董文燕 藍(lán)鳳林 黃麗霞

(廣西柳州市婦幼保健院兒外科，柳州市 545000)

脊柱側(cè)彎是指脊柱的一個或數(shù)個節(jié)段向側(cè)方彎曲伴有椎體旋轉(zhuǎn)的三維脊柱畸形。國際脊柱側(cè)彎研究學(xué)會將脊柱側(cè)彎定義為:應(yīng)用Cobb法測量站立正位X光像的脊柱側(cè)方彎曲，如角度大于10°，為脊柱側(cè)彎。通常還伴有脊柱的旋轉(zhuǎn)和矢狀面上后突或前突的增加或減少，他是一種癥狀或X線征，可由多種疾病引起。側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)、前后突的形成同時會伴有胸廓、肋骨、骨盆甚至下肢長度變化。嚴(yán)重的病例影響到呼吸功能、心臟變位，甚至脊髓畸形，彎度特大者會有截癱產(chǎn)生。如果在學(xué)齡前期及時發(fā)現(xiàn)，早期治療是克服其危害的關(guān)鍵。我科對2例患兒行半椎體切除加脊柱側(cè)彎釘棒系統(tǒng)矯形加植骨融合術(shù)，療效滿意，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

2014年7月7日我科收治2例先天脊柱側(cè)彎患兒，均為男性，年齡分別為3歲、7歲，術(shù)前Cobb’s角均大于35°，2例曾在外院行支具保守治療，但未見好轉(zhuǎn)，脊柱側(cè)彎進(jìn)行性加重，彎腰、轉(zhuǎn)身活動明顯受限。予完善骨各項檢查后予手術(shù)治療，手術(shù)采用半椎體切除加脊柱側(cè)彎釘棒系統(tǒng)矯形加植骨融合術(shù)，手術(shù)順利，雙下肢神經(jīng)功能均正常，脊柱冠狀位平衡良好，矢狀位脊柱的生理彎曲恢復(fù)良好。返回病房后生命體征平穩(wěn)，背部切口敷料干燥，雙下肢感覺、足趾活動正常。術(shù)后2周拆線后行支架背心固定出院。術(shù)后隨訪1年，患兒恢復(fù)良好，無明顯畸形。

2 護理

2．1 術(shù)前準(zhǔn)備

2．1．1 心理護理 先天性脊柱側(cè)彎患兒在發(fā)病早期，由于側(cè)彎弧度小，患兒和家長不太重視，到青春發(fā)育期，軀干的畸形明顯加重，病人對疾病的發(fā)展和自己的未來感到恐懼和沮喪。術(shù)前幫助患兒及家長充分認(rèn)識疾病，讓其知曉其嚴(yán)重程度和發(fā)展速度取決于畸形椎體的類型、位置、數(shù)量以及患兒的年齡［1］，幫助患兒樹立信心，鼓勵其由消極治療向積極配合轉(zhuǎn)變，增加依從性，盡快消除他們的陌生感、孤獨感。在進(jìn)行各種治療和護理時，給予屏風(fēng)或布簾遮擋，避免暴露身體缺陷，增加其信任感。多給予表揚與肯定，消除自卑感，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者心身得到康復(fù)。

2．1．2 術(shù)前準(zhǔn)備 ①所有患兒手術(shù)前常規(guī)拍攝站立時前后位及側(cè)位的全長脊柱X線片，行CT掃描并作三維重建，了解半椎體類型及上下相鄰椎體椎弓根的大小和方向，行MRI檢查，了解有無脊髓和神經(jīng)病變。②練習(xí)床上大小便、手術(shù)臥位姿勢、肢體主動活動的訓(xùn)練，為防止術(shù)后撐開棍打斷、鉤滑脫或關(guān)節(jié)突骨折等，向患兒家長宣教術(shù)后2周必須臥床，不能自行翻身。③脊柱側(cè)彎不僅可導(dǎo)致外觀畸形，嚴(yán)重畸形可影響肺部發(fā)育，進(jìn)而影響呼吸循環(huán)功能。因此術(shù)前常規(guī)測肺功能，并進(jìn)行吹氣球等肺功能鍛煉，以改善肺功能，降低并發(fā)癥風(fēng)險。術(shù)前1周護士應(yīng)指導(dǎo)患兒深呼吸、吸氣球、做爬樓梯或擴胸運動，3 ～4 次/d，20 ～30 min/次，以增加肺活量［2］。④術(shù)前1 d抗生素皮試、備血、備皮，術(shù)前一天晚上及術(shù)晨予開塞露通便，手術(shù)當(dāng)日解盡大、小便。

