符詒慧，程宏寧，董文，吳海洪，陳永倖

(海南省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，海南海口570311)

內(nèi)科胸腔鏡輔助治療結(jié)核性膿胸46例臨床分析

符詒慧，程宏寧，董文，吳海洪，陳永倖

(海南省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，海南?？?70311)

目的探討內(nèi)科胸腔鏡輔助治療結(jié)核性膿胸的價(jià)值。方法回顧性分析海南省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科2012年1月至2014年3月對(duì)46例結(jié)核性膿胸患者行內(nèi)科胸腔鏡治療的臨床資料。結(jié)果本組46例結(jié)核性膿胸患者于術(shù)后1個(gè)月復(fù)查胸部CT及胸腔B超評(píng)估療效，顯效者34例，有效者10例，無(wú)效者2例。結(jié)論內(nèi)科胸腔鏡術(shù)輔助治療結(jié)核性膿胸安全、損傷小、費(fèi)用低，是一種安全有效的治療結(jié)核性膿胸的微創(chuàng)技術(shù)。

內(nèi)科胸腔鏡；結(jié)核性膿胸；輔助治療；療效

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2015.12.0654

結(jié)核性膿胸多由于胸膜腔內(nèi)結(jié)核菌感染未能及時(shí)治療，引流不徹底所致。結(jié)核性膿胸的膿液粘稠，因纖維素沉著，使胸腔包裹分隔，無(wú)論胸腔穿刺或胸腔閉式引流均不能有效排出膿液。按傳統(tǒng)治療方法，則需肋骨切除胸腔引流術(shù)[1]、全麻下施行電視胸腔鏡膿胸廓清術(shù)[2]治療。近年來(lái)，內(nèi)科胸腔鏡的發(fā)展為結(jié)核性膿胸提供了一條較好的治療途徑，已經(jīng)逐漸受到呼吸內(nèi)科醫(yī)生的重視及青睞。現(xiàn)將我院近年來(lái)收治的結(jié)核性膿胸經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡輔助治療的情況報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年1月至2014年3月我院呼吸內(nèi)科收治的46例結(jié)核性膿胸患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①確診的結(jié)核性膿胸者；②胸部CT及胸腔B超顯示中-大量胸腔積液。其中男性30例，女性16例；年齡18～60歲，平均40歲；病程4～6周；高熱27例(59%)，午后潮熱18例(39%)，咳嗽32例(70%)；左側(cè)27例(59%)，右側(cè)19例(41%)；胸液涂片找到抗酸桿菌8例(17%)；胸液乳酸脫氫酶＞500 U/L 46例(100%)，腺苷脫氨酶＞45 U/L 46例(100%)，其中1例伴腎病綜合征。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前常規(guī)檢查凝血功能、血?dú)夥治?、心電圖、輸血四項(xiàng)。術(shù)前1～3 d查胸腔B超、胸部CT了解胸腔積液量及有無(wú)粘連、包裹。

1.2.2 儀器設(shè)備所用內(nèi)科胸腔鏡為德國(guó)STORZ硬質(zhì)胸腔鏡。

1.2.3 操作過(guò)程患者健側(cè)臥位，根據(jù)病灶位置選擇最佳的胸腔造瘺口。取2%利多卡因局麻后，切開(kāi)該處皮膚，逐層鈍性分離至胸膜壁層。插入套管針，取出套管針芯，接上電視胸腔鏡，抽吸胸腔積液并松解粘連帶，充分暴露胸膜，于病變壁層胸膜鉗取3～6塊組織送病理檢查。甲硝唑注射液100 ml胸腔內(nèi)沖洗，術(shù)中注意監(jiān)測(cè)患者的呼吸、心率、血氧飽和度、血壓，術(shù)畢觀察肺復(fù)張情況，并拔出內(nèi)科胸腔鏡及套管，留置胸腔引流管，接水封瓶引流。

1.3 術(shù)后觀察術(shù)后繼續(xù)口服異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，靜脈注射左氧氟沙星或莫西沙星。觀察臨床癥狀改善情況及有無(wú)皮下氣腫、胸腔內(nèi)水柱波動(dòng)及引流液性狀。術(shù)后2 d復(fù)查胸腔B超，用5%碳酸氫鈉、甲硝唑沖洗胸膜腔，每日1次，直至沖洗液清亮為止。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3]1個(gè)月后復(fù)查胸部CT及胸腔B超。顯效：胸部CT或B超檢查示膿腔基本消失；有效：胸部CT或B超檢查示膿腔縮小2/3以上；無(wú)效：膿腔基本無(wú)變化。

