殷海燕 汪露 謝曉莉 張沁

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇南京210023；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院心胸外科，江蘇南京210008）

冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）能有效解決心肌缺血的問題，降低冠心病患者病死率，是治療冠心病最有效的方法之一。近年來，國內(nèi)外冠心病專家開始從患者的主觀感受方面來研究CABG對患者生活質(zhì)量的影響，并將生活質(zhì)量作為CABG治療效果及術(shù)后心臟康復(fù)的重要評價指標(biāo)［1］。但目前國內(nèi)對于CABG術(shù)后生活質(zhì)量的研究僅聚焦于圍術(shù)期和術(shù)后1年內(nèi)，尚無長期生活質(zhì)量的報道。鑒于此，筆者對CABG術(shù)后4～11年的患者長期生活質(zhì)量進(jìn)行了調(diào)查分析，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 選擇2003年1月－2010年12月在南京市鼓樓醫(yī)院心胸外科施行CABG的南京地區(qū)冠心病患者共計(jì)317例，按照隨機(jī)數(shù)字表法從中抽取患者159例進(jìn)行電話調(diào)查。159例患者中死亡14例，電話聯(lián)系不上或不愿意接受調(diào)查者13例，最終共計(jì)132例術(shù)后患者接受了調(diào)查，占總數(shù)的83.02%。受訪患者具備正常的認(rèn)知和語言能力，年齡54～89歲，平均（71.34±9.23）歲；術(shù)后年限4～11年，平均（7.39±2.34）年。接受訪談的患者中男性98例，女性34例；體外循環(huán)下行冠狀動脈旁路移植術(shù)（CCABG）患者42例，非體外循環(huán)下行冠狀動脈旁路移植術(shù)（OPCABG）患者90例。

1.2 調(diào)查方法 調(diào)查員通過電話對研究對象進(jìn)行調(diào)查，應(yīng)用中文版健康狀況調(diào)查表（SF－36）［2］和西雅圖心絞痛調(diào)查問卷（SAQ）［3］調(diào)查冠狀動脈搭橋術(shù)后患者長期生活質(zhì)量狀況。調(diào)查員依據(jù)量表內(nèi)容逐條詢問受訪者，受訪者做出自評后，調(diào)查員再予以確認(rèn)并記錄。SF－36量表測評患者的生存質(zhì)量，包括精神健康、生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、總體健康狀況、精力、情感職能和社會功能共8個維度。SAQ量表測評術(shù)后有心絞痛患者的疼痛狀況，包括軀體活動受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作情況、治療滿意程度和疾病認(rèn)知程度5個維度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 死亡 14例患者死亡，其中OPCABG術(shù)后11例、CCABG術(shù)后3例。OPCABG術(shù)后死亡患者中4例因腫瘤死亡，4例因腦血管意外死亡，其他3例無法獲知確切原因；CCABG術(shù)后3例死亡患者的確切死因，家屬也均未告知調(diào)查者。

2.2 術(shù)后生活質(zhì)量情況 （1）SF－36分析發(fā)現(xiàn)，132名CABG術(shù)后患者長期生活質(zhì)量綜合得分平均為（117.90±16.70）分；男性患者除生理機(jī)能好于女性患者外，其余維度及總分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 不同性別患者術(shù)后長期生活質(zhì)量得分比較（s） 分

表1 不同性別患者術(shù)后長期生活質(zhì)量得分比較（s） 分

SF－36維度 男性（n＝98） 女性（n＝34）t P生理機(jī)能79.08±23.12 68.82±28.25 2.10 0.038生理職能 73.21±44.29 67.64±47.48 0.62 0.536軀體疼痛 82.34±18.06 81.91±19.37 0.11 0.906總體健康 67.39±20.30 65.88±22.41 0.36 0.716精力 72.50±13.41 72.64±10.53－0.05 0.954社會功能 86.16±18.33 82.68±23.24 0.89 0.375情感職能 90.47±29.11 91.17±28.79－0.12 0.904精神健康 71.83±12.51 75.76±7.43－1.72 0.087總分118.39±16.73 116.49±16.81 0.571 0.569