2．2 術(shù)后護理

2．2．1 體位 患兒術(shù)后返回病房向床上搬動時，平托于床上，注意保護手術(shù)部位，要保持脊柱呈水平位置，避免脊柱屈曲、扭轉(zhuǎn)。搬動病人時，要互相配合、動作一致，以免發(fā)生脫鉤、關(guān)節(jié)突骨折或其他意外。為防止體內(nèi)器械受壓，醫(yī)生要求術(shù)后1周內(nèi)只能取左、右側(cè)臥位交替，每2 h軸線翻身1次，翻身時注意保持患者的肩、胸、髖成“一”字型，背部以軟枕或海綿墊固定。1周后予平臥與側(cè)臥位交替。當(dāng)患兒煩躁哭鬧、不配合時應(yīng)上好床欄，防止墜床，必要時加用約束帶固定及鎮(zhèn)靜，向家長做好解釋，以取得家長的配合。

2．2．2 監(jiān)測生命體征 病人術(shù)后回病房時向麻醉師或醫(yī)生了解術(shù)中情況，做到心中有數(shù)，同時連接監(jiān)護儀。脊柱矯形手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，易發(fā)生血容量不足，而低血容量往往造成器官組織的低灌注狀態(tài) ，易造成器官功能不全，從而影響神經(jīng)功能和脊髓功能的恢復(fù)。因此，術(shù)后每小時要監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度的變化，作好記錄，直至平穩(wěn)。如病人出現(xiàn)意識狀態(tài)較差，表情淡漠，嗜睡，主訴口渴，皮膚黏膜干燥，彈性差，脈率增快，尿色較深，出現(xiàn)少尿，應(yīng)警惕低血容量休克的發(fā)生。嚴(yán)密觀察病情，每30 min巡視一次，如血壓趨于下降趨勢，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理，同時做好抗休克的搶救準(zhǔn)備［3］。同時也要密切測量體溫，術(shù)后第一天，兩例患兒均有發(fā)熱現(xiàn)象，體溫波動在38℃ ～38．7℃，并反復(fù)持續(xù)了3 d，遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚栓塞肛，每天3次，術(shù)后1周后體溫恢復(fù)正常。

2．2．3 觀察脊髓神經(jīng)功能 由于手術(shù)中牽拉可能挫傷脊髓或破壞脊髓血供，或硬膜外血腫直接壓迫，均會造成脊髓損傷，嚴(yán)重者可致癱瘓。麻醉清醒后要嚴(yán)密觀察患兒雙下肢活動、感覺情況及小便功能，并與術(shù)前作比較。術(shù)后24 h，尤其在3 h內(nèi)嚴(yán)密觀察雙下肢感覺運動，每小時觀察記錄1次，讓患兒自主活動腳趾。因為早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能異常非常重要，脊髓功能的恢復(fù)與出現(xiàn)的時間具有直接的關(guān)系，3 h內(nèi)去除內(nèi)固定恢復(fù)良好，6 h后恢復(fù)效果差。

2．2．4 呼吸系統(tǒng)的護理 嚴(yán)重脊柱側(cè)彎者，側(cè)彎凸側(cè)致胸腔容積減小，肺功能下降，術(shù)后傷口疼痛，不敢咳嗽，使呼吸道分泌物不能順利排出。因此，必須加強預(yù)防肺炎、肺不張的發(fā)生。術(shù)后鼓勵患兒咳嗽，予霧化治療，2例患兒均無肺部疾病的發(fā)生。

