張志輝，郭鋒，陳棉智

(佛山市順德區(qū)中醫(yī)院骨科二區(qū)，廣東佛山528333)

老年股骨粗隆間骨折圍手術期隱性失血的研究進展

張志輝，郭鋒，陳棉智

(佛山市順德區(qū)中醫(yī)院骨科二區(qū)，廣東佛山528333)

隱性失血是老年股骨粗隆間骨折圍手術期最嚴重的并發(fā)癥，造成血紅蛋白下降，引起患者重度貧血，同時改變了血流動力學，增加了深靜脈血栓發(fā)生的概率，影響骨折愈合及康復進程，危及患者生命，因此如何減少老年圍手術期隱性失血量，避免術后貧血和深靜脈血栓的發(fā)生成為目前的難點和熱點問題。

老年股骨粗隆間骨折；圍手術期；隱性失血

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2015.12.0642

我國老年人口數(shù)量逐年增多，高齡股骨粗隆間骨折患者也越來越多[1]，因長期臥床治療常出現(xiàn)致死性并發(fā)癥，手術治療已成為老年股骨粗隆間骨折的首選方案。隨著骨科技術的提高，醫(yī)療設備的完善，術中出血量越來越少，而圍手術期患者血紅蛋白和紅細胞壓積下降程度卻異常嚴重。其圍手術期存在的巨大隱患-隱性失血導致患者術后出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，阻礙骨折愈合，妨妨礙術后康復，重則危及患者生命。圍手術期隱性失血-深靜脈血栓的統(tǒng)一與矛盾問題已成為骨科醫(yī)師治療老年粗隆間骨折關注的熱點和難點問題?，F(xiàn)筆者查閱文獻，將老年性股骨粗隆間骨折圍手術期的隱性失血研究做一綜述。

1 隱性失血的機制及危害

1.1 隱性失血的機制隱性失血的概念由Sehat等[2]于2000年提出，但到目前為止，髖部骨折隱性失血產(chǎn)生的原因和機制尚未探明，目前得到公認的機制如下：圍手術期骨折部位大量血液外溢，不參與體循環(huán)而發(fā)生溶血反應，引起血紅蛋白減少。粗隆間骨折屬于干骺部位骨折，此處肌肉較為豐厚，血液供應豐富，骨折圍手術時期會導致血液不循常道，溢出脈管，此外，髓腔內(nèi)、肌肉間隙內(nèi)也是隱性失血天然的儲存器，這也是股骨粗隆間骨折圍手術期容易出現(xiàn)大量隱性出血的病理解剖基礎。老年人因器官衰退、血管彈性降低、變性，隱性失血的風險顯著增加。溶血、毛細血管的異常開放及血液溢出脈道，進入組織間隙[3-5]已成為隱性失血形成公認的機制，術后大腿和臀部出現(xiàn)腫脹瘀斑即可證明。

1.2 隱性失血量的計算1983年，Gross[6]首次提出利用圍手術期平均紅細胞壓積計算循環(huán)血量的線性方程，并在臨床中證實其準確性。2012年高玉鐳等[7]引用了Gross方程計算隱性失血量，并做了詳細解釋。目前比較公認的隱性失血量計算公式如下：隱性失血量=實際失血總量-顯性失血量；實際失血總量=失血總量理論值＋輸入異體血量；顯性失血量=術中失血量(吸引器瓶中液體減去術中使用的沖洗液+紗布敷料等稱量增加的凈重)+容量× [血小板(HCT)術前-HCT術后]；術前血容量＝k1× height m3+k2×weight(kg)＋k3(注：男性患者k1= 0.366 9，k2=0.033 08，k3=0.604 1；女性患者k1= 0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3)。

