李相鶴

河南長(zhǎng)垣縣中醫(yī)院外二科 長(zhǎng)垣 453400

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)，因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快已成為膽囊切除術(shù)的首選方式，膽漏是LC 的主要并發(fā)癥，如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理，將使治療更加復(fù)雜，嚴(yán)重者可危及患者生命［1］。因此，預(yù)防LC 術(shù)后膽漏發(fā)生以及早期診斷、選擇合理治療方式，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。2000 -01—2013 -11 間，我科共收治9例LC 膽漏患者，其對(duì)臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組9例患者中男5例，女4例;年齡38～64歲，平均46.43 歲。其中急性結(jié)石性膽囊炎3例，慢性結(jié)石性膽囊炎4例，膽囊良性息肉2例。術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽汁漏的時(shí)間為術(shù)后6 h～3 d。臨床主要表現(xiàn)為右上腹(全腹)腹痛伴腹膜刺激征，引流管引流出膽汁。

1.2 膽漏原因 本組均經(jīng)B 超、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影、腹腔鏡檢查并經(jīng)手術(shù)探查證實(shí)。其中膽管橫斷2例，膽囊床毛細(xì)膽管滲漏3例，迷走膽管漏2例，膽囊管鈦夾脫落2例。

1.3 治療方法 (1)毛細(xì)膽管滲漏及迷走膽管損傷:安放腹腔引流管且腹膜局限者(2例)，保持引流管通暢，未安放腹腔引流管且腹膜局限者(3例)經(jīng)B 超定位穿刺引流術(shù)。均給與營(yíng)養(yǎng)支持，預(yù)防感染及對(duì)癥治療。(2)高位膽管橫斷:開(kāi)腹行膽管空腸Ronx-Y 吻合并腹腔引流術(shù)。(3)膽囊管鈦夾脫落:腹腔鏡下膽囊管殘端補(bǔ)肽夾并腹腔引流術(shù)。

2 結(jié)果

本組患者全部患者均治愈出院。隨訪(fǎng)6～12個(gè)月，均恢復(fù)良好。

3 討論

本組9例膽漏均發(fā)生在本院開(kāi)展LC 手術(shù)初期，主要原因?yàn)?(1)術(shù)者對(duì)膽囊三角的解剖結(jié)構(gòu)判斷錯(cuò)誤，將膽總管誤認(rèn)為膽囊管用鈦夾鉗閉切斷，造成膽總管橫斷性損傷。(2)鈦夾鉗應(yīng)用不當(dāng)導(dǎo)致鈦夾變形致膽囊管夾閉不牢脫落?；?qū)^(guò)粗的膽囊管選擇鈦夾不當(dāng)致膽囊管夾閉不全，術(shù)后膽囊管水腫消退引起鈦夾松動(dòng)、脫落。(3)術(shù)者未嚴(yán)格掌握LC 手術(shù)適應(yīng)證及中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)時(shí)機(jī)，對(duì)充滿(mǎn)型結(jié)石、頸部嵌頓結(jié)石、急性期水腫明顯等周?chē)M織黏連嚴(yán)重，特別是伴有膽囊萎縮時(shí)操作困難時(shí)，未及時(shí)實(shí)施中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，從而損傷膽管造成膽漏。

發(fā)生膽漏時(shí)，患者可出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹，腹膜炎體征等臨床表現(xiàn)，有腹腔引流者，可見(jiàn)膽汁流出?；駼 超檢查提示腹腔積液時(shí)，可在B 超引導(dǎo)下行腹腔穿刺可抽出膽汁［2］，即可確診一旦發(fā)生膽漏，常會(huì)引起嚴(yán)重后果，因此預(yù)防LC 膽漏至關(guān)重要。(1)首先應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和把握中轉(zhuǎn)開(kāi)腹時(shí)機(jī)。對(duì)于解剖關(guān)系欠佳或粘連較嚴(yán)重者，不可勉強(qiáng)實(shí)施LC 術(shù)，特別是Calot 三角解剖關(guān)系不清時(shí)，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。(2)規(guī)范術(shù)中各項(xiàng)操作。如切斷膽囊管前再次確認(rèn)肝外膽管的走向，游離出膽囊管后，應(yīng)松開(kāi)牽引，恢復(fù)正常解剖位置后再上鈦夾;如果膽囊頸管管徑較粗，應(yīng)改用大號(hào)鈦夾，或者2 枚鈦夾交叉鉗閉;膽囊管的保留寧長(zhǎng)勿短，手術(shù)結(jié)束時(shí)可酌情放置腹腔引流管;在處理膽囊時(shí)膽囊床上細(xì)小的膽管避免被電凝暫時(shí)“凝住”，剝離膽囊的過(guò)程中剝離不可過(guò)深，關(guān)閉腹腔前，使用白紗布擦拭術(shù)野后取出觀(guān)察，判斷是否存在膽漏［3］。

膽漏一經(jīng)診斷應(yīng)早期行營(yíng)養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡，全身使用抗生素，必要時(shí)早期可以使用生長(zhǎng)抑素。對(duì)于有腹腔引流管者，在引流量較少的情況下可嚴(yán)密觀(guān)察，并注意患者有無(wú)黃疸、發(fā)熱等。本組5例毛細(xì)膽管或迷走膽管漏，3例因腹膜炎局限，引流量＜200 mL/d 且逐漸減少，則行保守治療。另外2例在B 超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流。2例膽囊管鈦夾脫落患者行腹腔鏡檢查確認(rèn)給予重新施夾。對(duì)膽總管切斷、腹痛，腹膜刺激征逐漸加重的患者行膽管空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)。

總之，實(shí)施LC 過(guò)程中應(yīng)針對(duì)易發(fā)生膽漏的各種危險(xiǎn)因素予以重視，采取合理的預(yù)防和治療措施，改善預(yù)后，減少患者痛苦［4］。

［1］孫亞偉. 肝膽外科手術(shù)后27例膽漏的原因分析及防治［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50(6):312 -313.

［2］何松獅，吳洪偉.肝膽外科手術(shù)后38例膽漏的原因分析及防治［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8(23):116 -117.

［3］習(xí)何平，李金龍，張乙川，等.肝膽手術(shù)后膽漏的原因、預(yù)防和治療［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(22):3 628 -3 630.

［4］孫凱，孫喜太，湯澄，等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)后遲發(fā)性膽瘺的特點(diǎn)和防治［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2010，13(7):695 -699.