（2）不同手術(shù)方式術(shù)后患者長期生活質(zhì)量比較，見表2。

表2 不同手術(shù)方式術(shù)后患者長期生活質(zhì)量比較（s）分

表2 不同手術(shù)方式術(shù)后患者長期生活質(zhì)量比較（s）分

SF－36維度 CCABG（n＝42）t P生理機(jī)能OPCABG（n＝90）80.59±17.84 74.50±27.38 1.527 1.129生理職能 78.57±41.52 68.61±46.44 1.235 0.220軀體疼痛 86.92±9.86 80.04±20.85 2.574 0.011總體健康 68.69±18.38 66.22±21.88 0.634 0.527精力 73.33±10.28 72.16±13.71 0.490 0.625社會功能 87.56±15.75 84.19±21.26 0.915 0.362情感職能 94.44±21.98 88.88±31.60 1.028 0.306精神健康 73.80±9.96 72.40±12.21 0.653 0.515總分120.53±12.49 116.67±18.28 1.414 0.160

2.3 術(shù)后心絞痛狀況 （1）心絞痛對CABG術(shù)后患者長期生活質(zhì)量的影響，見表3。

表3 心絞痛對CABG術(shù)后患者長期生活質(zhì)量的影響（s） 分

表3 心絞痛對CABG術(shù)后患者長期生活質(zhì)量的影響（s） 分

SF－36維度 無心絞痛者（n＝87）t P生理機(jī)能有心絞痛者（n＝45）81.32±19.46 67.00±30.97 3.252 0.001生理職能 74.71±43.71 66.11±47.42 1.041 0.300軀體疼痛 85.56±13.33 75.80±24.27 2.985 0.003總體健康 67.87±18.11 65.33±25.32 0.664 0.508精力 72.75±10.99 72.11±15.61 0.277 0.782社會功能 88.88±15.62 78.27±24.49 3.028 0.003情感職能 90.80±29.06 90.37±28.97 0.081 0.935精神健康 73.51±9.05 71.55±15.26 0.926 0.356總分120.04±13.62 113.76±21.02 2.073 0.040

（2）兩種術(shù)式患者術(shù)后心絞痛發(fā)生情況及心絞痛程度比較，見表4和表5。

表4 不同手術(shù)方式術(shù)后患者心絞痛再發(fā)例數(shù)比較 例

表5 不同手術(shù)方式術(shù)后心絞痛再發(fā)者的心絞痛程度比較（s） 分

表5 不同手術(shù)方式術(shù)后心絞痛再發(fā)者的心絞痛程度比較（s） 分

t P活動受限程度項(xiàng)目 CABG（n＝12）OPCABG（n＝33）56.66±16.50 49.96±23.75 0.898 0.374心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)83.33±26.82 82.57±31.55 0.074 0.941心絞痛發(fā)作情況90.83±14.43 84.84±22.79 0.846 0.402治療滿意程度 80.39±15.53 80.03±15.83 0.067 0.947疾病認(rèn)知程度72.91±19.17 78.28±21.54－0.759 0.452

3 討論

3.1 冠狀動脈旁路移植術(shù)后患者長期生活質(zhì)量良好，男性在生理機(jī)能上優(yōu)于女性 張磊等［2］人對SF－36中文版量表總分分級截?cái)帱c(diǎn)的分析認(rèn)為：中國老年人生命質(zhì)量良好與中等的最佳截?cái)帱c(diǎn)為117分。依據(jù)張磊的論述，本研究中男性患者術(shù)后生活質(zhì)量（SF－36平均分118.39分）良好，而女性患者術(shù)后生活質(zhì)量（SF－36平均分116.49分）屬于中等。男性患者與女性患者術(shù)后生活質(zhì)量的總分及各個維度進(jìn)行比較，除生理機(jī)能方面男性明顯優(yōu)于女性外，其他各維度得分的差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。有研究［4］用Duke活動指數(shù)對CABG術(shù)后男性和女性患者進(jìn)行健康相關(guān)生活質(zhì)量比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)后女性評分低于男性。王方敏等［5］的研究也顯示男性術(shù)后生活質(zhì)量改善較好。生活質(zhì)量上男女的差異性不僅體現(xiàn)在冠狀動脈旁路移植術(shù)后，眾多的老年人生活質(zhì)量研究表明男性得分高于女性，男性對整個生活感受的滿意度較高，這可能是因?yàn)槟行缘纳鐣m應(yīng)能力更強(qiáng)。

