金小娟，姚梅琪，曾 妃

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

腦垂體腺瘤是神經(jīng)外科常見(jiàn)的多發(fā)疾病，是一種來(lái)源于垂體前葉的良性顱內(nèi)腫瘤，臨床表現(xiàn)主要為內(nèi)分泌紊亂癥狀，非特異性頭痛，視力、視野障礙，發(fā)病率較高，約占顱內(nèi)腫瘤的10%［1］。近年來(lái)，經(jīng)鼻蝶入路切除垂體腺瘤被廣泛應(yīng)用，與開(kāi)顱手術(shù)相比具有手術(shù)創(chuàng)傷小、效果好、頭面部無(wú)切口、無(wú)需剃發(fā)等優(yōu)點(diǎn)，病死率＜1%［2］。但由于鼻蝶部位存在一定的解剖學(xué)變異，顯微鏡下操作手術(shù)野較小、手術(shù)路徑較長(zhǎng)等原因，經(jīng)鼻蝶入路切除垂體腺瘤同樣具有較高的風(fēng)險(xiǎn)。頸內(nèi)動(dòng)脈損傷是其最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，若診治、護(hù)理不當(dāng)，將導(dǎo)致嚴(yán)重后果［3］。2014年4月本院ICU 收治1例經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤切除術(shù)中頸動(dòng)脈損傷且出血致休克的患者，經(jīng)積極搶救和護(hù)理后轉(zhuǎn)危為安，康復(fù)出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，61歲。因“頭痛伴視力下降4年余，加重1年”于2014年4月1 日入院?；颊咴?強(qiáng)MRI示：鞍區(qū)3.6cm×3.0cm 垂體大腺瘤，腫瘤累及海綿竇，包繞右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及部分左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段?；颊哂懈哐獕翰∈?4年，糖尿病病史1.5年，高脂血癥史1年。入院時(shí)，意識(shí)清，生命體征平穩(wěn)，肢端肥大貌，雙眼顳側(cè)偏盲，余顱神經(jīng)檢查無(wú)殊。4月5日全麻下經(jīng)右鼻孔單側(cè)鼻蝶顯微鏡下行垂體腺瘤切除術(shù)，術(shù)中左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈破裂，出血總計(jì)達(dá)800 ml左右，患者出現(xiàn)血壓下降至82／38mmHg，心率增快至125次／min，CVP下降至2cmH2O，患者出現(xiàn)面色和口唇蒼白、肢體濕冷等休克癥狀，手術(shù)醫(yī)生立即予止血粉、止血膠水等封堵，同時(shí)補(bǔ)液抗休克處理?；颊咝g(shù)后帶氣管插管入ICU，予嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者生命體征，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、控制血壓、抗感染、止血、補(bǔ)液等對(duì)癥處理。4月12日行腦血管造影檢查，顯示頸動(dòng)脈損傷處無(wú)出血。4月13日拔除氣管插管改面罩吸氧，患者呼吸順暢，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)基本正常。4月14日患者鼻塞3L／min吸氧下轉(zhuǎn)回普通病房繼續(xù)觀察治療。4月19日患者康復(fù)出院。

2 護(hù) 理

2.1 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)理 患者手術(shù)后經(jīng)口氣管插管，雙側(cè)鼻腔填塞，加上入ICU 后無(wú)家屬陪護(hù)，監(jiān)護(hù)室噪音較多，患者清醒后煩躁不安。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜可降低氧耗，保證術(shù)后患者充分休息，減輕痛苦［4］。為防止患者煩躁引起頸動(dòng)脈再出血或意外拔管，予丙泊酚100mg／h鎮(zhèn)靜，芬太尼0.04mg／h聯(lián)合鎮(zhèn)痛，對(duì)該患者不作每日喚醒，直至拔管當(dāng)天停鎮(zhèn)靜劑。本例患者氣管插管期間處于深度鎮(zhèn)靜，RASS評(píng)分［5］－2～－3 分，無(wú)躁動(dòng)或呼吸抑制等情況發(fā)生。

