張剛建，李建鋒，何　營，王　寧

(通許縣中醫(yī)院，河南 通許 475400)

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波及距下關(guān)節(jié)跟骨粉碎性骨折24例手術(shù)治療體會

張剛建，李建鋒，何營，王寧

(通許縣中醫(yī)院，河南 通許 475400)

[摘要]目的觀察可塑鈦板內(nèi)固定治療波及距下關(guān)節(jié)面跟骨粉碎性骨折的方法、療效及并發(fā)癥。方法選擇2011年1月—2014年6月24例30足波及距下關(guān)節(jié)面跟骨骨折患者，采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療。結(jié)果采用Maryland足部療效評分標(biāo)準(zhǔn)評價手術(shù)效果，優(yōu)16足，良9足，可4足，差1足，優(yōu)良率83.3%。結(jié)論把握正確手術(shù)時機，規(guī)范手術(shù)操作，切開復(fù)位內(nèi)固定，是治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的有效方法，可在基層醫(yī)院廣泛開展。

[關(guān)鍵詞]跟骨骨折； 手術(shù)治療； 內(nèi)固定

跟骨骨折是臨床最常見的跗骨骨折，其中波及距下關(guān)節(jié)骨折占75%，傳統(tǒng)方法主要是手法復(fù)位外固定，閉合撬撥復(fù)位，對于嚴重粉碎性骨折予以厚實藥棉加壓包扎，早期不負重磨糙距下關(guān)節(jié)[1]，由于距下關(guān)節(jié)面未能達到臨床復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，常遺有行走痛、足弓塌陷、足跟變寬等病患，使患者二次手術(shù)幾率增加，特別是重體力勞動者嚴重影響其勞動能力，隨著內(nèi)固定材料改進及手術(shù)技能的提高，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折逐漸增多，且療效也得到臨床驗證[2]，近些年出現(xiàn)的鎖定鈦質(zhì)鋼板支撐作用更強，減少了跟骨繼發(fā)高度丟失與植骨的可能性，使療效進一步提高。

通許縣中醫(yī)院自2011年1月—2014年6月，選擇24例30足波及距下關(guān)節(jié)面的跟骨粉碎性骨折，采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，平均得到6~24個月隨訪，效果滿意，現(xiàn)回顧總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組24例30足，其中男15例，女9例；年齡21~60(56.3±6.9)歲，雙側(cè)6例，均為閉合性骨折，受傷原因均為高處墜落，其中6例合并胸腰骨折，四肢長管狀骨骨折3例，均為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，受傷至手術(shù)時間5~10(7.2±3.4)d，所有患者常規(guī)行跟骨側(cè)位及軸位X線攝片，必要時行64排CT掃描及重建了解關(guān)節(jié)面塌陷情況及跟骨整體形態(tài)，按Sanders分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱ型8足、Ⅲ型16足、Ⅳ型6足。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前處理患者入院后常規(guī)行跟骨側(cè)位及軸位X線攝片，必要時行64排CT掃描跟骨冠狀位、矢狀位及重建了解關(guān)節(jié)面塌陷情況及跟骨整體形態(tài)，以更好指導(dǎo)術(shù)中復(fù)位，急診手術(shù)(傷后4~6 h)手術(shù)6例7足，其余受傷至手術(shù)時間5~10 d，常規(guī)受傷3 d內(nèi)局部冷敷、患肢抬高，應(yīng)用20%甘露醇及消腫、止痛中藥外敷，待術(shù)區(qū)皮膚出現(xiàn)皺褶后手術(shù)，術(shù)前手術(shù)室內(nèi)3%過氧化氫刷洗患肢。