2 結(jié)果

2.1 療效經(jīng)過(guò)胸腔鏡清理膿腔后，體溫在3 d內(nèi)下降正常46例(100%)。經(jīng)過(guò)治療，1個(gè)月時(shí)行胸腔B超及胸部CT檢查評(píng)估，顯效34例，有效10例，無(wú)效2例，總有效率為95.6%。

2.2 并發(fā)癥術(shù)中監(jiān)測(cè)患者血壓、心電、呼吸、血氧飽和度均無(wú)明顯異常。無(wú)胸膜反應(yīng)、復(fù)張性肺水腫、皮下氣腫、感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

結(jié)核性胸膜炎是胸腔積液最常見(jiàn)的病因。大多數(shù)結(jié)核性胸膜炎經(jīng)采取及時(shí)、合理的綜合治療，病情可很快得到控制，預(yù)后好。但是少數(shù)患者不及時(shí)進(jìn)行胸水引流及抗感染治療，從而形成慢性結(jié)核性膿胸。結(jié)核性膿胸胸水蛋白含量高，纖維素沉積，膿液稠厚，胸膜上附著干酪樣壞死物質(zhì)和稠厚的膿苔，將胸膜腔分隔成多房，全身運(yùn)用抗結(jié)核藥物及抗生素難以在膿腔內(nèi)達(dá)到有效濃度，施行胸腔閉式引流不能有效排出膿液。在4～6周時(shí)可形成纖維板，包裹肺組織，形成難以吸收的增厚纖維板[4]，肺的呼吸功能受到嚴(yán)重的影響。按傳統(tǒng)治療方法，則需肋骨切除胸腔引流術(shù)[1]、胸壁開(kāi)窗引流術(shù)、全麻下施行電視胸腔鏡膿胸廓清術(shù)[2]，甚至行胸廓成形術(shù)。這些方法操作復(fù)雜，創(chuàng)傷大，花費(fèi)多，部分患者難以承受。然而，內(nèi)科胸腔鏡具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。具體如下：(1)療效好。內(nèi)科胸腔鏡直視下鉗除臟壁層胸膜粘連帶，清除壞死組織，消除包裹腔，吸引膿液，并胸腔內(nèi)沖洗，有助于減輕毒性癥狀，促進(jìn)肺復(fù)張。本組46例患者經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡清理膿腔后體溫在3 d內(nèi)降至正常，其中34例患者于1個(gè)月后復(fù)查胸部CT或B超檢查示膿腔基本消失，10例吸收2/3以上?？傆行蔬_(dá)到95.6%。(2)安全、簡(jiǎn)單。外科胸腔鏡在手術(shù)室進(jìn)行操作，需要全身麻醉、雙腔氣管插管來(lái)保證，胸壁一般需三個(gè)切口，創(chuàng)傷大[5]。然而內(nèi)科胸腔鏡術(shù)與外科胸腔鏡術(shù)不同，由內(nèi)科醫(yī)師在氣管鏡室或治療室進(jìn)行，采用局部麻醉、胸壁單一切口來(lái)完成操作，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快。本組患者在術(shù)中術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，均能完成內(nèi)科胸腔鏡檢查。

