李佛蘭 朱煥嬋 余惠霞 鐘影雪 陳偉菊

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液凈化中心，廣東廣州510630）

動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析（MHD）患者的生命線。隨著血液透析技術(shù)的不斷發(fā)展，MHD患者的生存期越來越長，有文獻(xiàn)［1］報道，10年以上的血液透析患者數(shù)已經(jīng)達(dá)到50%以上。良好的血管通路是保證血液透析充分性的必要條件之一。2006年NKF－K／DOQI指南也提出了自體動靜脈內(nèi)瘺第一的觀點［2］。但是隨著患者透析年限的延長，糖尿病、高血壓發(fā)病率的不斷增加，給內(nèi)瘺的建立和維護帶來了一定的困難。我院血液透析中心對患者應(yīng)用自身大隱靜脈移植建立內(nèi)瘺作為血管通路，效果理想，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年8月－2013年4月，我院血液凈化中心維持性血液透析內(nèi)瘺或人造血管內(nèi)瘺已失功能的患者10例，其中男4例，女6例，年齡41～86歲，平均年齡61.56歲。原發(fā)病為：慢性腎小球腎炎4例，糖尿病性腎病5例，高血壓腎損害1例。所有患者經(jīng)內(nèi)瘺視、觸、聽評估，同時行彩色多普勒超聲血管檢查，證實內(nèi)瘺（7例，其中2例有內(nèi)瘺吻合口上方1cm之后的流出道，血管狹窄長約5cm，狹窄處血管內(nèi)徑不足2mm）或人造血管內(nèi)瘺（3例）失功能，達(dá)不到正常血液透析所需要的血流量，無法在雙上肢重新建立內(nèi)瘺，患者不接受或有腹部手術(shù)史不能接受腹膜透析治療。

1.2 方法 所有患者都必須先進行彩色多普勒超聲血管檢查，確認(rèn)大隱靜脈通暢，并要排除下肢靜脈曲張、下肢大面積疤痕、糖尿病足和心臟冠脈疾病搭橋術(shù)后的患者。同時要求移植上肢皮膚完好，無大瘢痕及感染破損等異常情況?；颊呷⊙雠P位，局部浸潤麻醉下按需要取大隱靜脈約10～25cm，置于0.04%的溫肝素鹽水中備用。然后采用臂叢麻醉進行內(nèi)瘺血管搭橋，遠(yuǎn)心端與腕部橈動脈或肘部肱動脈行端側(cè)吻合，近心端與肘部頭靜脈，或貴要靜脈、正中靜脈行端端吻合。其中2例距離吻合口1cm之后的流出道血管狹窄5cm的患者，取10cm大隱靜脈置換原內(nèi)瘺血管狹窄段，吻合方法同上。術(shù)后直接在搭橋段后原內(nèi)瘺血管穿刺引血，另找一外周靜脈穿刺回血行血液透析。要特別提醒的是，大隱靜脈遠(yuǎn)心端與動脈切口吻合，大隱靜脈近心端與靜脈脈切口吻合，方向一定不能錯，否則，靜脈瓣與血流方向相逆，影響移植內(nèi)瘺的血流。因大隱靜脈取出后外觀較難辨認(rèn)方向，故在大隱靜脈取出后一定要立即做方向標(biāo)注。

1.3 結(jié)果 10例患者移植后即刻通暢率為100%。1例異地患者術(shù)后2個月使用時，因自身靜脈細(xì)小，彈性差，透析治療時靜脈壓高，停止使用。1例異地2型糖尿病患者，移植內(nèi)瘺使用半年后因沒有進行規(guī)律血液透析，血糖控制不佳，重度酸中毒昏迷送來我院治療，最終合并多臟器功能衰竭死亡；患者死亡前內(nèi)瘺是通暢的。1例2型糖尿病患者移植內(nèi)瘺使用1年后，因反復(fù)出現(xiàn)低血壓導(dǎo)致內(nèi)瘺血栓形成、堵塞而失功能。其余7例均正常使用，每半年行彩色多普勒超聲血管檢查證實內(nèi)瘺通暢。至今，最長的已使用32個月，血透時血泵流速達(dá)到200～250mL／min。每季度抽查血生化顯示透析充分性（Kt／V）均達(dá)標(biāo)。使用12個月和24個月后的血流速度和透析充分性，見表1。

