蘭 雁，林志國，王婷婷

（德陽市第二人民醫(yī)院院感科，四川 德陽 618000）

二期微創(chuàng)手術治療嚴重開放性脛腓骨骨折的護理體會

蘭 雁，林志國，王婷婷

（德陽市第二人民醫(yī)院院感科，四川 德陽 618000）

目的 探討二期微創(chuàng)手術治療嚴重開放性脛腓骨骨折的護理干預效果。方法回顧2009年1月至2014年6月收治的嚴重開放性脛腓骨骨折31例，均經(jīng)一期徹底清創(chuàng)術后采用二期微創(chuàng)手術治療，總結治療期間護理干預方法與經(jīng)驗。結果31例患者均獲隨訪，時間6～24個月，平均13.6個月。按Johner-wruhs評分標準：優(yōu)17例，良10例，可3例，差1例，優(yōu)良率為87.1%。結論二期微創(chuàng)手術治療嚴重開放性脛腓骨骨折可最大限度保護軟組織，提高手術治療的成功率，而加強護理干預可減少患者心理負擔，最大限度的配合治療與功能鍛煉，促進患肢恢復效果。

開放性脛腓骨骨折；二期微創(chuàng)手術；護理體會

高能量外傷致嚴重開放性脛腓骨骨折治療困難，如果治療、護理不當易產(chǎn)生骨不連、下肢畸形、骨髓炎等并發(fā)癥；同時伴有治療時間長、需多次手術治療、易出現(xiàn)心理障礙、護理困難等特點。我科自2009年1月至2014年6月對收治的嚴重開放性脛腓骨骨折31例采用二期微創(chuàng)手術治療，同時強化圍手術期護理干預，提高了臨床治療效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組31例，其中男性20例，女性11例；年齡18～67歲，平均37.2歲；受傷到就診時間1～8 h，平均4.2 h；致傷原因：車禍傷16例，高處墜落傷7例，砸傷6例，擠壓傷2例；骨折部位：上段7例，中段9例，下段5例，多段骨折10例；按Gustilo分型[1]：ⅢA型17例，ⅢB型14例；2例為雙下肢均骨折，5例合并其他肢體骨折；合并失血性休克4例，顱腦外傷1例，腹部閉合性臟器損傷1例。

1.2 一期治療 先積極搶救生命，糾正休克同時在全麻或硬膜外麻醉下對創(chuàng)面行徹底清創(chuàng)，用肥皂液反復刷洗患肢皮膚，雙氧水、生理鹽水清洗創(chuàng)面，再碘伏消毒。清除壞死、失活的皮膚、脂肪等軟組織，充分清創(chuàng)中注意保留粉碎的骨折塊和肌腱。切除創(chuàng)面1～2 mm邊緣皮膚后行傷口縫合，難以一期縫合的傷口用VSD覆蓋傷口創(chuàng)面，延遲縫合或植皮愈合。骨折固定方法：19例使用外固定支架固定，9例行跟骨牽引，3例行夾板臨時固定。

1.3 二期治療 一期縫合傷口愈合時間12～15 d，平均15.5 d；延遲縫合或植皮愈合時間15～35 d，平均26.5 d。術前3 d對患肢皮膚行清潔，去除外固定支架，對針道痂皮和皮膚壞死碎屑行清創(chuàng)。全麻或硬膜外麻醉下扎止血帶，常規(guī)消毒鋪巾，術中選擇皮膚軟組織良好一側入路，根據(jù)骨折部位取小腿近端或遠端切口5～8 cm，潛行剝離軟組織，對骨折行牽引、撬剝復位。對于多段骨折盡量做到功能復位，膝關節(jié)和踝關節(jié)力線要平行，防止下肢力線的成角和旋轉。選擇適合的Liss鋼板連接瞄準器，在克氏針臨時固定下確定要固定螺釘?shù)奈恢?，導向器定位并切開0.5 cm皮膚，分開皮下組織，置入導筒并且鉆孔、測深，鎖定螺釘固定。術中反復X線透視下進行。術后沖洗傷口，置引流管，逐層縫合。

