劉清華 張 青 殷哲吾

猝死(SD)是指猝不及防，突然發(fā)生的死亡。WHO 認(rèn)為猝死的時(shí)間界定為癥狀出現(xiàn)后6 h 內(nèi)的死亡，也有專(zhuān)家認(rèn)為1 h內(nèi)死亡為猝死標(biāo)準(zhǔn)［1］。研究表明，猝死的發(fā)生率占各種死亡的1%～3.6%，心源性猝死占猝死的66%～80%［2］，而心源性猝死中約80%由冠心病及其并發(fā)癥引起［3］。糖尿病患者多伴有心血管疾病，主要包括冠心病、糖尿病心肌病、糖尿病微血管病變及自主神經(jīng)病變所造成心律失常和心功能異常。因此，糖尿病是心源性猝死的一個(gè)特殊高危因素?，F(xiàn)將我科2011年1月～2014年4月收治的12例發(fā)生猝死的糖尿病患者進(jìn)行回顧性分析，以期為臨床護(hù)理工作作好預(yù)見(jiàn)性指導(dǎo)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12例猝死患者均為2 型糖尿病，其中男7例，女5例。年齡56～78 歲。病程7～28年。住院時(shí)間最短4 h，最長(zhǎng)21 d。

1.2 糖尿病控制及治療情況 6例患者注射胰島素，10例口服降糖藥物，其中7例飲食控制不嚴(yán)格，8例不規(guī)律使用降糖藥物并擅自更改藥物和劑量，10例不規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 入院時(shí)患者平均血糖(16.92±8.58)mmol/L，空腹 血 糖(12.51 ± 4.81)mmol/L，餐 后2 h 血 糖(13.21 ±5.02)mmol/L;發(fā) 生 猝 死 前 最 后1 次 血 糖 為(11.00 ±4.20)mmol/L。糖化血紅蛋白(9.31 ±3.21)%，尿微量白蛋白/肌酐(220±280)mg/g。

1.4 并發(fā)癥 合并心臟病11例(91.67%)，高血壓病7例(58.33%)，糖尿病腎病8例(66.67%)，糖尿病視網(wǎng)膜病變5例(41.67%)，糖尿病周?chē)窠?jīng)、自主神經(jīng)病變8例(66.67%)。

1.5 猝死發(fā)生季節(jié)、時(shí)段 猝死多發(fā)生在冬春季節(jié)，以1～3月最多，為8例。4例發(fā)生在白天(其中3例發(fā)生在血液透析最初1 h 內(nèi));8例發(fā)生在夜間及凌晨。

1.6 猝死的誘因、死因 誘因:1例發(fā)生在飽餐進(jìn)食中，3例發(fā)生在血液透析中，1例猝死前因擅自增加降糖藥物劑量發(fā)生嚴(yán)重低血糖反應(yīng);1例猝死前出現(xiàn)過(guò)情緒激動(dòng)，其余無(wú)特殊誘因。死因:12例均為心源性猝死。

2 搶救與結(jié)果

搶救方法:10例發(fā)生猝死至搶救時(shí)間為4～8 min，發(fā)現(xiàn)猝死后按心肺復(fù)蘇步驟立即胸外心臟按壓、開(kāi)放氣道、人口呼吸，室顫者給予電擊除顫，建立靜脈通道使用復(fù)蘇藥物，搶救過(guò)程中均心電監(jiān)護(hù)，密切觀察病情并判斷復(fù)蘇是否成功。2例發(fā)生在睡眠中，猝死前無(wú)任何癥狀，發(fā)現(xiàn)時(shí)心跳呼吸已停止。結(jié)果:4例復(fù)蘇成功予以繼續(xù)治療;3例恢復(fù)短暫自主心律，1 h 內(nèi)最終心跳呼吸停止而死亡;3例復(fù)蘇失敗。

3 糖尿病猝死的原因分析

3.1 糖代謝紊亂及血糖波動(dòng)大 有研究顯示［4］，糖尿病患者猝死的發(fā)生率為血糖正常者的3 倍。本調(diào)查顯示，糖尿病猝死患者血糖普遍較高，入院時(shí)血糖平均為(16.92 ±8.58)mmol/L，最高達(dá)34.8 mmol/L;糖化血紅蛋白(9.31 ±3.21)%，而且7例飲食控制不嚴(yán)格，10例不規(guī)則監(jiān)測(cè)血糖，8例不規(guī)律使用降糖藥物并擅自更改藥物及劑量(1例因擅自增加降糖藥物劑量發(fā)生嚴(yán)重低血糖反應(yīng))。

3.2 糖尿病發(fā)生猝死患者常并發(fā)心臟病變尤其是并發(fā)心臟自主神經(jīng)病變(CAN) 國(guó)內(nèi)某糖尿病中心住院患者中64%的患者存在CAN［5］。糖尿病心臟自主神經(jīng)病變(DCAN)主要臨床表現(xiàn)為:(1)早期表現(xiàn)為心率變異性(HRV)降低，后期出現(xiàn)固定心率。(2)體位性低血壓(通常的判斷標(biāo)準(zhǔn)是臥位血壓高于立位30 mmHg)。(3)心功能下降，尤其是左室舒張功能下降。(4)無(wú)痛性心肌缺血、心肌梗死。(5)心律失常及心源性猝死。流行病學(xué)研究顯示，DCAN 患者的死亡率比無(wú)DCAN 的患者高5 倍［6］，目前HRV 被認(rèn)為是DCAN 的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)。DCAN 越嚴(yán)重，HRV 減小，心肌缺血尤其是無(wú)痛性心肌缺血，甚至無(wú)痛心肌梗死、心力衰竭、心律失常發(fā)生率和嚴(yán)重性增加［7］。本組有11例(91.67%)患者合并心臟病變，其中8例有CAN;入院時(shí)有5例心電圖顯示心律失常，4例有心肌缺血;住院期間有4例發(fā)生心絞痛，4例患者在猝死前出現(xiàn)過(guò)心悸、胸悶、氣急等癥狀，說(shuō)明DCAN 對(duì)心源性猝死的發(fā)生有決定性意義。

