楊宏偉 王瑋 高荷

乙型肝炎母嬰阻斷措施與護(hù)理干預(yù)

楊宏偉 王瑋 高荷

目的 探討有效提高母嬰阻斷成功率的治療措施及護(hù)理干預(yù)要點(diǎn)。方法 對2013年1月至2015年1月收治的110例乙肝表面抗原(HbsAg)陽性孕婦自孕28周至分娩后4周給予口服拉米夫定治療，新生兒采用乙肝免疫球蛋白(HBIG)/重組乙肝疫苗主、被動(dòng)聯(lián)合免疫及護(hù)理干預(yù)。檢測孕婦治療前、分娩前血清ALT、HBV-DNA水平及新生兒出生12月齡時(shí)乙肝血清標(biāo)志物。結(jié)果 HbsAg陽性孕婦分娩前HBV-DNA水平顯著降低，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且肝功能復(fù)常率達(dá)91.82%(101/110)，新生兒出生12月齡時(shí)HBsAg、HbeAg均為陰性107例，母嬰阻斷成功率為97.27%(107/110)。結(jié)論 對HbsAg陽性孕婦孕期采用拉米夫定抗病毒治療、新生兒采用HBIG/重組乙肝疫苗主、被動(dòng)聯(lián)合免疫及護(hù)理干預(yù)能夠顯著減低HBV母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)，提高母嬰阻斷成功率。

乙型肝炎;垂直傳播;阻斷;護(hù)理干預(yù)

乙型病毒性肝炎是嚴(yán)重影響人類健康的傳染病之一，而我國是乙肝病毒(HBV)感染的高發(fā)區(qū)，其中約1/3的嬰幼兒患兒是由于乙肝表面抗原(HbsAg)陽性母親在妊娠、分娩及哺乳過程中將HBV傳染給胎兒或嬰兒所致，稱之為母嬰垂直傳播，這是造成慢性乙肝感染的重要途徑［1，2］。一旦感染 HBV，90% ～95%的患兒會發(fā)展為慢性肝炎，其中20% ～25%的患兒會繼續(xù)演變?yōu)楦斡不踔粮伟?。目前，乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋?HBIG)聯(lián)合應(yīng)用的主被動(dòng)聯(lián)合免疫措施是預(yù)防或阻斷乙肝母嬰傳播的有效措施，但仍有5%～10%的新生兒阻斷失敗。因此，在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后采取有效措施阻斷母嬰傳播具有重要臨床意義。我院對2013年1月至2015年1月我院收治的110例HbsAg陽性孕婦及新生兒采取主被動(dòng)聯(lián)合免疫措施，并配合針對性的護(hù)理干預(yù)措施，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2015年1月我院收治的HBsAg陽性孕婦110例，年齡21～42歲，平均(33.6±4.7)歲。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)孕婦HBsAg陽性且時(shí)間持續(xù)超過6個(gè)月;(2)孕期未接受抗HBV治療或服用激素、免疫調(diào)節(jié)劑;(3)未合并其他類型肝炎病毒感染(HAV、HCV、HDV、HEV);(4)分娩前肝功能正常。

1.2 治療方法 所有患者自孕28周起至分娩后4周給予口服拉米夫定抗病毒治療，100 mg/次，1次/d。分娩后所有新生兒均給予乙肝主、被動(dòng)聯(lián)合免疫，即出生24 h內(nèi)注射HBIG 200 U(200 U/瓶，石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司)，并于0、1、6月齡接種酵母重組乙肝疫苗 10 μg(10 μg/0.5 ml，石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司)，共3次。

1.3 檢測方法 所有孕婦于治療前、分娩前以及新生兒出生12月齡時(shí)采集靜脈血，采用全自動(dòng)生化分析儀測定肝功能，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)和熒光定量PCR法檢測HBsAg、HBeAg、HBsAb及HBV-DNA水平，試劑盒由上海生工生物工程有限公司及美國Promega公司提供，嚴(yán)格參照說明書操作。

1.4 孕婦及新生兒護(hù)理干預(yù)