1.3 隱性失血對老年股骨粗隆間骨折患者的危害雖然骨外科手術特別是和麻醉技術有了很大的進步，但是粗隆間骨折的死亡率仍沒有得到控制[8]，其死亡率與圍手術期隱性失血導致的貧血密切相關[9-10]。隱性失血對患者的影響主要有以下幾個方面：①老年股骨粗隆間患者骨折后隱性失血較多，交感-腎上腺髓質系統(tǒng)被激活，加大了心臟負荷，誘發(fā)原有的或者潛在的心臟病患，直接或間接影響患者病情康復，嚴重時危及生命；②隱性失血導致機體全身出現(xiàn)失營養(yǎng)性改變，皮膚、肌肉等處的供血、供氧尤其不足，術區(qū)切口愈合能力明顯減弱，感染機會明顯增加；③隱性失血后患者全身失營養(yǎng)性改變，體力下降，大大增加了術后早期并發(fā)癥的風險；④隱性失血易導致體內(nèi)電解質紊亂，重則危害生命。

2 圍手術期各種因素對隱性失血的影響

2.1 術前因素

2.1.1 年齡高齡是隱性失血的高危因素，對于這一點目前國內(nèi)外學者基本達成共識，鄧文廣等[11]研究證實年齡與隱性失血正相關。

2.1.2 體重體重是隱性失血的危險因素；Bowditch等[12]通過前瞻性研究證實肥胖組患者隱性失血量較對照組明顯增加。

2.1.3 性別國內(nèi)外文獻均表明性別差異對隱性失血沒有顯著性影響。Prasad等[13]報道圍手術期男女患者隱性失血量沒有顯著性差異，嚴廣斌等[14]采用髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折男女患者隱性失血量差異無統(tǒng)計學意義。

2.1.4 骨折類型Smith等[15]證實失血與骨折密切相關。黃強等[16]針對不同骨折類型的隱性失血進行單因素方差分析，認為復雜骨折周圍軟組織嚴重受損，顯著增加了隱性失血量，進而導致圍手術期血紅蛋白(HGB)的大幅度下降，HGB＜80 g/L發(fā)生率高。

2.2 術中因素

2.2.1 麻醉方式Foss等[17]研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)阻滯麻醉患者隱性失血較椎管內(nèi)麻醉明顯增加，麻醉方式對老年髖部骨折圍手術期隱性失血的影響差異有統(tǒng)計學意義，另有文獻[18-20]比較硬膜外麻醉與全身麻醉，兩者在術中出血量方面差異有統(tǒng)計學意義，全身麻醉出血量較硬膜外麻醉明顯增加。

2.2.2 術中藥物氨甲環(huán)酸是一種抗纖溶藥物，作用機制為與纖溶酶原結合，阻止纖溶酶降解纖維蛋白。王曉冬等[21]報道在老年股骨轉子間骨折髓內(nèi)固定圍術期應用氨甲環(huán)酸能顯著減少失血量尤其是減少隱性失血，有利于患者早期康復。但是氨甲環(huán)酸可以使血液處于高凝狀態(tài)，靜脈血栓發(fā)生的概率增加，其安全性有待進一步驗證。

2.2.3 手術方式目前老年股骨粗隆間骨折的手術方式主要有代表釘板系統(tǒng)的動力髖螺釘(Dynamic hip screw，DHS)、代表髓內(nèi)固定系統(tǒng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘(Proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)和Intertan、Gamma3以及代表MIPPO技術的經(jīng)皮加壓鋼板(PCCP)等多種內(nèi)固定方式。DHS屬于開放性手術，顯性出血較多。賈曉龍等[22]回顧性研究證實隱性失血在DHS術中的失血總量中占有相當大的比例。PFNA、Intertan、Gamma3等髓內(nèi)固定系統(tǒng)具有切口小、抗切出、斷端加壓等特點，尤其適用于骨質疏松、不穩(wěn)定骨折。竇越超等[23]研究應用Intertan內(nèi)固定治療103例老年股骨粗隆間骨折后圍手術期總失血量為1 031.5～1 205.6 ml，術中隱性失血量為770.5～1 082.6 ml，平均(917.0±16.3)ml。其隱性失血量相當于全髖置換術的總失血量。張培訓等[24]報道隱性失血是PFNA治療股骨粗隆間骨折的主要失血途徑。鄧文廣等[11]報道采用Gamma3釘內(nèi)固定圍手術期隱性失血量為占總失血量的82.8%，接近顯性出血的5倍，證明隱性失血已成為老年股骨粗隆間患者術后貧血的罪魁禍首。黃強等[16]研究證實采用微創(chuàng)PCCP手術術后血紅蛋白水平大幅下降主要歸因于大量的隱性失血。筆者觀點：根據(jù)患者骨折類型選擇合理的內(nèi)固定方式，圍手術期嚴密監(jiān)測患者血常規(guī)，重視隱性失血的存在，特別是在術中出血少的情況下。