3.3 糖尿病發(fā)生猝死患者常合并糖尿病腎病(DN) DN是糖尿病患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是糖尿病患者死亡的主要原因之一。糖尿病患者由于長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，使腎臟微血管、腎小球硬化出現(xiàn)蛋白尿，進(jìn)一步發(fā)展則出現(xiàn)血肌酐、尿素氮升高，最終發(fā)展為尿毒癥而行血液透析(HD)治療。美國(guó)腎臟病資料顯示，心血管疾病是HD 患者死亡的主要原因，占患者總死亡率的42%，而心源性死亡患者中，特別是糖尿病透析患者，猝死是其主要死亡原因［8］。猝死原因與患者電解質(zhì)濃度波動(dòng)過(guò)大有關(guān)，透析期間出現(xiàn)的高血鉀以及使用低鉀透析液會(huì)使血鉀降低，都會(huì)導(dǎo)致心律失常;此外，HD 患者存在心肌異常，如LVH、心肌灌注減少、心功能減退、高血壓、HRV 下降以及HD 導(dǎo)致的內(nèi)環(huán)境波動(dòng)，這些都是導(dǎo)致心源性猝死的重要因素［8］。本組有8例(66.67%)患者合并糖尿病腎病，其中3例糖尿病終末期腎病患者行血液透析治療過(guò)程中，1例因高血鉀猝死，2例在血液透析最初1 h 內(nèi)發(fā)生猝死。

4 糖尿病猝死護(hù)理對(duì)策

4.1 加強(qiáng)醫(yī)患溝通，完善風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制 對(duì)糖尿病猝死的高危人群，如高齡、病程長(zhǎng)、高血糖、嚴(yán)重低血糖反應(yīng)、合并高血壓病、心臟自主神經(jīng)病變及糖尿病終末期腎病透析患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分評(píng)估患者的病情并提高警惕性，同時(shí)應(yīng)反復(fù)向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)病情可能引發(fā)的不良后果，提醒患者及家屬高度重視，減少猝死風(fēng)險(xiǎn)，避免發(fā)生醫(yī)療糾紛。

4.2 加強(qiáng)病情觀察 目前糖尿病患者心源性猝死的防治尚無(wú)根本方法。本組病例中有8例猝死發(fā)生在夜間及凌晨，其中2例發(fā)生在睡眠中，猝死前沒(méi)有任何先兆癥狀，發(fā)現(xiàn)時(shí)心跳已停止。因此，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)病情觀察，尤其加強(qiáng)夜間病房巡視，密切觀察患者心電監(jiān)護(hù)中心電圖、心率變化，特別注意有無(wú)心絞痛、心肌梗死、無(wú)癥狀心肌缺血等CNA 臨床表現(xiàn)。以協(xié)助醫(yī)師早期診斷DCAN 并判斷其發(fā)生猝死的概率，從而采取相應(yīng)的干預(yù)措施，減少猝死發(fā)生率。

4.3 加強(qiáng)血液透析管理 (1)透析前評(píng)估患者病情，選擇合適性能、面積的生物相容性好的濾器，確定合理的治療參數(shù)以及個(gè)體化的透析液或置換液。(2)增加透析頻率，延長(zhǎng)透析時(shí)間，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和控制自主神經(jīng)興奮性可降低心源性猝死的發(fā)生率［9］，因此，透析過(guò)程中應(yīng)避免電解質(zhì)濃度迅速變化并實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、調(diào)整透析液的配方，緩慢平穩(wěn)地清除鉀離子。(3)血液透析中應(yīng)密切監(jiān)護(hù)患者的生命體征，重視患者主訴，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的細(xì)微變化，及時(shí)處理機(jī)器報(bào)警，一旦發(fā)生心源性猝死，迅速配合醫(yī)師進(jìn)行搶救，以提高患者的成活率。

4.4 加強(qiáng)健康教育 糖尿病是一種終身性疾病，其治療是一項(xiàng)長(zhǎng)期并需要隨病情進(jìn)展不斷調(diào)整的管理過(guò)程，而糖尿病健康教育是糖尿病綜合治療方案中的一個(gè)主要組成部分［10］，要貫穿住院的全過(guò)程，重點(diǎn)突出，反復(fù)講解，直到患者掌握為止，以提高患者的自我約束和自我管理能力，控制血糖，減少并發(fā)癥和猝死率。住院期間針對(duì)患者的具體情況，教育內(nèi)容包括:(1)了解飲食在控制病情、防治并發(fā)癥中的重要作用，使其掌握飲食治療的具體要求并長(zhǎng)期堅(jiān)持。(2)了解降糖藥物的增減必須由糖尿病專(zhuān)科醫(yī)師根據(jù)血糖水平科學(xué)調(diào)整，而不是盲目隨意增減。(3)掌握正確注射胰島素方法。(4)加強(qiáng)患者對(duì)治療中低血糖反應(yīng)的自我識(shí)別能力，掌握自救方法。(5)了解情緒激動(dòng)、精神壓力對(duì)疾病帶來(lái)的影響，學(xué)會(huì)處理各種生活壓力。(6)掌握自我監(jiān)測(cè)方法，指導(dǎo)患者做好血糖、血壓監(jiān)測(cè)等，如快速血糖儀的使用，血壓測(cè)量方法，并了解糖尿病控制目標(biāo)。

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