xiàn)血尿顏色時(shí)淺時(shí)深。3例術(shù)后6 d下床活動(dòng)后腎造瘺管出血，2例術(shù)后7 d拔除腎造瘺管后腎造瘺口出血，上述5例自解尿液顏色加深變紅。8例伴發(fā)熱，出現(xiàn)在出血前后。

1.2治療方法14例均感覺腰腹部疼痛不適，4例出現(xiàn)膀胱填塞癥狀，其中2例出現(xiàn)血壓下降、心律增快等失血性休克表現(xiàn)。均立即夾閉腎造瘺管，拔除造瘺管者給予造瘺口填塞紗條加壓包扎。出現(xiàn)膀胱填塞癥狀者留置F22氣囊導(dǎo)尿管，生理鹽水膀胱持續(xù)沖洗。靜脈推注止血藥并囑絕對(duì)平臥制動(dòng)。對(duì)2例失血性休克患者給予輸血、擴(kuò)容、升壓等抗休克治療,對(duì)8例發(fā)熱患者進(jìn)行降溫處理。所有患者留置腎盂尿或中段尿行尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，查C-反應(yīng)蛋白CRP 14例均為陽性，血沉增快。血常規(guī)提示白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比高；3例降鈣素原PCT大于0.5 ng/ml。所有患者立即將抗生素由“頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉”更換為“美羅培南”；其中4例患者癥狀仍無改善，增加抗陽性球菌藥物“替考拉寧”，2例因中段尿培養(yǎng)出白色念珠菌，靜滴抗真菌藥物“大扶康”。

1.3結(jié)果抗生素治療7 d后行尿常規(guī)、尿培養(yǎng)等檢查,均明顯好轉(zhuǎn)。治療后14 d行腎功能檢查均正常。14例經(jīng)保守治療成功止血，發(fā)熱消退，尿色漸清，治愈出院。未行超選擇血管栓塞介入治療或急診開放手術(shù)。出院隨訪1～14個(gè)月，未再次出血，腎功能正常。

2討論

MPCNL術(shù)后遲發(fā)性出血多發(fā)生在術(shù)后1~7 d拔造瘺管前后，少數(shù)甚至發(fā)生在術(shù)后1個(gè)月甚至更長時(shí)間[4]。對(duì)遲發(fā)性出血的治療，臨床多選擇保守治療，包括患者絕對(duì)平臥、夾閉腎造瘺管或加壓填塞腎造瘺口、適當(dāng)使用止血藥物及輸血等方法[5]。約0.3%～1.4%嚴(yán)重動(dòng)脈性出血，經(jīng)保守治療無效，考慮采用超選擇性腎動(dòng)脈栓塞等方法治療[6]。

本組14例遲發(fā)性出血均通過保守治療治愈。筆者認(rèn)為對(duì)遲發(fā)性出血采取抗感染為主的保守治療是可行的，并要重視對(duì)感染性出血的防治。遲發(fā)感染性出血可能存在以下情況：(1)存在發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛、白細(xì)胞尿等表現(xiàn)，但尿培養(yǎng)陰性，未能采取敏感抗生素治療；(2)長期抗生素治療，可能存在耐藥；(3)手術(shù)后晚期，尤其是在術(shù)中順利，術(shù)后早期無出血征兆，尿液已經(jīng)轉(zhuǎn)清的患者，突然出現(xiàn)血尿。

泌尿系統(tǒng)結(jié)石和感染的關(guān)系非常密切。主要與泌尿道細(xì)菌感染后炎性反應(yīng)產(chǎn)生的有機(jī)物、膿苔及壞死組織可作為結(jié)石核心，形成感染性結(jié)石有關(guān)。由于結(jié)石本身是尿路中的異物，會(huì)形成梗阻，加重感染，一旦尿路感染未能控制，損傷組織修復(fù)不能及時(shí)，腎臟黏膜實(shí)質(zhì)就會(huì)發(fā)生炎性反應(yīng)水腫、組織脆弱、腐蝕血管，極易出血或?qū)е路磸?fù)出血。并且出血又會(huì)引起梗阻加重感染，從而形成惡性循環(huán)。術(shù)中碎石造成黏膜破損甚至腎盂、腎盞穿孔、腎實(shí)質(zhì)撕裂，大量小靜脈和淋巴管道開放，在沖洗液高壓力灌注下，細(xì)菌隨之被吸收而擴(kuò)散[7]。因此，遲發(fā)性出血的出現(xiàn)大多合并泌尿系感染，也會(huì)繼發(fā)感染。本組14例在遲發(fā)性出血后，其感染標(biāo)志物WBC、PCT、CRP值均較術(shù)前升高，提示感染因素在出血中起著重要作用[8,9]。