表1 透析泵控血流量和相應(yīng)透析充分性指標(biāo)比較

2 護理

2.1 心理護理 大隱靜脈移植內(nèi)瘺手術(shù)是我們中心的新項目，大多數(shù)患者對其缺乏了解，心理負(fù)擔(dān)很重，他們擔(dān)心切除一段大隱靜脈后會影響下肢功能，擔(dān)心以后不能走路。針對此情況，我們向患者解釋，這種手術(shù)已經(jīng)有醫(yī)院開展并取得成功，同時利用人體解剖圖譜，跟患者講解下肢血管豐富，有許多分支可以代償，直到患者理解，心中疑慮消除，充滿信心地接受手術(shù)。

2.2 術(shù)前皮膚護理 術(shù)前1d指導(dǎo)患者用沐浴露和溫水好好清洗手術(shù)上肢和下肢，不要刮破手術(shù)區(qū)域的皮膚。手術(shù)當(dāng)日護士要檢查手術(shù)區(qū)域的皮膚清潔情況，并查看有無破損；如果發(fā)現(xiàn)皮膚破損，要待皮膚破損處愈合才可以手術(shù)，以防手術(shù)部位感染。

2.3 術(shù)后護理 手術(shù)當(dāng)日嚴(yán)密觀察患者生命體征，行心電血壓血氧監(jiān)測，生命征平穩(wěn)后每天最少測血壓1次，確保血壓不能過低，以免影響內(nèi)瘺血流而導(dǎo)致血栓形成。密切觀察2處傷口敷料有無滲血滲液，保持傷口不受壓。內(nèi)瘺肢體予適當(dāng)抬高30°，以利于靜脈回流，減少手臂腫脹［3］。護士每班交接班除了觀察2處傷口敷料有無滲血滲液外，還要聽診和觸摸內(nèi)瘺震顫并記錄。抬高下肢30°～40°預(yù)防下肢腫脹［3］。為防止下肢深靜脈血栓形成和促進下肢靜脈回流，術(shù)后當(dāng)日指導(dǎo)患者在床上適當(dāng)做踝關(guān)節(jié)背伸運動，并定時按摩下肢，24h后鼓勵患者下床活動。指導(dǎo)患者在傷口拆線前保持傷口干潔，避免淋??；如不慎弄濕敷料，立即報告護士給予及時更換。內(nèi)瘺傷口拆線后，指導(dǎo)患者行早期移植內(nèi)瘺鍛煉，鍛煉方法同自身內(nèi)瘺。

2.4 移植內(nèi)瘺使用的護理 王玉柱等［4］認(rèn)為，大隱靜脈移植血管內(nèi)瘺由于存在2個吻合口，成熟期較長，不宜過早使用，應(yīng)于術(shù)后2～3個月使用。也有研究顯示移植內(nèi)瘺的成熟時間超過K－DOQI指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺4～8周的成熟時間［2］。視患者移植內(nèi)瘺成熟情況，我們于術(shù)后8～12周使用；使用前由血透主管醫(yī)生、護士長和組長（內(nèi)瘺穿刺能手）評估后使用，前3次穿刺均用17G內(nèi)瘺針，一定要雙人合作；第1次先穿動脈針引血，穿刺前先準(zhǔn)備好雙腔管，預(yù)沖好透析器和管路后，內(nèi)瘺針接上血路管動脈端，一人穿刺后，另一人立即開血泵引血。首次穿刺順利后下次可行雙針穿刺。指定護理組長開瘺，并實行首次穿刺負(fù)責(zé)制，設(shè)置新瘺穿刺登記表，由首次穿刺護士記錄；連續(xù)穿刺并記錄3次后重新評估內(nèi)瘺，此時可由其他組長穿刺。一個月后，每次穿刺順利，再次評估，視：內(nèi)瘺外觀顯露，充盈良好；觸：血管震顫彈性好；聽：血管雜音明顯，可放開穿刺。如前面穿刺有失敗，評估后認(rèn)為內(nèi)瘺血管充盈不太好，仍由組長穿刺。以后每3個月評估1次，結(jié)合每季度的透析前后血生化結(jié)果、每次透析時血泵流速，可以對內(nèi)瘺的通暢程度做基本判斷。每半年行彩色多普勒超聲血管檢查證實內(nèi)瘺的通暢程度。對2例術(shù)后直接穿刺的患者，術(shù)后首次需在醫(yī)生指導(dǎo)下指定組長穿刺，視為新瘺設(shè)置首次穿刺登記表進行首次穿刺登記。由于術(shù)后肢體會有不同程度的腫脹，每次穿刺前要認(rèn)真評估，選準(zhǔn)穿刺點，保證一針穿刺成功。為了減少對傷口的影響，血流速度以200mL／min為宜。為了減輕肢體腫脹，適當(dāng)抬高肢體，選擇外周靜脈穿刺作回血。約4周后，傷口已完全愈合，血流可調(diào)到230～300mL／min，也可以在內(nèi)瘺行靜脈穿刺。