但是并非所有的結(jié)核性膿胸都能用內(nèi)科胸腔鏡治療，筆者認(rèn)為掌握好適應(yīng)證是內(nèi)科胸腔鏡術(shù)有效輔助治療結(jié)核性膿胸的關(guān)鍵。根據(jù)胸科協(xié)會(huì)(ATS)，膿胸的病理變化過(guò)程分為3個(gè)時(shí)期：①滲出期；②纖維膿性期；③機(jī)化期。同樣結(jié)核性膿胸也可分為滲出期、纖維膿性期、機(jī)化期。在滲出期，胸水稀薄，在抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上，行胸腔穿刺抽液術(shù)或胸腔閉式引流術(shù)、胸腔內(nèi)沖洗，胸水容易抽吸引流；纖維膿性期由于膿液變稠，纖維帶的形成及膿液的包裹，膿液不易清除，胸腔鏡為最好的選擇[6]。機(jī)化期需開(kāi)胸行胸膜纖維板剝脫術(shù)或胸廓成形術(shù)等。本組46例結(jié)核性膿胸患者內(nèi)科胸腔鏡下可見(jiàn)胸水黏稠、渾濁，臟壁層胸膜有纖維條索狀粘連帶，新鮮形成的粘連帶薄，包裹胸水呈膠凍樣，胸壁彌漫性充血水腫，粘附膿苔，處于纖維膿性期，內(nèi)科胸腔鏡術(shù)后追蹤觀察1個(gè)月，結(jié)果顯示顯效34例，有效10例，無(wú)效2例。在無(wú)效組中1例患者病程6周，胸膜廣泛粘連，胸廓塌陷，全身抗結(jié)核情況下輔以胸腔鏡下鉗除粘連帶，清除膿腔，有效地控制了感染，但肺復(fù)張不明顯，肺功能無(wú)改善。另外1例患者病程5周，胸廓無(wú)塌陷，術(shù)前評(píng)估肺通氣功能正常，但胸腔已有纖維板形成，將胸腔分成3個(gè)大膿腔，互不相通，其中1個(gè)膿腔緊鄰縱隔，胸腔鏡難以到達(dá)進(jìn)行完全清除，術(shù)后1個(gè)月后評(píng)估為無(wú)效。結(jié)核性膿胸多呈粘連包裹，部分位置局限，故術(shù)前需綜合胸部CT及胸腔B超檢查，了解胸膜粘連的區(qū)域，病灶的具體位置，最大限度地選擇最好視野的地方作為最佳進(jìn)鏡點(diǎn)，并保證胸腔鏡操作有8～10 cm的胸腔空間。

內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)中常見(jiàn)并發(fā)癥：(1)胸膜反應(yīng)：多由于迷走神經(jīng)受刺激所致，術(shù)前充分局麻可避免。(2)咳嗽：多見(jiàn)于胸腔積液引出速度過(guò)快所致，本組結(jié)核性膿胸胸液黏稠，引出速度緩慢，無(wú)劇烈咳嗽發(fā)生。(3)血胸：粗大含血管的粘連帶被撕裂，導(dǎo)致血管損傷可引起血胸。機(jī)化初期的膿胸患者處于慢性肉芽腫性炎癥期，剝離纖維板易引起廣泛滲血并發(fā)血胸。剝離纖維條索帶及纖維板時(shí)應(yīng)該特別仔細(xì)、謹(jǐn)慎，忌粗暴撕扯及盲目地剝離纖維板。本研究中無(wú)1例出現(xiàn)血胸。內(nèi)科胸腔鏡術(shù)后以皮下氣腫多見(jiàn)，經(jīng)建立有效的引流，氣腫一般1～2 d可吸收。多于術(shù)后7 d內(nèi)拔除胸腔引流管。

總之，內(nèi)科胸腔鏡是一種安全有效的診治胸膜疾病的微創(chuàng)技術(shù)。結(jié)核性膿胸主要治療原則是消滅膿腔，充分引流，促進(jìn)肺復(fù)張，盡可能保留肺功能。內(nèi)科胸腔鏡術(shù)輔助治療結(jié)核性膿胸安全、損傷小。

[1]張志庸.協(xié)和胸外科學(xué)[M].2版.北京∶科學(xué)出版社,2010∶287.

[2]金明華,王偉,王傳慶,等.電視胸腔鏡膿胸廓清術(shù)治療結(jié)核性膿胸[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2012,12(6)∶524-526.

[3]劉琦,朱麗霞.異煙肼聯(lián)合利福霉素膿腔內(nèi)注射治療結(jié)核性膿胸療效觀察[J].中國(guó)防癆雜志,2007,26(5)∶314-315.

[4]顧愷時(shí).胸心外科手術(shù)學(xué)[M].2版.北京∶人民衛(wèi)生出版社,1993∶335.

[5]周明香,于學(xué)燕,徐玉榮,等.內(nèi)科胸腔鏡術(shù)輔助治療結(jié)核性膿胸26例療效觀察[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,29(6)∶447-449.

[6]陳正賢.內(nèi)科胸腔鏡[M].北京∶人民衛(wèi)生出版社,2008∶16-17.

R561.6

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1003—6350（2015）12—1827—02

2014-12-03)

程宏寧。E-mail：13078915987@163.com