何宗琦，王曉鵬

（蘇州市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，江蘇 蘇州 215009）

肛周子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與治療

何宗琦，王曉鵬

（蘇州市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，江蘇 蘇州 215009）

子宮內(nèi)膜異位癥為婦科常見疾病之一，一般僅見于生育年齡婦女，為激素依賴性疾病。當(dāng)本病出現(xiàn)在肛門周圍時(shí)，稱為肛周子宮內(nèi)膜異位癥。因肛周子宮內(nèi)膜異位癥臨床少見，報(bào)道散見，常被誤診為肛周囊腫、肛周膿腫或(和)肛瘺等，一直缺乏一個(gè)系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)和規(guī)范的診斷與治療。本文就該病的診斷與治療做一概述。

肛周子宮內(nèi)膜異位癥；診斷；治療

子宮內(nèi)膜異位癥(Endometriosis)是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))出現(xiàn)在子宮腔被覆黏膜以外的其他部位，簡稱為內(nèi)異癥。子宮內(nèi)膜異位癥雖為良性病變，但具有類似惡性腫瘤的局部種植、浸潤生長及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移能力。異位內(nèi)膜最常發(fā)生于盆腔臟器和腹膜，也可見于身體其他部位，但罕見。當(dāng)異位的子宮內(nèi)膜出現(xiàn)于肛周時(shí)，稱為肛周子宮內(nèi)膜異位癥(Perianal endometriosis，PE)。1909年Meyer報(bào)告了首例腸子宮內(nèi)膜異位癥，患者最后進(jìn)行了手術(shù)切除。因PE臨床少見，常被誤診誤治，給患者帶來痛苦及不必要的損失。本文擬從PE的發(fā)病、臨床表現(xiàn)、輔助檢查及治療等方面對(duì)該病進(jìn)行系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)。

1 病理生理學(xué)

子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制目前仍不清楚，主要有種植學(xué)說、體腔上皮化學(xué)說和誘導(dǎo)學(xué)說三種學(xué)說，但似乎都不能為病理學(xué)體征提供滿意的解釋。異位子宮內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血，周圍纖維組織增生并形成粘連，在病變區(qū)出現(xiàn)紫褐色斑點(diǎn)或小泡，最后發(fā)展成大小不等的實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)或包塊，這是子宮內(nèi)膜異位癥總的病理機(jī)制[1-2]。典型的鏡下表現(xiàn)為在病灶中見到子宮內(nèi)膜上皮、內(nèi)膜腺體或腺樣結(jié)構(gòu)、內(nèi)膜間質(zhì)及出血。但異位內(nèi)膜反復(fù)出血后，上述典型的組織結(jié)構(gòu)可能被破壞而難以發(fā)現(xiàn)。因內(nèi)膜異位的出血來自間質(zhì)內(nèi)血管，故在鏡檢時(shí)能找到少量內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞即可確診本病[1]。該病極少發(fā)生惡變。

2 臨床表現(xiàn)

肛周子宮內(nèi)膜異位癥是子宮內(nèi)膜異位癥在肛周的一種特殊類型，其臨床表現(xiàn)一般是在內(nèi)異癥常見癥狀的基礎(chǔ)上合并有肛周的癥狀和體征。內(nèi)異癥的常見癥狀是：(1)下腹痛和痛經(jīng)，疼痛多位于下腹深部及直腸區(qū)域，以盆腔中部為多，伴激發(fā)性痛經(jīng)，多隨局部病變加重而逐漸加劇，常于月經(jīng)開始出現(xiàn)，并持續(xù)至整個(gè)月經(jīng)期；(2)性交不適，多見于直腸子宮陷凹有異位病灶或因病變導(dǎo)致子宮后傾固定的患者，性交時(shí)觸碰及子宮所致，月經(jīng)來潮前更明顯；(3)不孕；(4)月經(jīng)異常。肛周有內(nèi)膜異位種植和生長時(shí)，在病變部位出現(xiàn)隨月經(jīng)來去而變化的周期性疼痛、出血或腫物增大?；颊叱Ｓ薪?jīng)陰道分娩、月經(jīng)期間或行刮宮手術(shù)期間肛周手術(shù)或肛裂病史[3]。體征：肛周或直腸內(nèi)可見或觸及隆起的小結(jié)節(jié)或包塊，經(jīng)期出現(xiàn)包塊變大伴疼痛，月經(jīng)結(jié)束后包塊變小或消失，疼痛緩解，下次經(jīng)期又發(fā)作。一種特征性的，幾乎是診斷性的所見是在子宮骶骨韌帶、子宮直腸窩或子宮壁下段的后表面及宮頸有質(zhì)硬的、固定的纖維性結(jié)節(jié)，這種結(jié)節(jié)幾乎在所有的子宮內(nèi)膜異位癥患者中都出現(xiàn)，并且是診斷本病的特征。