1.4.1 產(chǎn)前護(hù)理:女性孕期本身生理變化明顯，尤其是患有乙肝的孕婦對胎兒會否感染HBV產(chǎn)生的心理擔(dān)憂，這些因素會造成孕婦產(chǎn)前恐懼、焦慮的心理變化，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)抑郁癥等身心疾病。護(hù)理人員應(yīng)針對不同孕婦的心理承受能力、受教育程度等采取個(gè)體化護(hù)理措施，消除孕婦對HBV感染的恐懼心理。由于孕婦的心理壓力是由于對乙型肝炎病毒認(rèn)識、了解不足所造成的，護(hù)理人員應(yīng)使用通俗易懂的語言，耐心的向孕婦及家屬講解HBV的傳播途徑及預(yù)防、隔離措施，并通過張貼實(shí)物照片的手段對孕婦進(jìn)行健康宣教和指導(dǎo)，使其在分娩前保持樂觀的心態(tài)，積極配合醫(yī)護(hù)人員工作，并對治療樹立信心。

1.4.2 產(chǎn)時(shí)護(hù)理:分娩過程中由于胎兒接觸到受污染的羊水、陰道分泌物或胎兒皮膚黏膜等局部損傷使得帶有乙肝病毒的母血進(jìn)入胎兒血液循環(huán)而感染HBV，這占乙肝母嬰垂直傳播的40% ～60%［3］。即使感染數(shù)毫升母血也可造成胎兒感染，所以加強(qiáng)措施阻斷產(chǎn)時(shí)傳播是避免新生兒感染HBV的重要途徑。因此，對于自然分娩的患者密切監(jiān)測整個(gè)產(chǎn)程對于阻斷母嬰傳播至關(guān)重要。①第一產(chǎn)程護(hù)理人員應(yīng)為產(chǎn)婦提供安靜、舒適的待產(chǎn)環(huán)境，避免對產(chǎn)婦情緒造成不良刺激，密切觀察產(chǎn)程并進(jìn)行產(chǎn)程評估，指導(dǎo)產(chǎn)婦做好應(yīng)對措施，盡量縮短第一產(chǎn)程，避免胎兒受到羊水、母血及陰道分泌物污染。如果出現(xiàn)胎兒窘迫或窒息，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)改變分娩方式，爭取盡快順利娩出胎兒。②第二產(chǎn)程護(hù)理人員應(yīng)盡可能采取全面防護(hù)手段防止新生兒感染HBV。助產(chǎn)時(shí)動(dòng)作應(yīng)仔細(xì)輕柔，在產(chǎn)婦宮縮時(shí)指導(dǎo)其正確使用腹壓，宮縮間隔時(shí)間放松休息。給予產(chǎn)婦吸氧及密切監(jiān)測胎心，避免胎兒窘迫發(fā)生。盡量減少手術(shù)器具進(jìn)出等刺激產(chǎn)道的創(chuàng)傷性操作，避免造成產(chǎn)婦軟產(chǎn)道損傷和胎兒頭皮血腫、體表局部破損。③第三產(chǎn)程新生兒娩出后應(yīng)立即用吸痰管清理呼吸道內(nèi)痰液，并吸凈新生兒呼吸道、鼻腔、口中的羊水、血液及分泌物。應(yīng)選擇型號適中的吸痰管，動(dòng)作應(yīng)輕柔，防止過度吸引造成新生兒黏膜損傷。剪斷臍帶時(shí)要保護(hù)好臍帶斷面免受母血、羊水及分泌物污染，嚴(yán)格保證無菌操作。新生兒出生后立即洗澡，徹底清洗全身，尤其是頭發(fā)、腋窩、腹股溝等皮膚皺褶處，減少各種傳染源對新生兒皮膚造成刺激的時(shí)間，盡量避免HBV傳播［4］。立即給予新生兒肌內(nèi)注射高效價(jià)乙肝免疫球蛋白200 U，同時(shí)股靜脈采血檢測乙肝五項(xiàng)及HBVDNA水平，判斷胎兒宮內(nèi)感染情況，并以檢測結(jié)果為參考制定新生兒的治療及護(hù)理措施。④第四產(chǎn)程分娩結(jié)束后為避免交叉感染，產(chǎn)婦接觸過的手術(shù)器械均需用高效消毒液徹底浸泡，取出后用流水沖洗、擦凈。打包好后進(jìn)行高壓滅菌。護(hù)理人員應(yīng)使用1 000 mg/L含氯消毒液徹底清潔產(chǎn)床、地面、墻面，紫外線燈照射消毒產(chǎn)房。

1.4.3 產(chǎn)后護(hù)理:護(hù)理人員應(yīng)密切觀察產(chǎn)婦子宮收縮情況以及生命體征變化，及早使用縮宮素和止血藥物，防止產(chǎn)后出血。擦洗會陰，2次/d。囑產(chǎn)婦多進(jìn)食水果、蔬菜及富含營養(yǎng)和蛋白質(zhì)、低脂肪的食物，飲食宜清淡。出血量多的產(chǎn)婦應(yīng)注意補(bǔ)充鐵劑。鼓勵(lì)產(chǎn)婦盡早下床活動(dòng)，保證睡眠充足，避免過度勞累，定期復(fù)查肝功能。