2．2．5 疼痛護理 由于手術(shù)創(chuàng)面大、剝離深，有金屬內(nèi)固定物植入，并且置入各種引流管等，患兒常有劇烈疼痛。在脊柱手術(shù)后48～72 h內(nèi)，靜脈給予止痛泵，可持續(xù)有效地緩解疼痛。術(shù)后3 d，護士根據(jù)患兒的表述和觀察其行為表情以得到較準(zhǔn)確的疼痛程度和估計，同時還要重視其父母的意見。通過正確評估患兒對疼痛的耐受能力，采取一些有效措施，盡量滿足其愛好和生活習(xí)慣，多接近患兒，努力消除其戒備心理，也可以用玩具、做游戲等來分散患兒的注意力以減輕疼痛，必要時給予小劑量的鎮(zhèn)靜藥或止痛藥。

2．3 康復(fù)指導(dǎo) 術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)限制在簡單的上肢和下肢的鍛煉。術(shù)后3 d可拍攝X線，待影像學(xué)結(jié)果顯示內(nèi)固定位置正常后，即可指導(dǎo)、鼓勵患者進(jìn)行下肢功能鍛煉［4］。一般術(shù)后臥床2周后佩戴支具可下床少量活動，支具佩戴時間為6個月以上，半年后視病情決定是否復(fù)學(xué)，2年內(nèi)限制任何對脊柱不協(xié)調(diào)的劇烈體育活動和做脊柱極度彎曲的運動，保持正確的站、坐姿，佩帶雙肩包，避免脊柱外傷，預(yù)防內(nèi)固定松動、滑脫。術(shù)后3個月、6個月各復(fù)查一次，不適隨訪，直至植骨愈合或脊柱發(fā)育成熟。

3 討論

先天性脊柱側(cè)彎較其他側(cè)彎僵硬，尤其是可能有進(jìn)展的畸形，延遲治療將導(dǎo)致需要融合較長的節(jié)段，嚴(yán)重者畸形矯正困難，手術(shù)創(chuàng)傷大，神經(jīng)并發(fā)癥風(fēng)險加大，故近幾年趨于盡早手術(shù)。在麻醉條件允許下，年齡小的患兒椎體切除術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、侵襲性小、神經(jīng)損傷風(fēng)險小的特點;其次，未發(fā)育成熟的先天性脊柱側(cè)彎有一定的局部柔韌性，仍需短節(jié)段融合，早期手術(shù)不僅能取得較好的即時矯正，而且還能提高近期甚至遠(yuǎn)期的手術(shù)療效。但年齡越小，護理難度越大，因其恐懼而哭鬧、煩躁，不配合治療與護理;患兒胸廓畸形明顯，可使肺臟的通氣功能受到明顯限制，氣管插管、手術(shù)中內(nèi)臟神經(jīng)組織受牽拉也可引起反射性呼吸異常，故術(shù)后須嚴(yán)密觀察呼吸情況。內(nèi)固定矯正過程中，脊髓被牽拉可能出現(xiàn)水腫、出血及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，甚至導(dǎo)致截癱，故脊髓神經(jīng)功能的觀察極為重要;翻身護理可預(yù)防褥瘡，但應(yīng)防止翻身不當(dāng)導(dǎo)致內(nèi)固定松脫或折斷。因此，要求護理人員不但要掌握脊柱手術(shù)的護理常規(guī)，還應(yīng)掌握嬰幼兒術(shù)后的特殊護理及并發(fā)癥的預(yù)防，認(rèn)真實施各項護理措施，積極預(yù)防并發(fā)癥，才能使矯形手術(shù)取得滿意效果。

［1］ 杜 克．骨科護理學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:624．

［2］ 陳淑敏，伍慧玲．先天性脊柱側(cè)彎后路半椎體切除圍手術(shù)期護理［J］．中國誤診學(xué)雜志，2008，8(23):5672－5673．

［3］ 任蔚虹，王惠琴．臨床骨科護理學(xué)［M］．北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2007:8．

［4］ 張衛(wèi)民，張 倩．脊柱側(cè)凸后路矯形術(shù)患者手術(shù)前后護理［J］．護理學(xué)報，2009，16(2):50 －51．