3 輔助檢查及鑒別診斷

3.1 輔助檢查 子宮內(nèi)膜異位癥的檢查均適用于PE的檢查。常用的實(shí)驗(yàn)室檢查包括CA125(卵巢癌相關(guān)抗原)和抗子宮內(nèi)膜抗體(EMAb)。CA125雖是一種腫瘤相關(guān)抗原，對(duì)卵巢上皮性癌有一定的診斷價(jià)值，但在子宮內(nèi)膜異位癥患者，CA125值可升高，且隨內(nèi)膜異位癥期別的增加，陽性率也上升，其敏感性和特異性都很高，因此對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥的診斷有一定的幫助，同時(shí)可以監(jiān)測子宮內(nèi)膜異位癥的療效[4-9]。而抗子宮內(nèi)膜抗體(EMAb)是一種以子宮內(nèi)膜為靶抗原，并引起一系列免疫病理反應(yīng)的自身抗體，是子宮內(nèi)膜異位癥的標(biāo)志抗體。血清EMAb的檢測為子宮內(nèi)膜異位癥患者的診斷及療效觀察的有效檢查方法。張國梅[8]將血CA125和EMAb聯(lián)合用于子宮內(nèi)膜異位癥的診斷，經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥患者血清CA125和EMAb水平均明顯提高，靈敏度中等，特異度較高。施君等[9]發(fā)現(xiàn)血清CA125在子宮內(nèi)膜異位癥Ⅲ期和Ⅳ期的診斷中具有較好的敏感性，但是，它對(duì)于輕型的子宮內(nèi)膜異位癥分期的診斷不敏感。腹腔鏡檢查借助腹腔鏡直接窺視盆腔，見到異位病灶或?qū)梢娭≡钸M(jìn)行活檢確定診斷，并可根據(jù)鏡檢的情況決定盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的臨床分期及確定治療方案。在腹腔鏡下應(yīng)注意觀察子宮、輸卵管、卵巢、子宮骶骨韌帶、盆腔腹膜等部位有否子宮內(nèi)膜異位病灶。根據(jù)腹腔鏡檢查或手術(shù)所見情況，對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥進(jìn)行分期及評(píng)分。術(shù)前經(jīng)直腸超聲檢查對(duì)于評(píng)估直腸壁受累是可靠的，對(duì)于肛周和/或直腸子宮內(nèi)膜異位癥具有高度敏感性和特異性，并由此決定對(duì)患者最好的手術(shù)方案[10-15]。經(jīng)直腸超聲對(duì)于肛周子宮內(nèi)膜異位癥可判斷異位內(nèi)膜是否累及肛門內(nèi)、外括約肌，腫塊大小，還可與肛周膿腫、肛瘺等鑒別。PE超聲下表現(xiàn)為高回聲腫塊，中心可強(qiáng)化，肛周膿腫超聲下表現(xiàn)為低回聲病灶，而肛瘺超聲下表現(xiàn)為低回聲管道樣走形并穿過直腸縱肌[11-15]。肛門直腸MRI對(duì)本病的診斷具有很高的價(jià)值。MRI下主要表現(xiàn)為信號(hào)和結(jié)構(gòu)紊亂、受累部位不規(guī)則增厚或結(jié)節(jié)形成、相鄰組織和器官的變形牽拉等[16]。MRI不但能準(zhǔn)確定位，還能顯示病變范圍，且能與肛門直腸諸多疾病進(jìn)行鑒別，是術(shù)前檢查及術(shù)后隨訪的重要方法。