筆者認(rèn)為，有效控制感染，需要在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個(gè)階段重視對(duì)尿、血等病原微生物的檢驗(yàn)。特別是入院時(shí)對(duì)尿液白細(xì)胞陽性者同時(shí)行中段尿細(xì)菌培養(yǎng)，可以早期發(fā)現(xiàn)尿路感染，選擇敏感抗生素治療。術(shù)中行腎盂尿細(xì)菌培養(yǎng)，術(shù)后可根據(jù)抗菌譜調(diào)整抗生素，在病情變化時(shí)尤為重要。出血初期進(jìn)行及時(shí)正確的藥物調(diào)整，可以有效控制感染。本組中更換為更廣譜抗生素“美羅培南”后有10例感染控制。美羅培南是碳青霉烯類廣譜抗生素，對(duì)大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌感染具有良好的療效。在治療效果不佳時(shí)，應(yīng)考慮增加針對(duì)革蘭陽性球菌和真菌的治療，特別是在長期使用抗生素或手術(shù)后晚期。本組4例在更換為“美羅培南”后癥狀仍難緩解，導(dǎo)尿管引流血尿呈深紅色，其中2例中段尿培養(yǎng)出白色念珠菌，之后增加抗陽性球菌藥物“替考拉寧”及抗真菌藥物后感染逐步控制[10]。筆者推測(cè)多數(shù)遲發(fā)感染性出血可能為尿路感染未能控制或出現(xiàn)新的感染如醫(yī)源性感染、二重感染等的表象,需要及時(shí)調(diào)整抗生素，必要時(shí)應(yīng)升級(jí)為超廣譜抗生素或聯(lián)合使用抗生素。

目前，MPCNL已廣泛開展，重視對(duì)術(shù)后遲發(fā)感染性出血的研究將提高保守治療的成功率，降低介入或外科手術(shù)治療，有助于該技術(shù)在臨床的推廣。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Isac W, Rizkala E, Liu X，etal. Tubeless percutaneous nephrolithotomy: outcomes with expanded indications[J].Int Braz J Urol，2014，40(2):204-211.

[2]吳文起，麥贊林，鐘文，等.超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)后嚴(yán)重出血46例報(bào)告[J].臨床泌尿外科雜志，2012，27(7)：537-539.

[3]石華，徐述雄，朱建國，等.超選擇性腎動(dòng)脈栓塞在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血的應(yīng)用時(shí)機(jī)研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42(29)：3479-3483.

[4]曾國華,李遜.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2011:212-213.

[5]熊六林，黃曉波，葉雄俊，等.經(jīng)皮腎鏡術(shù)后腎臟嚴(yán)重出血特點(diǎn)及選擇性介入栓塞的時(shí)機(jī)選擇(附13例報(bào)告)[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2010，42(8)：465-468.

[6]Jinga V, Dorobat B, Youssef S,etal. Transarterial embolization of renal vascular lesions after percutaneous nephrolithotomy[J].Chirurgia，2013,108(4):521-529.

[7]龔賓賓，梁朝朝，郝宗耀，等.經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥的研究進(jìn)展[J].臨床泌尿外科雜志，2012，28(9)：716-719.

[8]邱道顯，鐘耕愛，郭來成，等.經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者血清CRP、IL-6水平變化及意義[J].山東醫(yī)藥，2013，53(35)：63-64.

[9]鄧剛，馬立彬，居翔，等.血清降鈣素原在上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)后膿毒血癥診治中的應(yīng)用研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23(24)：5924-5926.

[10]佟愛華，董梅，孫敏霞，等.泌尿系感染的病原菌分布及耐藥性調(diào)查[J].武警醫(yī)學(xué)，2012，23(4)：321-322.

(2015-01-22收稿2015-06-23修回)

(責(zé)任編輯郭青)

作者簡(jiǎn)介：熊朝暉，碩士，副主任醫(yī)師，E-mail:xiongzhaohui2001@sina.com