2 護理

2.1 心理護理干預 患者均為重傷，心理狀態(tài)會發(fā)生明顯變化。在對其行病情評估同時還須對其心理狀態(tài)行準確掌握。做好心理護理工作，讓其打消或減少對于治療的恐懼等不良心理反應。詳細向患肢宣教健康知識，增加與患者之間交流，讓其熟悉病房環(huán)境，認識病友，消除顧慮。同時，對于手術目的行詳細講解，重點介紹創(chuàng)傷控制理論原理及二期微創(chuàng)技術治療該疾病在本科應用的成功經(jīng)驗，與醫(yī)生配合描述手術治療過程及術后注意事項，使患肢保持良好心態(tài)，配合治療。

2.2 全身病情觀察 由于嚴重開放性脛腓骨骨折多伴有全身多器官損傷及嚴重軟組織創(chuàng)傷，積極救治生命安全為首要任務。重點觀察全身情況及生命體征變化。需要與醫(yī)生積極配合首先搶救患者生命，積極建立靜脈輸液通道、吸氧及心電監(jiān)護等有效護理操作。重點在急診清創(chuàng)術期間及二期手術治療前掌握患者生命體征變化及并發(fā)癥的預防措施，如骨筋膜綜合征、脂肪栓塞綜合征等的觀察；同時掌握患者全身情況的變化，如身體營養(yǎng)狀態(tài)及患者對于疼痛的耐受。對于協(xié)助檢查的各項指標情況行相應分析，及時配合醫(yī)生治療。

2.3 局部病情觀察 嚴重開放性脛腓骨軟組織損傷的局部情況觀察尤其重要[2]。其觀察的內容多，變化快，要行具體分析。首先對患肢行抬高，重點觀察患肢遠端血循環(huán)狀態(tài)及足部活動情況；外固定支架及骨牽引患者行相應的針道護理、消毒，預防針道感染；創(chuàng)面行VSD引流，觀察創(chuàng)面負壓情況及引流液的顏色、引流量及有無異味[3]。所有患者均有不同程度的患肢疼痛，要觀察疼痛的性質，有無放射痛及疼痛加重等改變。如果發(fā)現(xiàn)疼痛變化，尤其是疼痛加重伴持續(xù)存在明顯腫脹時，應檢查有無骨筋膜室綜合征及感染的發(fā)生。及時發(fā)現(xiàn)，及時匯報，協(xié)助醫(yī)生治療。本組4例患者在清創(chuàng)術后發(fā)生了骨筋膜室綜合征，及時行切開筋膜減壓術后保全了患肢。由于在治療期間不可避免要行相應的搬動，要注意保護患肢的護理，避免因護理不當加重軟組織及血管神經(jīng)損傷。在二期手術治療前患者往往出現(xiàn)較一期清創(chuàng)時更為恐懼，疼痛感增加。及時向患者及家屬交代微創(chuàng)手術的優(yōu)點，講解骨折及疼痛治療的基本知識，讓患者更好的配合治療。二期手術后積極配合醫(yī)生換藥，觀察患肢肢端血循環(huán)狀態(tài)。向患者及家屬介紹如何保護患肢的相關護理情況，減少不必要的意外損傷發(fā)生。本組患者傷口均愈合，無嚴重感染發(fā)生，無一例發(fā)生骨髓炎。

2.4 并發(fā)癥的預防與處理 嚴重開放性脛腓骨骨折易發(fā)生傷口感染、骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥。在一期清創(chuàng)術后重點觀察生命體征變化情況，同時觀察是否有發(fā)熱、患肢疼痛加重、肢體遠端血循環(huán)及主動活動；其次觀察傷口敷料情況，滲出液的顏色和量，有無異味，及時匯報醫(yī)生。在二期手術后對于石膏托板固定患者注意保護邊緣，防止壓瘡；由于患者臥床時間長，要及時更換床單，行相應皮膚、口腔及頭發(fā)清潔護理，疑有污染，及時處理。保持病房的清潔、通風。注意翻身及早下床站立，預防褥瘡，鼓勵患者多飲水，預防尿路結石，鼓勵患者主動活動患肢，預防下肢靜脈血栓形成。一旦懷疑，及時配合醫(yī)生處理。