1.4.4 產(chǎn)褥期護(hù)理:護(hù)理人員應(yīng)向產(chǎn)婦和家屬進(jìn)行消毒隔離宣教，產(chǎn)婦接觸新生兒前要徹底進(jìn)行手部消毒，忌嚼碎食物口對口喂食新生兒，準(zhǔn)備新生兒專用的衣物、餐具等日常用品，必要時(shí)可隔離母嬰以避免新生兒感染含有HBV的母血、體液。對于母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦，護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)其掌握正確的哺乳姿勢，注意哺乳前做好雙手和乳房的清洗消毒。對于人工喂養(yǎng)的產(chǎn)婦喂食前要注意消毒奶瓶及雙手。喂奶后應(yīng)輕拍新生兒背部，防止溢奶。指導(dǎo)產(chǎn)婦正確清洗乳房，避免乳腺炎發(fā)生。母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦一旦出現(xiàn)皸裂、乳腺炎或新生兒皮膚、消化道黏膜破損時(shí)應(yīng)暫停哺乳。

1.4.5 出院指導(dǎo):產(chǎn)婦及新生兒信息資料存檔。護(hù)理人員應(yīng)定期電話隨訪，指導(dǎo)產(chǎn)婦建立健康的行為習(xí)慣，正確護(hù)理新生兒，避免由于母嬰密切接觸導(dǎo)致新生兒感染HBV。囑產(chǎn)婦及家屬注意觀察產(chǎn)后惡露及排泄物變化，并向產(chǎn)婦及家屬強(qiáng)調(diào)乙肝疫苗/乙肝免疫球蛋白主被動(dòng)聯(lián)合免疫接種的重要性，即出生24 h內(nèi)大腿外側(cè)肌內(nèi)注射HBIG 200 U，并于0、1、6月齡右臂三角肌注射酵母重組乙肝疫苗10 μg，共3次。接種前要徹底消毒接種部位皮膚，接種后用無菌敷料覆蓋接種部位。加強(qiáng)產(chǎn)后隨訪，了解母嬰狀況及疫苗接種情況，囑產(chǎn)婦一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與醫(yī)師溝通聯(lián)系，嬰兒12月齡時(shí)復(fù)查乙肝五項(xiàng)、HBV-DNA等指標(biāo)。

1.5 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 密切觀察孕婦肝功能、血清HBV-DNA水平及新生兒HBV血清標(biāo)志物。新生兒12月齡時(shí)血清HBsAg或HBV-DNA陽性為母嬰阻斷失敗，HBsAb陽性為母嬰阻斷成功。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前、后HBV-DNA及ALT水平 HbsAg陽性孕婦治療前 HBV-DNA水平為(8.5±1.4)Log copies/ml，治療后分娩前 HBV-DNA水平降至(3.1±0.5)Log copies/ml，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。且分娩前有101例孕婦ALT水平正常，肝功能復(fù)常率達(dá)91.82%(101/110)。

2.2 不良反應(yīng) 新生兒進(jìn)行HBIG/乙肝疫苗聯(lián)合免疫接種后局部無紅腫、硬結(jié)，也未出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、肝腎功能損害等不良反應(yīng)。

2.3 母嬰阻斷情況 新生兒出生12月齡時(shí)HBsAg、HbeAg均為陰性107例，母嬰阻斷成功率為97.27%(107/110)。

3 討論

3.1 產(chǎn)前阻斷 高病毒載量是乙肝母嬰阻斷失敗的重要原因。孕晚期使用拉米夫定抗病毒治療是目前預(yù)防HBV宮內(nèi)傳播的主要措施，其主要作用機(jī)制是拉米夫定能有效中和病毒、降低孕婦體內(nèi)高載量 HBVDNA，從而防止胎兒感染HBV。研究認(rèn)為，對于高病毒載量的孕婦自孕28周開始給予拉米夫定抗病毒治療能夠顯著降低宮內(nèi)HBV母嬰傳播率［5，6］。且拉米夫定為妊娠C類藥物，雖然HBV感染孕婦用藥時(shí)間長，但它的致畸率并未比正常人增加，因而該藥相對安全。