1.2.2手術(shù)方法手術(shù)在腰麻或全麻下進行，單側(cè)骨折行健側(cè)臥位，雙側(cè)骨折行俯臥位，采用跟骨外側(cè)弧形切口，自外踝與跟腱中點向下延伸，達足部赤白肉際弧形向遠端延長至第5跖骨基底部，全層切開皮膚至跟骨表面，沿跟骨表面向上掀起皮瓣，注意保護腓腸神經(jīng)和腓骨長短肌腱，牽開腓骨長短肌腱，顯露跟骨外側(cè)壁、距下關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)，采用克氏針不接觸牽開技術(shù)維持傷口顯露，即可見跟骨外側(cè)壁向外側(cè)移位，跟骨外側(cè)壁須掀起以暴露塌陷的后外側(cè)關(guān)節(jié)面骨塊和跟腓韌帶[3]，通常內(nèi)側(cè)載距突骨塊是穩(wěn)定的，撬起壓縮的外側(cè)關(guān)節(jié)面骨塊，以內(nèi)側(cè)載距突為復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)進行復(fù)位，若骨折波及跟骰關(guān)節(jié)，同時進行復(fù)位，克氏針暫時固定，蓋回撬起外側(cè)壁骨塊，另沿跟骨軸向鉆入斯氏針，糾正恢復(fù)Gissane角、Bohler角和跟骨關(guān)節(jié)面，同時糾正跟骨結(jié)節(jié)骨塊內(nèi)翻，術(shù)中透視檢查骨折位置，尤其是Bohler角是否恢復(fù)及跟骨后關(guān)節(jié)面是否完全復(fù)位，待骨折位置恢復(fù)滿意后，Ⅲ型4足、Ⅳ型4足復(fù)位后遺留空腔予以植入自體髂骨，用“Y”行可塑鈦質(zhì)鋼板固定，一般用7~9枚螺釘固定骨塊成一體，其中Ⅲ型12足、Ⅳ型2足用鎖定鋼板固定，復(fù)位后遺留空腔未予以植骨，傷口予以全層縫合或者皮下3~0華利康線縫合后再縫合皮膚，傷口內(nèi)置入負壓引流管1根，厚實敷料加壓包扎，所有病例未予以石膏固定，手術(shù)時間一般1 h左右。

1.2.3術(shù)后處理患者入病房后患肢抬高，常規(guī)應(yīng)用抗生素5~7 d， 20%甘露醇應(yīng)用3 d，24~48 h后開始足趾及踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，48 h后拆除負壓引流管，14 d后拆除縫線，3~5 d不負重下床行走，2~3個月后部分負重，4個月后再完全負重。

2結(jié)果

本組24例30足全部得到隨訪，其中有7例9足發(fā)生皮緣淺層變黑壞死，經(jīng)換藥，傷口愈合，未出現(xiàn)鋼板及骨質(zhì)外露，1例發(fā)生跟骨高度繼發(fā)下降，并發(fā)行走疼痛，須間斷口服非甾體類抗炎藥，采用Maryland足部療效評分標(biāo)準(zhǔn)評價手術(shù)效果，優(yōu)：無疼痛，行走正常，恢復(fù)原來工作，評分為90～100分共16足；良：行走基本正常,可有輕微的行走痛,但恢復(fù)原來工作,評分為75～89分共9足；可：跟骨畸形復(fù)雜,足底有骨贅和足墊且損傷嚴重,有較明顯行走痛及輕微跛行,體力勞動者需改變工種,評分為50～74分共4足；差：術(shù)后感染,骨缺損,關(guān)節(jié)僵直,殘疾評分<50分共1足，優(yōu)良率83.3%。

3討論

跟骨是人體最大的跗骨，是組成足弓的重要部分，因其重要的解剖位置，對人體的負重及行走至關(guān)重要，也是足部最常見的骨折，致傷原因主要是垂直壓縮應(yīng)力所致，致使跟骨高度下降，寬度增加，距下關(guān)節(jié)面破壞，隨著對本病的認識及內(nèi)固定材料及方法改進，波及距下關(guān)節(jié)面的骨折主要采用手術(shù)治療，恢復(fù)跟骨高度及寬度，抬起塌陷距下關(guān)節(jié)面，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，這已經(jīng)成為骨科醫(yī)師的共識，隨著手術(shù)病例的增多，其并發(fā)癥也逐漸為大家所認識，有些并發(fā)癥是災(zāi)難性的，特別在基層醫(yī)院，也可能引起不必要的醫(yī)患糾紛，本組病例較少，但有一些心得與體會。