2.5 功能鍛煉指導 在一期清創(chuàng)術后即開始進行必要的功能活動，重點鼓勵患肢主動活動，以促進消腫及防止軟組織粘連。二期手術后功能鍛煉在康復醫(yī)生的指導下，鼓勵患者行功能位運動，保持“以主動活動為主、被動運動為輔”的原則，早期行等長、等張、抗阻力運動；中期即傷口愈合后，指導患者下床站立，主動活動患肢，防止肌肉萎縮、關節(jié)僵直、減輕腫脹；后期指導患者在保護患肢適量鍛煉的基礎上增加全身活動，減少并發(fā)癥發(fā)生。全程指導營養(yǎng)支持，促進食欲，早日康復。功能鍛煉遵循適量原則，指導患者不可盲目加量鍛煉。

3 結果

31例患者經(jīng)手術治療及圍手術期護理干預后隨訪，時間6～24個月，平均13.6個月，本組傷口均愈合。骨性愈合25例，骨延遲愈合5例，骨不愈合1例，無骨髓炎發(fā)生。按Johner-wruhs評分標準[4]：優(yōu)17例，良10例，可3例，差1例，優(yōu)良率為87.1%。

4 討論

嚴重開放性脛腓骨骨折多伴有全身多臟器損傷及休克等合并癥，治療困難。治療不當易造成骨不連、骨髓炎及嚴重肢體功能障礙，甚至有截肢的危險。隨著國外有學者提出傷害控制外科學的概念，并對骨折予以分期治療得良好效果報道[5]，國內也有分期治療該類疾病已有取得良好效果的報道[6]。本組31例均采取二期微創(chuàng)手術治療嚴重開放性脛腓骨骨折，在積極護理干預下也取得良好效果。首先是搶救生命，早期護理首要任務是觀察生命體征變化，一旦發(fā)現(xiàn)危及生命的情況，如休克等，配合醫(yī)生搶救生命。同時積極配合醫(yī)生參與患肢一期清創(chuàng)治療，了解局部軟組織損傷程度，為患肢全程護理提供個性化依據(jù)。同時針對創(chuàng)傷帶來的患者心理問題，通過及時的心理護理予以糾正，讓患者放下包袱，配合治療。

嚴重開放性脛腓骨骨折強調早期清創(chuàng)后使用必要的外固定治療，待后期行內固定手術可以減少醫(yī)源性損傷，為患肢提供良好軟組織及骨折端的穩(wěn)定，預防感染擴散，能有效降低感染的發(fā)生[7]。本組31例采用二期微創(chuàng)手術治療的方法減少了對于局部軟組織的損傷，最大限度保護了患肢血供，取得良好治療效果。而分期護理干預為該疾病治療提供了重要支持，對于早期清創(chuàng)術后的護理重點除觀察生命體征變化方面外，還應觀察局部軟組織及傷口變化情況，包括維持患肢的骨折相對穩(wěn)定，觀察患肢腫脹、疼痛、傷口敷料、滲出液、外固定針道等情況及是否有壓瘡。發(fā)現(xiàn)情況及時處理，避免造成繼發(fā)性性損傷。本組中，由于護理及時觀察到4例患者出現(xiàn)早期骨筋膜室綜合征癥狀，及時行患肢筋膜切開減壓術后避免了病情加重。二期手術前詳細介紹微創(chuàng)手術治療的特點及手術治療過程，并且讓患者與治療成功者進行交流，讓患者放下思想包袱，積極配合手術；同時根據(jù)患者的全身營養(yǎng)狀況行相應的健康教育及飲食指導，補充營養(yǎng)，使其有良好身體營養(yǎng)狀態(tài)配合手術。二期手術后，護理重點為預防傷口感染及并發(fā)癥，包括觀察手術后傷口情況，及時換藥及鼓勵翻身，主動運動與被動活動相結合。指導患者有針對性的、個性化的功能鍛煉，促進康復。本組患者無一例發(fā)生褥瘡、傷口感染及骨髓炎，功能恢復良好優(yōu)良率達87.1%，與良好的護理配合、及時觀察及合理的功能鍛煉指導密不可分。

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R473.6

B

1003—6350（2015）07—1088—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.07.0391

2014-10-16)

德陽市2013年度第一批重點科學技術研究項目(編號：JYCC20130334)；德陽市衛(wèi)生局科技支撐計劃項目(編號：2013SG45-01)

蘭 雁。E-mail：lanyan561@126.com