晉世康 廉會(huì)存 葛占文

河南西平縣人民醫(yī)院骨科 西平 463900

骨質(zhì)疏松癥是老年人常見病，骨折是其較嚴(yán)重的并發(fā)癥。隨著我國(guó)老齡人口逐漸增多，老年肱骨骨折患者逐年增加。2008 -02—2014 -05，我院應(yīng)用旋入式自鎖髓內(nèi)釘固定治療老年肱骨中上段骨折58例，效果良好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58例患者均為新鮮閉合性骨折，其中男22例，女36例;年齡60～77 歲，平均年齡66 歲。交通傷17例，跌傷23例，砸傷12例，高處墜落傷6例。左側(cè)骨折21例，右側(cè)骨折37例。肱骨近段1/3 骨折33例，肱骨干中1/3 骨折25例。伴不完全性橈神經(jīng)損傷2例，合并橈骨遠(yuǎn)端骨折4例、肩胛骨骨折2例、尺骨鷹嘴骨折3例。依據(jù)AO 分型:A 型35例，B 型骨折19例，C 型骨折4例。合并慢性支氣管炎5例、糖尿病11例、高血壓病18例、冠心病7例。于傷后2～9 d 手術(shù)治療。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 拍攝肱骨正側(cè)位X 線片，了解骨折類型和肱骨髓腔大小等情況。糾正貧血及水電解質(zhì)紊亂，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，控制內(nèi)科疾病，在全身狀況改善后行手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法 仰臥位，患側(cè)肩部及上臂墊高，肩關(guān)節(jié)保持前屈內(nèi)收位。于肩峰外側(cè)稍后處做3 cm 左右的皮膚切口?？v形分開三角肌，顯露肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)骨面。在頂點(diǎn)稍后側(cè)的軟骨邊緣處為進(jìn)釘點(diǎn)，要防止損傷肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱。克氏針從進(jìn)釘點(diǎn)鉆入近端髓腔，透視確定進(jìn)釘入口與肱骨髓腔完全一致后，尖錐擴(kuò)大入口，鉆通入髓腔。選擇長(zhǎng)度和直徑合適的髓內(nèi)釘，擴(kuò)髓后旋入自鎖髓內(nèi)釘主釘至骨折近段。對(duì)A 型簡(jiǎn)單骨折在C 型臂X線機(jī)透視下閉合復(fù)位后，將主釘旋入遠(yuǎn)折段髓腔，遠(yuǎn)端螺紋應(yīng)全部越過(guò)骨折線，并使骨折斷端加壓嵌緊。然后從主釘凹槽內(nèi)插入鎖釘，進(jìn)行髓腔內(nèi)交鎖。對(duì)閉合復(fù)位不成功、復(fù)雜骨折或合并橈神經(jīng)損傷者，采用切開復(fù)位順行置入自鎖髓內(nèi)釘固定。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后注意糾正老年人各項(xiàng)生理指標(biāo)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和支持療法。用吊帶或者三角巾懸吊保護(hù)患肢4 周。2 d 后開始行手腕關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)和肘、肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)。早期進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)動(dòng)作要柔和，以后逐步增強(qiáng)肘、肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉。骨折愈合前禁止患肢提重物。

2 結(jié)果

本組58例均獲隨訪，平均隨訪時(shí)間8～26個(gè)月。56例切口Ⅰ期愈合，2例切口表層感染，換藥后愈合。骨折臨床愈合時(shí)間平均5.2個(gè)月。1例術(shù)后骨折不愈合，再次行植骨交鎖釘固定后愈合。2例橈神經(jīng)損傷患者，行橈神經(jīng)探查后恢復(fù)良好。參照美國(guó)肩肘外科醫(yī)師學(xué)會(huì)ASES 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［1］:優(yōu)39例，良12例，可4例，差3例，優(yōu)良率87.9%。

3 討論

老年人肱骨中上段骨折較常見，制定治療方案時(shí)應(yīng)根據(jù)年齡、并存癥、體質(zhì)和創(chuàng)傷情況進(jìn)行分析評(píng)估。對(duì)無(wú)移位的穩(wěn)定型骨折可以考慮非手術(shù)治療。對(duì)需要手術(shù)治療的患者，手術(shù)能小勿大，宜簡(jiǎn)勿繁，應(yīng)減少手術(shù)損傷和手術(shù)時(shí)間。術(shù)前應(yīng)有效控制并存癥，文獻(xiàn)報(bào)道［2］8%～20%老年骨折患者入院時(shí)合并多種疾病，所以必須作好術(shù)前準(zhǔn)備，正確選擇手術(shù)適應(yīng)證和內(nèi)固定方案，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，避免術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥及意外。