3.2 CCABG術(shù)后患者在軀體疼痛方面的主觀感受優(yōu)于OPCABG術(shù)后患者 CCABG術(shù)后患者在軀體疼痛這一維度的得分顯著高于OPCABG術(shù)后患者（P＜0.05）；除此之外，其他各維度得分也均高于OPCABG，但差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。OPCABG避免了體外循環(huán)和心肌缺血再灌注造成的損傷，與CCABG相比，它在術(shù)后死亡率、ICU停留時間、并發(fā)癥發(fā)生率方面均明顯減少或降低，且臟器功能的損害也較低［6］。雖然OPCABG早期臨床效果優(yōu)于CCABG，但是長期療效方面，有研究［7－8］指出兩種手術(shù)術(shù)后生命質(zhì)量未發(fā)現(xiàn)明顯差異；也有研究［9－10］認(rèn)為OPCABG對外科術(shù)者的操作熟練程度要求較高，術(shù)者需要成長周期及經(jīng)歷完整成長曲線，而且OPCABG的吻合口遠(yuǎn)期質(zhì)量難保證，橋血管遠(yuǎn)期通暢率略差等。本組患者于2003－2010年接受手術(shù)，那時OPCABG技術(shù)在我國正處于起步階段，這可能限制了它應(yīng)有的療效；而CCABG已經(jīng)歷了幾十年的發(fā)展，醫(yī)療耗材、手術(shù)技術(shù)等方面都得到了長足地發(fā)展和完善；這些可能是本研究中OPCABG術(shù)后患者長期生活質(zhì)量與CCABG相似，甚至有些方面較CCABG低的原因。

3.3 冠狀動脈旁路移植術(shù)后約有1／3的患者再發(fā)心絞痛 本組132例接受調(diào)查的患者中再發(fā)心絞痛45例，發(fā)生率為34.09%，這與Bradshaw等［11］的一項(xiàng)CABG術(shù)后患者長期生活質(zhì)量研究結(jié)果相似。Bradshaw等［11］還指出，CABG術(shù)后患者生活質(zhì)量的相關(guān)因素主要是心絞痛和心衰，無心絞痛或心衰的CABG術(shù)后長期存活者的生活質(zhì)量與普通人群相當(dāng)。從手術(shù)方式上分析，CCABG與OPCABG手術(shù)術(shù)后患者心絞痛再發(fā)例數(shù)無明顯差異；在西雅圖心絞痛量表的調(diào)查結(jié)果中，CCABG術(shù)后患者的活動受限程度、心絞痛發(fā)作情況等方面評分要略高于OPCABG，雖然差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是將這個趨勢與SF－36調(diào)查中的軀體疼痛方面的結(jié)果結(jié)合起來，可以看出本研究中的CCABG術(shù)后患者心絞痛方面因素對于生活質(zhì)量的影響較OPCABG小。OPCABG雖然避免了缺血再灌注損傷，但是固定器的使用對心臟的牽拉、壓迫、吸引，以及翻動心臟造成血流動力學(xué)的改變，依然可能引起心肌損傷或其他問題。因此，冠心病的外科治療中無論采用何種術(shù)式，都應(yīng)盡最大努力消除心絞痛，從而改善CABG術(shù)后患者的生活質(zhì)量。

冠狀動脈旁路移植術(shù)后病人的生活質(zhì)量與多種因素相關(guān)，我們僅對南京地區(qū)的術(shù)后患者進(jìn)行電話訪談，病例數(shù)也較少；關(guān)于CABG術(shù)后患者生活質(zhì)量的改變，如果觀察血管移植物遠(yuǎn)期通暢率等更多的指標(biāo)和進(jìn)行更廣地域、更多病例的研究，可能更有意義。

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