陳玉蓉

（浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州 310014）

激素性青光眼是一種醫(yī)源性青光眼，因其可造成眼壓持續(xù)性升高，累及視神經(jīng)使之逐漸發(fā)生萎縮、視野縮小、視力減退，最后導(dǎo)致失明。其中多數(shù)為臨床上濫用糖皮質(zhì)激素所致［1］。重癥多形性紅斑型藥疹（Stevens－Johnson syndrome）是一種嚴(yán)重的大皰形多形紅斑，伴有嚴(yán)重的全身性反應(yīng)，如畏寒、高熱、膿毒血癥等，并可伴有眼、口、生殖器黏膜損害，嚴(yán)重者危及生命［2］。2014年2月，本院眼科與皮膚科共同治愈1例激素性青光眼伴重癥多形性紅斑型藥疹患者，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡介

患者，男，14歲。因“右眼視物不見2年余，左眼視物不清1年余”入院，診斷為左眼孔源性視網(wǎng)膜脫離、左眼并發(fā)性白內(nèi)障。入院后于2014年2月7日全麻下行“左眼鞏膜外加壓＋玻璃體腔注氣＋網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)”，術(shù)后予典必殊滴眼液、易貝滴眼液、普拉洛芬滴眼液滴眼抗感染及甲強(qiáng)龍等對(duì)癥支持治療。術(shù)后第4天雙眼眼壓升高，考慮激素引起，遵醫(yī)囑激素減量，并予醋甲唑胺片降眼壓，術(shù)后第6天B 超檢查發(fā)現(xiàn)術(shù)眼視網(wǎng)膜貼服不佳，于2月26日全麻下行“左眼白內(nèi)障囊外摘除＋人工晶體植入＋玻璃體切除＋硅油填充＋視網(wǎng)膜激光光凝＋網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)”，術(shù)后第3 天左眼眼壓達(dá)40mmHg，予停用全身及局部激素，口服醋甲唑胺片降眼壓及前房穿刺治療。術(shù)后第6天，患者出現(xiàn)多形性紅斑型藥疹，并伴高熱，皮疹不斷進(jìn)展，轉(zhuǎn)化成中毒性表皮壞死松解癥。請(qǐng)皮膚科會(huì)診討論后考慮為磺胺類藥物醋甲唑胺片變態(tài)反應(yīng)引起，因患者激素?zé)o法使用，予丙種球蛋白10g 靜脈滴注、每日1次，中和抗體，并加強(qiáng)補(bǔ)液支持治療。丙種球蛋白治療5d后，患者皮疹顏色較前變暗，但形成大小不一的水皰，體溫反復(fù)，血常規(guī)提示白細(xì)胞進(jìn)行性下降，停用丙種球蛋白，改用甲強(qiáng)龍對(duì)癥治療，同時(shí)予甘露醇降壓治療，嚴(yán)密監(jiān)測眼壓，監(jiān)測生命體征，加強(qiáng)皮膚護(hù)理。激素治療12d后，患者全身紅斑水皰基本消退，未見新發(fā)，口腔及生殖器黏膜未見破潰。于2014年4月3日出院，出院時(shí)患者全身可見大片淡紅色新鮮皮膚和環(huán)狀色素沉著，口腔及外生殖器黏膜完整，眼壓控制在20mmHg以下。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 由于起病急，出現(xiàn)發(fā)熱、大范圍皮膚損傷、多處皮膚黏膜糜爛，患者對(duì)疾病認(rèn)知度低，思想負(fù)擔(dān)大，護(hù)士主動(dòng)向患者及其家屬解釋，講解本病的臨床特點(diǎn)、治療方法及副反應(yīng)，提高患者的認(rèn)知水平，減輕焦慮、恐懼情緒，積極配合治療。經(jīng)護(hù)士多次耐心講解、溝通后，患者情緒穩(wěn)定，對(duì)疾病有一定認(rèn)識(shí)，能主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行后續(xù)的治療與護(hù)理。

2.2 癥狀護(hù)理

2.2.1 高熱護(hù)理 初時(shí)患者體溫波動(dòng)較大，每半小時(shí)測體溫1次，體溫＞38.5℃時(shí)，予抽血培養(yǎng)＋藥敏，消炎痛栓三分之一納肛治療。后期病情穩(wěn)定后，每4h測量體溫1次。鼓勵(lì)患者多飲水，飲水量1 500～2 000ml／d。

2.2.2 皮疹護(hù)理 安排單間病室，采取保護(hù)性隔離，室溫保持在28～30℃，濕度50%～60%。用消洗寶浸泡液擦拭物體表面，防止交叉感染［3］。接觸患者的所有物品如床單、被套、衣褲、體溫計(jì)、心電監(jiān)護(hù)袖帶等均需嚴(yán)格無菌消毒；保持床單位整潔，每日更換床單1次；每日為患者更換無菌衣褲，穿脫衣時(shí)動(dòng)作輕柔。囑患者不能搔抓皮膚，定期修剪指甲。本例患者全身大面積水皰，使用濕潤燒傷膏外用保濕，水皰破潰處用百多邦乳劑局部外用防止感染，治療12d后，患者全身紅斑水皰基本消退，未見新發(fā)。