3.2 產(chǎn)時(shí)阻斷 產(chǎn)時(shí)傳播是胎兒感染HBV的主要途徑。然而，HBV感染孕婦應(yīng)采取何種分娩方式尚存在不一致的看法。由于HbsAg陽性孕婦分娩過程中HBV可通過羊水、母血、陰道分泌物或胎兒受損的皮膚黏膜感染胎兒，故過去有觀點(diǎn)認(rèn)為剖宮產(chǎn)能夠降低HBV母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)。近來多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)新生兒感染HBV與分娩方式無關(guān)，而與母血高HBV-DNA載量有關(guān)，并且剖宮產(chǎn)雖能盡量避免胎兒接觸母體含HBV的體液，但并不能進(jìn)一步提高主被動(dòng)聯(lián)合免疫的阻斷成功率［7，8］。因此，HBV 感染、母嬰傳播等因素并不是剖宮產(chǎn)的必要手術(shù)指征。HBV感染孕婦可根據(jù)自身病情輕重、骨盆評分及胎兒評分進(jìn)行綜合評估，以期達(dá)到母嬰安全的治療目的。目前，對HbsAg陽性孕婦所產(chǎn)新生兒及時(shí)采用主被動(dòng)聯(lián)合免疫措施能夠使HBV母嬰傳播率降低90% ～95%，是預(yù)防HBV母嬰傳播的主要措施［9］。HBsAg陽性產(chǎn)婦的新生兒，首針乙肝疫苗和HBIG應(yīng)在新生兒出生24 h內(nèi)注射，時(shí)間應(yīng)盡可能早，乙肝疫苗劑量為10 μg，HBIG 劑量≥100 U，注射前應(yīng)檢查疫苗的生產(chǎn)日期、有效期、批號、觀察有無顏色變化及變質(zhì)，同時(shí)嚴(yán)格把握接種的不良反應(yīng)及禁忌證，避免意外發(fā)生。并于出生1、6個(gè)月時(shí)分別注射第2、3針乙肝疫苗。全程接種完后，應(yīng)于9～18個(gè)月檢測嬰兒HBsAg、HBsAb，觀察免疫接種效果。

3.3 產(chǎn)后阻斷 母乳富含多種營養(yǎng)物質(zhì)及免疫成分，是嬰兒的天然食品，關(guān)于HBV感染產(chǎn)婦能否哺乳目前觀點(diǎn)不一。吳玉紅［10］認(rèn)為母乳中HBV-DNA水平遠(yuǎn)低于血清中HBV-DNA水平，新生兒通過主被動(dòng)聯(lián)合免疫接種能夠獲得高水平的抗體滴度，從而有效保護(hù)新生兒免受HBV感染。研究顯示，母乳喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)的新生兒血清HbsAb陽性率均在90%以上，二者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［11，12］(P ＞0.05)，因此作者認(rèn)為產(chǎn)婦慢性HBV感染并不是母乳喂養(yǎng)的禁忌。但也有相反觀點(diǎn)。楊佩芳［13］研究發(fā)現(xiàn)母乳中HBsAg是造成嬰兒感染HBV的重要原因，作者建議血清及乳汁中HBsAg、HBV-DNA均呈陽性的產(chǎn)婦不宜哺乳，而單純HBsAg陽性的產(chǎn)婦可以哺乳。何佳英等［14］研究發(fā)現(xiàn)HBV感染產(chǎn)婦血清中HBV-DNA水平升高時(shí)，母乳中HBV-DNA水平亦隨之升高，當(dāng)母乳HBV-DNA水平＞1.0×103U/ml時(shí)不宜母乳喂養(yǎng)。因此，對于HBV感染產(chǎn)婦是否能夠母乳喂養(yǎng)及母乳喂養(yǎng)的方式尚需進(jìn)一步研究。

總之，本研究結(jié)果可以看出產(chǎn)婦孕晚期進(jìn)行拉米夫定抗病毒治療結(jié)合新生兒乙肝免疫球蛋白/重組乙肝疫苗主、被動(dòng)聯(lián)合免疫是阻斷母嬰垂直傳播的有效措施，能夠顯著降低乙肝的母嬰傳播率。同時(shí)，為HBV感染的孕產(chǎn)婦提供心理護(hù)理及產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后的綜合護(hù)理干預(yù)能夠顯著提高母嬰阻斷成功率。

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R 473.71

A

1002-7386(2015)18-2857-03

10．3969/j．issn．1002-7386．2015．18．049

075000 河北省張家口市傳染病醫(yī)院

2015-03-30)