2.2 密切監(jiān)測(cè)意識(shí)和血壓 患者系顱內(nèi)手術(shù)，具有顱內(nèi)壓升高、腦水腫等風(fēng)險(xiǎn)，入ICU 6h內(nèi)每小時(shí)觀察患者雙側(cè)瞳孔大小和對(duì)光反應(yīng)，患者無(wú)瞳孔變化，后改每4h評(píng)估瞳孔，以早期發(fā)現(xiàn)腦水腫或顱內(nèi)血腫引起腦疝。本例患者有高血壓病史，但入室時(shí)血壓偏低，90／58mmHg左右，遵醫(yī)囑加補(bǔ)晶體和膠體液以維持有效血容量，保證患者臟器血液灌注，血壓維持在100／60 mmHg以上；術(shù)后第2天患者血壓開(kāi)始升高，最高156／88mmHg，為避免血壓過(guò)高引起頸動(dòng)脈再次出血，予使用鹽酸尼卡地平注射液微泵5mg／h輸注，將血壓控制在120／80mmHg左右。

2.3 氣道護(hù)理

2.3.1 保持呼吸道通暢 患者全麻術(shù)后帶口插管進(jìn)行機(jī)械通氣，并延遲至1周后確認(rèn)患者無(wú)頸內(nèi)動(dòng)脈再出血，再拔除氣管插管。長(zhǎng)時(shí)間人工氣道的存在，加上術(shù)中頸動(dòng)脈損傷，若頸動(dòng)脈再出血，頸部血腫會(huì)直接壓迫氣管，故保持呼吸道通暢尤為重要［6］。為防止吸入性肺炎，安置患者半臥位休息，及時(shí)吸除氣道內(nèi)分泌物，持續(xù)聲門(mén)下吸引［7］，觀察痰顏色、性狀，保持患者呼吸道通暢。鎮(zhèn)靜藥的使用影響了患者氣管、支氣管的纖毛運(yùn)動(dòng)和咳嗽反射，因此機(jī)械通氣期間除呼吸機(jī)加溫濕化外，每天兩次予沐舒坦靜脈滴注，每天3次予復(fù)方異丙托溴銨溶液霧化吸入，患者呼吸道通暢，未發(fā)生吸入性肺炎。

2.3.2 注意吸痰時(shí)吸引壓力 有文獻(xiàn)報(bào)道［8］，顱內(nèi)手術(shù)患者吸痰操作時(shí)壓力不能調(diào)節(jié)過(guò)高，因顱內(nèi)壓升高會(huì)加重頸內(nèi)動(dòng)脈破裂的危險(xiǎn)。本例患者氣管插管期間痰液粘稠度Ⅱ°，為防止吸引壓力過(guò)大造成血管破裂，在對(duì)患者吸痰時(shí)保持動(dòng)作輕柔，不反復(fù)刺激，采用淺吸引手法吸痰，吸引壓力＜300mmHg。

2.3.3 拔管后觀察與護(hù)理 垂體腺瘤手術(shù)后可并發(fā)頸動(dòng)脈出血，加上術(shù)中頸動(dòng)脈損傷，術(shù)后雙鼻腔有填塞物，加強(qiáng)氣管插管拔管的觀察與護(hù)理。本例患者拔除氣管插管過(guò)程順利，拔除口插管后給患者面罩吸氧，能自行咳出痰液，無(wú)痰中帶血等癥狀，觀察頸部無(wú)腫脹，無(wú)氣管位置偏移，呼吸平穩(wěn)。

2.4 口鼻腔護(hù)理

2.4.1 口腔護(hù)理 患者經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除手術(shù)，拔除口插管后只能張口呼吸，口腔黏膜不能對(duì)吸入空氣進(jìn)行濕化，易造成黏膜干燥、口唇干裂，予石蠟油涂抹患者口唇，濕紗布覆蓋于嘴唇上保持濕潤(rùn)。積存在口腔的唾液與滲血易于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，一旦發(fā)生口腔感染極易并發(fā)顱內(nèi)感染，囑患者及時(shí)吐出口腔內(nèi)積聚的唾液與滲血，用洗必泰漱口液每6h為患者行口腔護(hù)理，保護(hù)上齒齦切口，不過(guò)度用力擦洗，防止切口滲血。