旋入式自鎖髓內(nèi)釘固定治療老年肱骨干中上段骨折，特別是閉合復(fù)位固定更適合老年患者，其優(yōu)點(diǎn)如下:(1)手術(shù)損傷小，骨膜無(wú)剝離或者較少剝離，即使行開放復(fù)位固定，切口和損傷也小，也不需過(guò)多剝離骨膜，保護(hù)了骨折處血液循環(huán)，對(duì)骨折愈合有利。(2)髓內(nèi)固定不會(huì)對(duì)橈神經(jīng)造成刺激損傷，取出時(shí)在肱骨近端操作也不會(huì)損傷神經(jīng)。(3)骨折固定后斷端可有微動(dòng)，促進(jìn)骨痂生長(zhǎng)和骨折愈合。(4)自鎖釘力臂經(jīng)斷端達(dá)到肱骨的兩端，有較強(qiáng)的穩(wěn)定性。(5)微創(chuàng)小切口，手術(shù)過(guò)程短，出血少，切口開放時(shí)間短，可降低感染的機(jī)率，同時(shí)也可降低術(shù)中術(shù)后意外情況的發(fā)生。(6)自鎖釘在髓腔內(nèi)成功交鎖，無(wú)皮膚交鎖孔切口，不用在肱骨上鉆交鎖孔，不使用瞄準(zhǔn)器進(jìn)行定位，C 型臂X 線機(jī)透視減少，操作更簡(jiǎn)單快捷。

老年肱骨干中上段骨折患者的骨質(zhì)量較差，脆性增加，多存在不同程度的骨質(zhì)疏松，骨折后影響固定效果。另外，老年患者骨折愈合能力較差，患肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)較緩慢。采取最小手術(shù)損傷進(jìn)行內(nèi)固定是治療老年肱骨中上段骨折較佳的手術(shù)方法。在克服上述不利因素方面，旋入式自鎖髓內(nèi)釘固定有明顯優(yōu)勢(shì)，因旋入式自鎖髓內(nèi)釘兩端均有加壓螺紋，旋入髓腔后，遠(yuǎn)端螺紋達(dá)到斷端遠(yuǎn)段髓腔，兩端螺距差的力學(xué)設(shè)計(jì)，使固定后斷端產(chǎn)生加壓作用，具有加壓抗分離、抗折彎、抗縮短、抗旋轉(zhuǎn)的堅(jiān)強(qiáng)固定作用［3］。術(shù)后不需要外固定，早期即可進(jìn)行功能鍛煉，為骨折愈合創(chuàng)造良好條件，促進(jìn)患肢功能恢復(fù)，避免肩關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥。

手術(shù)操作時(shí)應(yīng)注意以下問(wèn)題:(1)擴(kuò)髓及置釘時(shí)需小心輕柔，忌用暴力。(2)旋入式自鎖髓內(nèi)釘?shù)拈L(zhǎng)度和直徑選擇要適合，術(shù)前自健側(cè)上臂進(jìn)行測(cè)量選擇長(zhǎng)度，術(shù)中進(jìn)釘時(shí)感覺(jué)阻力大小，阻力較大時(shí)需調(diào)換小一號(hào)的自鎖釘穩(wěn)妥旋入。(3)自鎖髓內(nèi)釘?shù)闹萌霑r(shí)，遠(yuǎn)端螺紋段必須通過(guò)骨折線完全進(jìn)入遠(yuǎn)折段髓腔。分叉段置于髓腔膨大位置，防旋轉(zhuǎn)作用較強(qiáng)［4］。自鎖髓內(nèi)釘尾端應(yīng)稍低于肱骨大結(jié)節(jié)頂端骨面，防止肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)發(fā)生撞擊及疼痛。(4)術(shù)中對(duì)肩袖要認(rèn)真修復(fù)，避免岡上肌肌腱及肩部滑囊損傷后疤痕形成而影響肩關(guān)節(jié)功能［5-6］。

［1］張世民，李海豐，黃軼剛.骨折分類與功能評(píng)定［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社.2008:299 -301.

［2］王鐵鑄，梁俊生，王月. 老年創(chuàng)傷性骨折的特點(diǎn)［J］. 中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2010，16(1):71 -73.

［3］韓偉，田曉濱，李波，等. 旋入式自鎖髓內(nèi)釘與加壓鋼板治療20例肱骨骨折療效分析［J］. 貴州醫(yī)藥，2008，32(8):729.

［4］熊鷹，趙峰，熊竟明，等. 旋入式自鎖髓內(nèi)釘?shù)难兄婆c臨床研究［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2001，16(1):27 -30.

［5］姚仁福.旋入式自鎖髓內(nèi)釘在肱骨干骨折中的應(yīng)用［J］.解剖與臨床，2008，13(6):439 -440.

［6］王效柱，洪定鋼，周建飛，等. 帶鎖髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折的并發(fā)癥及防治［J］. 廣西醫(yī)學(xué)，2007，29(11):1 817 -1 818.