3.1切口并發(fā)癥切口并發(fā)癥是跟骨骨折開放手術(shù)最常見問題，主要因素有：手術(shù)時間、手術(shù)精細操作與術(shù)后引流等因素，俞光榮等[4]認為跟骨骨折后腫脹嚴重，高峰期在傷后3 d左右， 本組6例7足病例手術(shù)時間傷后4~6 h以內(nèi)，患處未完全腫脹，其余全部為受傷至手術(shù)時間5~10 d，待術(shù)區(qū)皮膚出現(xiàn)皺褶后手術(shù)，通過臨床觀察兩種時間選擇切口并發(fā)癥未見明顯差異，但一般病人從受傷到入院手術(shù)均大于4 h，且部分患者伴有其他復(fù)合傷，也失去此手術(shù)時機，正確選擇手術(shù)時間是減少切口并發(fā)癥的基礎(chǔ)。

手術(shù)操作是影響切口愈合的另一重要因素，手術(shù)前充分備皮，麻醉后用3%過氧化氫清洗患足及足趾之間附著退化角質(zhì)層，有些患者足部有真菌感染，此步驟更顯必要，大多數(shù)學(xué)者主張采取外側(cè)弧形切口，皮瓣應(yīng)從跟骨骨膜下銳性掀起剝離，切口時手術(shù)刀垂直皮膚，防止皮瓣厚薄不一，避免應(yīng)用電刀切開及電凝，以免灼傷加重皮膚邊緣血供危機[5]，皮瓣內(nèi)包含腓骨長短肌腱及腓腸神經(jīng)，為減少皮瓣牽拉切口顯露采用克氏針不接觸技術(shù)，這些措施有利于保護皮瓣血運，防止切口邊緣發(fā)生壞死、感染。

術(shù)后負壓引流對預(yù)防感染意義重大[6]，該科開展手術(shù)初期，采用置入橡皮條引流，經(jīng)過觀察往往存在引流不徹底，特別是對于骨折粉碎較嚴重、滲出較多時，皮瓣與跟骨外側(cè)壁貼合不緊密，其中有1例Ⅳ型滲出時間長，2周予以再次縫合后愈合，以后采用傷口負壓引流后效果明顯提高，有時引流量相當(dāng)多，明顯減少了感染率，引流管拔出時間48~72 h，引流管另戳空引出，避免放置于皮瓣轉(zhuǎn)角處。

3.2關(guān)于內(nèi)固定物選擇及植骨問題跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定材料眾多，內(nèi)固定方法也較多，該科主要應(yīng)用特異形“Y”形可塑鋼板固定，一般固定7~9枚螺釘，本鋼板可經(jīng)鋼板孔直接將螺釘打入載距突，使跟骨固定為一個整體，不用另在鋼板外固定螺釘，且易于放置。關(guān)于跟骨骨折術(shù)中是否植骨一直存在爭議，有研究報道[7]跟骨血運豐富，愈合不成問題，經(jīng)臨床觀察植骨固定組與單純固定組在復(fù)位質(zhì)量及功能方面無顯著性差異，但大多數(shù)人認為植骨對塌陷關(guān)節(jié)面可起到支撐作用，故應(yīng)植骨。該科開始開展此手術(shù)時對于骨折復(fù)位后遺留空腔常規(guī)植入自體髂骨，后來植骨病例逐漸減少，特別是應(yīng)用鎖定鋼板后更少，臨床效果并沒有太大差異，所以目前植骨不列為常規(guī)[7]。

通過對本組病例回顧性分析總結(jié)，跟骨骨折手術(shù)并發(fā)癥較多，對于波及距下關(guān)節(jié)面跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定效果要優(yōu)于非手術(shù)治療，選對手術(shù)適應(yīng)證、正確把握手術(shù)時機、術(shù)中精細操作、術(shù)后充分引流是手術(shù)取得良好效果的基本因素。

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[責(zé)任編校：楊紅梅]

[中圖分類號]R 683.42

[文獻標(biāo)識碼]B

[文章編號]1008-9276(2015)06-0710-03

作者簡介：張剛建(1976-)，男，河南省通許縣人，本科，主治醫(yī)師,從事創(chuàng)傷骨科工作。

收稿日期：2015-04-03