2.4.2 鼻腔護(hù)理 經(jīng)鼻垂體腺瘤術(shù)后患者鼻腔填塞物一般3～4d拔除，保持鼻腔清潔，禁忌沖洗、滴藥，盡量避免屏氣、咳嗽、打噴嚏、擤鼻等顱內(nèi)壓增高的誘因［9］。本例患者術(shù)后雙鼻腔用膨脹海綿填塞，外面以無(wú)菌干紗布加壓包扎，術(shù)后48h內(nèi)有持續(xù)淡血性液滲出，每4～6h更換紗布敷料；2d后滲液減少，每8～12h更換敷料；5d后無(wú)明顯滲液滲出。為防止頸動(dòng)脈破裂處再出血，本例患者雙鼻腔填塞物1周后拔除。撤出鼻腔填塞物后，配合醫(yī)生清除術(shù)腔凝血塊、分泌物和痂皮等，確保中鼻道和各竇口通暢，恢復(fù)竇腔的通氣引流，患者傷口愈合良好，無(wú)鼻腔出血癥狀及腦脊液鼻漏的發(fā)生。

2.5 并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

2.5.1 尿崩癥 尿崩癥是腦科術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，會(huì)導(dǎo)致各種電解質(zhì)紊亂。注意患者出入量平衡，監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)變化，防止電解質(zhì)紊亂引起的心率、血壓變化。本例患者術(shù)后第2天24h尿量達(dá)5 000ml，尿液清水樣，尿比重1.005，血鈉、血鉀低，在未使用垂體后葉素情況下，及時(shí)補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)，第3天糾正了尿崩癥，未引起明顯的心率、血壓變化。

2.5.2 感染 術(shù)后5～7d是感染的高發(fā)階段，經(jīng)蝶竇手術(shù)后鼻腔與顱內(nèi)直接相通，使顱內(nèi)感染機(jī)會(huì)增大。本例患者術(shù)后體溫37.0～37.8℃，應(yīng)用奧硝唑葡萄糖注射液每12h抗感染治療，無(wú)寒戰(zhàn)、頭痛、腦膜刺激征等癥狀。

2.5.3 垂體危象 腦垂體腫瘤對(duì)正常垂體有壓迫，手術(shù)也有損傷正常垂體的可能，易并發(fā)垂體危象。本例患者術(shù)后常規(guī)靜脈輸注地塞米松，拔管后改為口服潑尼松片，查激素正常范圍，未發(fā)生垂體危象。

3 小 結(jié)

在經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)中一旦發(fā)生頸內(nèi)動(dòng)脈損傷、出血需及時(shí)終止手術(shù)，立即展開(kāi)搶救及抗休克治療?；颊呓?jīng)急救處理帶氣管插管入ICU 后需做好深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護(hù)理，嚴(yán)格控制血壓，關(guān)注意識(shí)、瞳孔，警惕顱內(nèi)壓升高引起腦疝，密切監(jiān)測(cè)尿量和電解質(zhì)情況，保持氣道通暢，做好口腔及鼻腔的護(hù)理，積極預(yù)防尿崩癥、感染、垂體危象等并發(fā)癥，積極促進(jìn)患者康復(fù)。

［1］吳孟超，吳在德.黃家駟外科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：993.

［2］謝偉，李海明，全偉，等.神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)蝶竇入路手術(shù)治療垂體瘤的臨床分析［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，7（23）：78－79.

［3］劉明波，武文明，王嘉陵，等.頭頸部腫瘤術(shù)后大動(dòng)脈破裂出血的救治［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，4（5）：410－413.

［4］趙海燕，董麗紅，朱小琳.外科手術(shù)后ICU 患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2010，3（10）：80.

［5］高華，黃群英，范峻峰，等.重癥醫(yī)學(xué)科程序化鎮(zhèn)靜時(shí)使用不同的鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用分析［J］.醫(yī)藥前沿，2014（5）：69－70.［6］張會(huì)然，李素霞.垂體瘤36例經(jīng)鼻蝶切除術(shù)手術(shù)配合與護(hù)理［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（24）：100－101.

［7］Seiler RW，Mariani L.Sellar reconstruction with resorbable vi－cryl patches，gelatin foam，and fibrin glue in transsphenoidalsurgery：a 10－year experience with 376patients［J］.J Neurosurg，2006，93（5）：762－765.

［8］McDonald MW，Moore MG，Johnstone PA.Risk of carotid blowout after rerradiation of the neck：a systematic review［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2012，82：1083－1089.

［9］施玉銘，周建芳，楊菊琴，等.頸動(dòng)脈開(kāi)放性損傷患者的急救與術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2009，8（12）：1032－1033.