2.3 術后因素

2.3.1 冰敷局部冰敷在下肢骨折圍手術期的應用比較廣泛，但在老年股骨粗隆間骨折的應用未見大樣本的臨床報道。詹學華等[25]報道關節(jié)置換術后膝周冰袋冷敷對治療其圍手術期隱性失血具有臨床統(tǒng)計學意義。這對減少老年股骨粗隆間骨折圍手術期隱性失血也具有啟發(fā)作用。筆者認為冰敷可通過刺激皮膚效應器，通過神經(jīng)反射減慢血流速度，從而減少術后出血。

2.4 圍手術期的藥物梁鼎天等[26]采用口服乳酸亞鐵治療股骨粗隆間骨折圍手術期隱性失血能有效減少出血量，促進患者手術后功能的恢復。

2.5 抗凝藥物中華醫(yī)學會髖部手術抗血栓指南明確規(guī)定髖部骨折術后常規(guī)抗凝治療，但抗凝藥可能進一步增加術后出血風險。高天君等[27]研究表明，老年股骨粗隆間骨折術后應用低分子肝素組患者隱性失血量與阿司匹林組比較影響較小，提示我們術后應合理選用抗凝藥物。

2.6 其他因素圍手術期患者血壓、消化道失血、消化性潰瘍、溶血等因素也是增加隱性失血的影響因素。有研究證實術前血壓≥140/90 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)者隱性失血量明顯增多。

3 中醫(yī)對隱性失血的認識

中醫(yī)學認為，骨折愈合的過程是一個“瘀去、新生、骨和”的過程，骨折愈合過程具體分為3期，骨折早期在中醫(yī)上歸結為“血瘀”時期，針對該時期，治療以消腫止痛、活血化瘀為主。此期中藥可以改善微循環(huán)，提高毛細血管網(wǎng)的通透性，增加骨折端的供血，減少血凝塊、清除代謝產(chǎn)物[28]。骨折早期的代表方藥桃紅四物湯具有補血活血、消腫腫痛的功效，這正對應了髖部隱性失血的病機和臨床癥狀，但至今尚無臨床研究證實該類中藥對高齡股骨粗隆間骨折圍手術期隱性失血及骨折愈合的的影響。筆者觀點：老年股骨粗隆間骨折圍手術期運用活血補血類中藥有利于早期消腫，預防深靜脈血栓的發(fā)生，促進骨折愈合。

4 小結

老年股骨粗隆間骨折圍手術期顯性失血量少，因而臨床上容易忽視圍手術期隱性失血量，造成患者圍手術期貧血，影響術后患者早期活動，妨礙了骨折愈合，影響康復進程，嚴重者出現(xiàn)生命危險。因此，在老年股骨粗隆間骨折圍手術期必須重視隱性失血的存在，評判圍手術期隱性失血的高危因素，注意評估檢查，制定適合患者的個性化圍手術期治療方案。由于隱性失血的發(fā)生機制目前尚未完全明確，防治隱性失血的藥物臨床療效并不肯定，藥物的安全性有待證實，抗凝和止血這一矛盾依然突出。因此，必須進一步探索、研究隱性失血的發(fā)生機制，確立治療方案和標準，兼顧抗凝和止血，研發(fā)安全有效的治療隱性失血的新藥，實現(xiàn)從根本上控制隱性失血，這是目前研究的重點和難點問題。

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2014-12-29)

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