3.2 鑒別診斷 PE在肛腸外科常被誤診為肛瘺進(jìn)而行肛瘺切除術(shù)，故本病的鑒別診斷十分重要。需與該病鑒別的肛門直腸疾病包括肛周膿腫初期、肛瘺、肛周脂肪瘤、肛周黑色素瘤等[17]。肛周膿腫初期的腫塊皮色正常，需與肛周子宮內(nèi)膜異位癥鑒別。肛周子宮內(nèi)膜異位癥肛周腫塊和疼痛與月經(jīng)周期相關(guān)，病史較長，反復(fù)多次發(fā)作，皮色正常，無明顯波動(dòng)感。肛周膿腫腫塊多為初發(fā)，皮色發(fā)紅，膚溫升高，按壓有波動(dòng)感。肛瘺是肛門直腸的慢性感染，臀部皮膚表面可見外口，但部分肛瘺有內(nèi)口而外口不明顯，只可觸及腫塊，稱為內(nèi)盲瘺，此時(shí)需與PE鑒別。內(nèi)盲瘺不但在肛周可觸及腫塊，還可觸及條索狀管道自腫塊通向肛門直腸，腫塊和疼痛與月經(jīng)周期無關(guān)。根據(jù)患者病史、癥狀、體征及上述的輔助檢查，本病可明確診斷。

4 治療

肛周子宮內(nèi)膜異位癥的治療提倡手術(shù)和藥物的聯(lián)合應(yīng)用，以手術(shù)為首選，輔以藥物治療[3，18-19]。如單純病灶小者可直接切除。如術(shù)前病灶大，與周圍組織界限不清者，可行類似于惡性腫瘤的“三明治療法”：先用藥使病灶縮小至一定程度后再行手術(shù)，術(shù)后再予以藥物推遲月經(jīng)或行假孕療法以利于傷口恢復(fù)[3，17-22]。若可疑病灶有殘留，也可術(shù)后給予藥物鞏固，但強(qiáng)調(diào)手術(shù)切除的徹底性。手術(shù)應(yīng)遵循類似于腫瘤手術(shù)的“無瘤原則”，術(shù)中徹底切除病灶及其周圍的肌肉及結(jié)締組織，切緣應(yīng)在病灶外0.5 cm以上，避免病灶破裂等，以防復(fù)發(fā)[3]。藥物治療在該病的治療中具有重要意義，促性腺激素釋放激素類似物是目前最常用的藥物，可抑制垂體分泌促性腺激素。一般不主張單獨(dú)用藥物治療。

5 小結(jié)

PE雖臨床少見，但其發(fā)生率正在增加，除了常規(guī)預(yù)防該病的發(fā)生外，我們?cè)谂R床工作中應(yīng)重視該病，遇到女性的肛周腫塊時(shí)應(yīng)想到該病的可能性，避免誤診。而一旦診斷為PE，我們應(yīng)請(qǐng)婦產(chǎn)科同行會(huì)診，進(jìn)一步檢查以明確身體其他部位有無子宮內(nèi)膜異位。若單純?yōu)镻E，應(yīng)盡快手術(shù)切除，避免進(jìn)一步侵襲肛周括約肌，導(dǎo)致手術(shù)難度增加和對(duì)括約肌功能造成影響。若合并有其他部位的子宮內(nèi)膜異位，應(yīng)轉(zhuǎn)往婦產(chǎn)科系統(tǒng)治療[20，23]。

[1]樂 杰,謝 幸,豐有吉.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:354-361.

[2]徐叢劍,程明軍,黃宇婷,等.子宮內(nèi)膜異位癥病因?qū)W研究進(jìn)展[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2009,25(9):712-714.

[3]劉 洪,何洪波,伍 靜,等.肛周子宮內(nèi)膜異位癥15例臨床分析[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,33(3):129-130.

[4]劉愛民.血清CA125和CA19-9水平對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥診斷價(jià)值的探討[J].放射免疫學(xué)雜志,2008,21(1):11-13.

[5]陳文萍,黃曉東,付清梅,等.血清與腹腔液CA125測定對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的診斷價(jià)值[J].廣東醫(yī)學(xué),2009,30(1):103-104.

