黃鵬博 王奇才

河南安陽鋼鐵集團公司職工總醫(yī)院骨二科 安陽 455004

踝關節(jié)骨折約占全身骨折總數(shù)的3.92%［1］，位于各關節(jié)內(nèi)骨折的首位。三踝骨折是踝關節(jié)骨折的類型之一，常伴有關節(jié)周圍韌帶損傷。相對單純單踝及雙踝骨折治療更為復雜，需獲良好解剖復位和堅強內(nèi)固定，以促進踝關節(jié)功能恢復。2012 -04—2014 -01 間，我們采用手法復位聯(lián)合腓骨遠端接骨板內(nèi)固定，治療三踝骨折24例，效果良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組24例患者中男15例，女9例;年齡26～72歲，平均38.3歲。致傷原因:運動傷5例，交通傷12例，高處墜落傷7例。根據(jù)Lauge-Hansen 分類:旋后-外旋Ⅳ型18例，旋前-外旋Ⅳ度6例。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 術前拍攝踝關節(jié)正側(cè)位片，必要時行CT 檢查。術前均接受跟骨牽引，待傷后4～7 d 水腫消退后，在全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉下施術。

1.2.2 手法復位 仔細閱讀X 線片，以確定手法整復方案。手法整復可于手術前或手術中進行，根據(jù)損傷移位(內(nèi)翻、外翻、外旋)原理，逆損傷機制進行手法復位?；颊哐雠P，助手站立于患肢近端外側(cè)握持小腿，術者相向于助手，握持足跟及足背。先按骨折畸形方向順勢牽引(拔、伸)，向前提并徐徐將踝背伸，使距骨及后踝復位。在牽引過程中糾正旋轉(zhuǎn)移位。內(nèi)翻骨折，拔伸下外翻踝關節(jié)，向骨折相反的方向擠壓。外翻骨折，拔伸下內(nèi)翻踝關節(jié)。外旋骨折與外翻骨折復位方法相同，并內(nèi)旋踝關節(jié)。

1.2.3 腓骨遠端切開內(nèi)固定 外踝的顯露采用后外側(cè)入路。于外踝與跟腱之間向下向前，繞過外踝頂點，作一長約7～10 cm 的“L”形切口。與腓骨遠端偏后切開筋膜、腓骨肌支持帶。向前牽開腓骨長短肌腱，即可顯露外踝。選擇1/3 管型鋼板及腓骨遠端解剖鋼板進行復位固定。合并下脛腓聯(lián)合損傷者，在距脛骨關節(jié)面2～3 cm 處，保持與脛骨遠端關節(jié)面平行，自后外向前內(nèi)，經(jīng)腓骨鋼板或單獨自腓骨后外側(cè)向脛骨穿入1 枚皮質(zhì)螺釘。穿透3 層皮質(zhì)(方向25°～30°)，固定時保持踝關節(jié)充分背伸。修復斷裂的下脛腓韌帶、骨間膜。然后C 臂透視，如后踝骨折復位不滿意，可向后內(nèi)牽開跟腱及拇長屈肌腱，顯露后踝，直視下復位。后內(nèi)踝復位滿意，縫合包扎。

1.2.4 術后處理 術后常規(guī)抗感染治療，石膏托固定4～6 周。術后4 周觀察骨折復位及愈合情況。石膏拆除后鼓勵患者開始行踝關節(jié)背伸及跖曲活動，以主動鍛煉為主，被動活動為輔。待骨折線模糊，開始逐漸部分負重行走，骨折骨性愈合正常行走。

2 結(jié)果

本組24例均獲得6～36個月的隨訪時間，全部骨性愈合，愈合時間8～12 周。無內(nèi)固定松動、皮瓣壞死、內(nèi)固定外露等并發(fā)癥。按Baird-Jackson 評分系統(tǒng)評定［2］:優(yōu)(96～100 分)12例，良(91～95)8例，可(81～90 分)3例，差(0～80 分)1例，優(yōu)良率83.3%。

3 討論

三踝骨折是一種嚴重的復雜的關節(jié)內(nèi)骨折，其致傷原因一部分源于直接暴力，而更常見的原因來自于扭轉(zhuǎn)等間接暴力。三踝骨折往往被稱為不穩(wěn)定骨折，治療的目的是解剖復位并維持至骨折愈合，最終使踝關節(jié)恢復良好的功能。治療應強調(diào)軟組織的重要性及生物固定概念。包括間接復位技術，有限內(nèi)固定以及內(nèi)外固定結(jié)合使用等［3］。

中醫(yī)手法整復治療效果肯定［4］，應當根據(jù)患者受傷機理和影像學檢查結(jié)果加以綜合分析。我們采用逆暴力作用方向和恢復踝穴固有形態(tài)的方法來完成，手法復位穩(wěn)妥輕巧、對位正確，固定牢靠，以保證固定的有效性。盡量爭取一次性復位操作成功、達到解剖對位或接近解剖對位的效果。為彌補單純手法整復的不足，我們采取外踝接骨板有限內(nèi)固定方式，主要基于以下考慮:(1)踝關節(jié)的穩(wěn)定性主要以下三個結(jié)構維持，內(nèi)側(cè)結(jié)構(內(nèi)踝、距骨內(nèi)側(cè)面、三角韌帶)，外側(cè)結(jié)構(腓骨遠端、距骨外側(cè)面和外側(cè)韌帶復合體)，下脛腓聯(lián)合和骨間膜。外踝在關節(jié)穩(wěn)定性方面發(fā)揮重要作用。肖文慶等［5］認為，外踝骨折的良好復位和固定，可以使部分內(nèi)踝自然復位。(2)切開復位內(nèi)固定腓骨遠端時，對下脛腓關節(jié)不穩(wěn)者可采取皮質(zhì)螺釘固定，同時修復下脛腓韌帶及骨間膜。(3)腓骨遠端骨折面通常為斜面，復位后相對難以維持。(4)腓骨遠端骨折采用接骨板固定，固定更牢靠，而選擇固定內(nèi)踝或后踝，通常采用螺釘固定，難以獲得堅強固定，如老年骨質(zhì)疏松患者，螺釘?shù)陌殉至Ω?，手術風險高。(5)我們在固定腓骨遠端骨折時，均采用后外側(cè)入路，通過該入路可直視下糾正手法難達到解剖復位的后踝。

［1］周三保，王寶杰. 踝骨骨折的可調(diào)式三角形外支架的研制和臨床應用［J］.中國骨傷，2009，22(12):892 -894.

［2］張啟斌. 手法整復與手術治療三踝骨折的對照研究［J］.按摩與康復醫(yī)學，2011，7(57):87 -89.

［3］王滿宜. 創(chuàng)傷骨科教程［M］. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:349 -350.

［4］Baird RA ，Jackson SJ. Fractures of the distal part of the fibula with associated disruption of the deltiod Ligment:Treatment without repair of deltoid ligament［J］. Bone Joint surg AM，1987，69:1 346 -1 348.

［5］肖文慶，杜海峽，陳輝，等. 切開復位內(nèi)固定治療旋后外旋型Ⅳ度踝關節(jié)骨折［J］.中醫(yī)正骨，2012，24(7):48 -51.