2.5 指導(dǎo)患者對內(nèi)瘺的自我護理 患者知識缺乏是導(dǎo)致內(nèi)瘺并發(fā)癥的關(guān)鍵因素之一［5］，所以要讓患者掌握內(nèi)瘺自我護理的相關(guān)知識。告訴患者內(nèi)瘺側(cè)肢體禁測血壓、負(fù)重、屈曲和做非血透的穿刺，避免受涼和穿緊袖衣服。指導(dǎo)患者每天最少觸摸內(nèi)瘺震顫3次，可安排在晨起、午睡后和晚上睡前，發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺雜音減弱或局部紅腫痛等應(yīng)立即打血透急診電話。使用后正確指導(dǎo)患者按時松開壓脈帶、紗球和創(chuàng)可貼。指導(dǎo)患者和家屬正確處理內(nèi)瘺穿刺處的意外出血。24h內(nèi)保持穿刺口干潔，禁忌熱敷。24h后可適當(dāng)熱敷，可用沐浴液溫水清洗內(nèi)瘺手臂。每次透析前一定要先用洗手液溫水清洗內(nèi)瘺手臂，以免穿刺處皮膚不潔影響消毒效果而導(dǎo)致內(nèi)瘺感染。

3 小結(jié)

大隱靜脈移植內(nèi)瘺手術(shù)簡單，術(shù)后并發(fā)癥相對較少，長期通暢率高。自身血管移植后生物相容性好，移植內(nèi)瘺術(shù)后要給予恰當(dāng)?shù)刈o理，嚴(yán)格執(zhí)行組長開瘺和首次穿刺負(fù)責(zé)制，正確指導(dǎo)患者的家居鍛煉。正常使用1個月后，穿刺和護理與普通內(nèi)瘺基本沒有區(qū)別。穿刺后血管修復(fù)好，血流充足，透析充分性好，可以作為那些難以建立自身動靜脈內(nèi)瘺患者較為理想的血管通路選擇。

［1］ Capon A，Pavoni N，Mastromattei A，et al.Pressure ulcer risk in long－term units：prevalence and associated factors［J］.JAdv Nury，2007，58（3）：263－272.

［2］ NKF，K／DOQI.Practice guidelines and clinical practice recom－mendation，2006updates［J］.Am J Kidney Dis，2006，48（suppl1）：321－322.

［3］ 馬翠琴，郝瑞紅.移植大隱靜脈行內(nèi)瘺術(shù)的護理［J］.護理研究，2007，21（12）：3252－3253.

［4］ 王玉柱，楊濤，任樹風(fēng)，等.自體股部大隱靜脈移植內(nèi)瘺臨床應(yīng)用分析［J］.中國血液凈化，2011，10（9）：471－474.

［5］ 張英，韓詠梅，李小萌，等.持續(xù)質(zhì)量改進對維持性血透患者自體動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的影響［J］.護士進修雜志，2013，28（18）：1721－1722.