[6]范春明,羅 希,溫 放.CA125、CA19-9聯(lián)合檢測在卵巢上皮癌和子宮內(nèi)膜異位癥中的臨床價(jià)值[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2009,38 (5):376-378.

[7]王春玉,劉軍蘭.血清CA125在子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病中的臨床應(yīng)用價(jià)值探討[J].中國婦幼保健,2011,26(15):2280-2282.

[8]張國梅.血清CA125聯(lián)合EmAb測定在子宮內(nèi)膜異位癥診斷中的價(jià)值探討[J].山東醫(yī)藥,2011,51(6):56-57.

[9]施 君,狄 文.血清CA125在子宮內(nèi)膜異位癥診斷中的臨床意義[J].廣東醫(yī)學(xué),2008,29(5):718-720.

[10]戴 晴,王 亮.深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥的超聲診斷[J/CD].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版),2012,9(11):1-4.

[11]Watanabe M,Kamiyama G,Yamazaki K,et al.Anal endosonography in the diagnosis and management of perianal endometriosis:Report of a case[J].Surg Today,2003,33:630-632.

[12]Hernandez-Magro PM,Saenz EV,Fernandez FAT,et al.Endoanalsonography in the assessment of perianal endometriosis with external anal sphincter involvement[J].Journal of Clinical Ultrasound, 2002,4(30):245-248.

[13]Toyonaga T,Matsushima M,Tanaka Y,et al.Endoanal ultrasonography in the diagnosis and operative management of perianal endometriosis:report of two cases[J].Tech Coloproctol,2006,10:357-360.

[14]Iqbal M,Thumbe V,DhangeR,et al.Perianal Endometriosis Mimicking Recurrent Perianal Abscess[J].Gastroenterology,2009,3: 414-417.

[15]Bacher H,Schweiger W,Cerwenka H,et al.Use of anal endosonography in diagnosis of endometriosis of the external anal sphincter [J].Dis Colon Rectum,1999,5(42):680-682.

[16]梁文華.深部浸潤型及腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的磁共振表現(xiàn)[D].北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院,2013.

[17]高宏平,楊 棟.肛周子宮內(nèi)膜異位癥48例分析[J].臨床醫(yī)學(xué), 2011,30(32):31-33.

[18]廖明秀,蔡春燕.手術(shù)聯(lián)合藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2011,13(19):106-107.

[19]姚書忠,梁炎春.腸道子宮內(nèi)膜異位癥診斷及治療[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2013,29(1):14-17.

[20]吳丹妮,范亞明,鐘傳華.中西醫(yī)結(jié)合治療肛周子宮內(nèi)膜異位癥[J].結(jié)直腸肛門外科,2007,13(2):113-114.

[21]黨長寧.肛周子宮內(nèi)膜異位癥七例臨床分析[J].中華普通外科雜志,2005,20(2):124-125.

[22]于 飛,湯春輝,史錦云.會(huì)陰子宮內(nèi)膜異位癥18例臨床分析[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2004,20(11):31-32.

[23]周應(yīng)芳,崔 恒,喬 杰,等.應(yīng)重視子宮內(nèi)膜異位癥診斷與治療的規(guī)范化[J].中國婦產(chǎn)科臨床,2001,2(2):68-71.

Diagnosis and treatment of perianal endometriosis.

HE Zong-qi,WANG Xiao-peng.Department of Anus-intestines, Suzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine,Suzhou 215009,Jiangsu,CHINA

Endometriosis is a common gynecological and hormone-dependent disease which can be found mostly in women of childbearing age.When endometriosis occurs in the perianal area,it is called perianal endometriosis.Perianal endometriosis has been usually misdiagnosed as perianal cyst,perianal abscess or anal fistula since it is rarely seen or reported.Systematic knowledge,reasonable diagnosis and treatment of perianal endometriosis is hence needed.The article here intends to make a review on the diagnosis and treatment of the disease.

Perianal endometriosis;Diagnosis;Treatment

R711.74

A

1003—6350（2015）07—1022—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.07.0364

2014-09-28)

何宗琦。E-mail：hzq_009@163.com