2.2.3 口腔黏膜護(hù)理 此類患者常有不同程度的口腔黏膜糜爛，嚴(yán)重者疼痛明顯。每日評(píng)估患者口腔黏膜，保持口腔清潔，囑患者晨起、睡前及餐后3min內(nèi)用康復(fù)新液漱口，以起到清潔、預(yù)防感染的作用。經(jīng)護(hù)理本例患者未發(fā)生口腔黏膜感染，治療12d后，患者口腔黏膜破潰好轉(zhuǎn)，出院時(shí)黏膜完整。

2.2.4 眼睛護(hù)理 由于患者存在繼發(fā)性青光眼（激素性），嚴(yán)密監(jiān)測眼壓，眼壓高時(shí)予甘露醇靜脈滴注降眼壓，必要時(shí)行前房穿刺房水減壓治療。因患者眼瞼水腫，眼瞼上有小水皰，用氯霉素眼藥水浸潤無菌紗布，蓋在眼瞼上，局部濕潤后再洗去分泌物，本例患者治療期間未發(fā)生眼部感染。

2.3 用藥護(hù)理

2.3.1 糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素是治療本病的首選藥物，但該藥可引起胃腸道潰瘍及出血［4］。定期監(jiān)測大便隱血，告知患者觀察大便顏色的重要性。此外糖皮質(zhì)激素類藥物可引起感染、藥物性糖尿病、醫(yī)源性高血壓、骨質(zhì)疏松、電解質(zhì)紊亂等藥物不良反應(yīng)，因此定期監(jiān)測血常規(guī)、血糖、血壓、電解質(zhì)變化。本例患者用藥期間未發(fā)生藥物不良反應(yīng)。

2.3.2 丙種球蛋白 丙種球蛋白對(duì)于抗IgA 抗體的選擇性IgA 缺乏者禁用，因其靜脈滴注后出現(xiàn)的變態(tài)反應(yīng)與IgA 缺乏有關(guān)［5］。人血丙種球蛋白系同種異體蛋白，對(duì)過敏體質(zhì)的患者可能引起超敏反應(yīng)［6］。治療室備齊各種搶救物品，以便急用。靜脈滴注丙種球蛋白前后用等滲鹽水沖管，輸液開始1h內(nèi)，速度宜慢，每15～30min監(jiān)測生命體征1次，以觀察不良反應(yīng)的發(fā)生，及時(shí)處理。本例患者用藥期間未發(fā)生藥物不良反應(yīng)。

2.3.3 甘露醇 甘露醇250 ml要求在20～30min內(nèi)輸注完畢，因其具有的高滲性和刺激性及使用時(shí)快速輸注易刺激局部血管，產(chǎn)生疼痛，嚴(yán)重者可致靜脈炎［7］。注射前發(fā)現(xiàn)有結(jié)晶體應(yīng)先加溫溶解后再使用；選擇富有彈性、血管粗而直且易固定的靜脈；常規(guī)使用24G“Y”型靜脈留置針輸液治療，每日輸液結(jié)束后用肝素鹽水封管；如患者發(fā)生靜脈炎則立即拔除留置針并按靜脈炎進(jìn)行硫酸鎂濕敷，以減輕疼痛。本例患者未發(fā)生靜脈炎。

2.4 出院指導(dǎo) 囑患者出院后定期復(fù)查，嚴(yán)禁使用磺胺類藥物及有相似分子結(jié)構(gòu)的藥物，如西樂葆及部分降眼壓的藥物。藥物反應(yīng)的預(yù)防難以全面，盡量按醫(yī)囑用藥，患者服藥審慎從事，以減少藥物反應(yīng)的發(fā)生及危害。

3 小 結(jié)

重癥多形性紅斑型藥疹起病急，病情發(fā)展快，首選藥物為糖皮質(zhì)激素；激素性青光眼患者使用糖皮質(zhì)激素會(huì)使眼壓急劇升高，二者治療過程中用藥沖突。治療過程中護(hù)理重點(diǎn)為做好心理護(hù)理、高熱護(hù)理、皮疹護(hù)理、口腔黏膜護(hù)理、眼睛護(hù)理、用藥護(hù)理，同時(shí)做好出院指導(dǎo)，促進(jìn)患者康復(fù)。

［1］王康，王強(qiáng).糖皮質(zhì)激素性青光眼的研究進(jìn)展［J］.濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，34（4）：305－308.

［2］薛彥濤，趙子粼，羅霞，等.1例重癥多形性紅斑型藥疹的護(hù)理［J］.當(dāng)代護(hù)士（專科版），2011（8）：138－139

［3］袁才芝.加強(qiáng)消毒隔離 防止醫(yī)院內(nèi)部交叉感染［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（20）：4277.

［4］Tas S，Simonart T.Management of drug rash with eosinophilia and systemic symptoms（DRESS syndrome）：an update［J］.Dermatology，2003，206（4）：353－356.

［5］楊愛紅，周建芳，陸曉蕓.成人Stil病18例的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2013，12（1）：45－47.

［6］孫微微，張玉萌，辛海麗，等.丙種球蛋白的不良反應(yīng)［J］.藥物與臨床，2003，18（1）：43－44.

［7］朱姝，黎貴湘，蘭霞.高滲性藥物致靜脈炎的防治進(jìn)展［J］.護(hù)理與康復(fù)，2012，11（2）：135－137.