葉彩眉，何劍虎，徐鑫芬

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006）

電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。而使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規(guī)范所稱的電子病歷。全面實施電子病歷是醫(yī)院信息化建設(shè)的核心內(nèi)容，是醫(yī)療管理的新熱點。根據(jù)《2010年中國大型醫(yī)院電子病歷應(yīng)用狀況調(diào)研報告》顯示［1］，被調(diào)查的醫(yī)院中已經(jīng)部署并使用電子病歷的醫(yī)院占48.05%。目前浙江省二級以上大部分醫(yī)院已使用電子病歷，但還處在起步階段，帶來諸多難題和挑戰(zhàn)，如護理電子病歷的質(zhì)量規(guī)范問題、法律問題、簽名問題、是否打印紙質(zhì)病歷等?，F(xiàn)就浙江省產(chǎn)科應(yīng)用電子護理病歷的相關(guān)問題進行探討分析如下。

1 問題現(xiàn)狀

1.1 簽名問題 目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院采取打印紙質(zhì)病歷再由護士簽名的管理模式。浙江省市級醫(yī)院、縣級醫(yī)院及部分省級醫(yī)院也采用此管理模式。本院采取電子護理病歷打印紙質(zhì)病歷，不再進行手工簽名，但本院分院則是電子護理病歷打印紙質(zhì)病歷后再需護士本人簽名。電子護理病歷打印后護士本人簽名，浪費護士大量時間，另外遇護士休假或倒夜班時，無法及時簽名，影響病歷及時歸檔，且歸檔病案手工漏簽名現(xiàn)象多。

1.2 電子病歷和紙質(zhì)病歷共存 由于醫(yī)療行業(yè)還習(xí)慣于紙質(zhì)文檔依據(jù)，目前醫(yī)院普遍在應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)的同時還必須打印紙質(zhì)病歷進行長期存檔以符合法律法規(guī)，而未將電子化的信息數(shù)據(jù)作為法律依據(jù)。浙江省僅浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院及溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院是電子護理記錄單不再打印紙質(zhì)病歷。本院NICU 由于新生兒病情重，住院時間長，1 例患兒的病例打印紙張往往需幾十張，不僅浪費時間且浪費大量紙張和油墨。使用電子病歷目的本可以提高工作效率，這樣反而浪費時間浪費資源。再是，病歷的打印時機也是一個值得商討的問題。過早打印紙質(zhì)病歷則可能因信息不完整而得到不連續(xù)的零碎頁面，影響檔案完整性；若在出院時打印，雖信息較為完整，但簽名護士可能是休假或上夜班，就無法及時簽名。

1.3 質(zhì)量規(guī)范問題 依賴電子病歷的書寫模板和復(fù)制粘貼功能致不能客觀、真實地記錄患者的病情變化，使病歷失去了個例特征。這種與患者實際病情不符的電子病歷記錄存在醫(yī)療質(zhì)量隱患，如果發(fā)生醫(yī)患糾紛，其真實性自然會受到患者一方的質(zhì)疑。在有關(guān)護理電子病歷缺陷、常見問題相關(guān)文獻中均提及復(fù)制粘貼造成護理記錄千篇一律、流于形式，更甚者出現(xiàn)病歷時間與患者住院時間不符、男女不分、左右混淆等低級錯誤［2－4］。

2 原因分析

2.1 現(xiàn)行法律法規(guī) 目前我國的法律法規(guī)沒有對電子病歷的法律效力問題做出明確規(guī)定，盡管我國于2005年4月1日開始施行了《中華人民共和國電子簽名法》，衛(wèi)生部在2010年、2011年先后發(fā)布了一系列關(guān)于電子病歷和衛(wèi)生系統(tǒng)電子認證的規(guī)范和通知，但并沒有具體明確電子病歷作為證據(jù)的法律地位［5］。因此各大醫(yī)院均采用電子護理病歷打印紙質(zhì)病歷后再由護士本人簽名。

2.2 醫(yī)院重視程度不夠 在實際工作中許多醫(yī)院只是將傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷進行了簡單的電子化而已。由于結(jié)構(gòu)化程度較低，因此難以達到信息共享和將來數(shù)據(jù)挖掘利用的目的，這樣并沒有實現(xiàn)真正意義的病歷電子化。

2.3 護理人員法律觀念淡薄 部分護士對本人身份標識不負責(zé)任，簽名隨意性大，密碼不修改，登錄后不退出，用別人帳號登錄等。電子簽名在取得合法認證的同時，還要保證其在使用過程中成為可靠的數(shù)據(jù)簽名，即電子簽名制作數(shù)據(jù)用于電子簽名時，屬于電子簽名人專有；簽署時電子簽名制作數(shù)據(jù)僅由電子簽名人專有；簽署后對電子簽名的任何改動能夠被發(fā)現(xiàn)。

2.4 護理記錄繁瑣 護理記錄仍不夠簡化，記錄內(nèi)容多，使得護士為完成任務(wù)而記錄，從而影響護理記錄質(zhì)量?，F(xiàn)大部分醫(yī)院各種交接單均存檔，如產(chǎn)房與病區(qū)間交接單，病區(qū)與手術(shù)室交接單，產(chǎn)房與新生兒室間交接單，母嬰同室與新生兒間交接單等。

2.5 沒有設(shè)計?？铺攸c的表格式護理記錄單 采用較多連續(xù)描述文字的護理記錄，主觀隨意性較大又費時，護士為了提高書寫效率而不當(dāng)使用復(fù)制、粘貼功能。在《調(diào)研報告》中顯示有74.32%的人認為會導(dǎo)致病歷內(nèi)容復(fù)制粘貼［1］。

3 對 策

3.1 醫(yī)院重視 電子病歷開發(fā)和應(yīng)用應(yīng)嚴格執(zhí)行《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療事故處理條例》《護士條例》和《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準（試行）》《中華人民共和國電子簽名法》《電子病歷基本規(guī)范（試行）》《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》等法律、法規(guī)和規(guī)范性文件，使電子病歷成為真正意義上的電子化病歷。

3.2 規(guī)范培訓(xùn) 電子簽名真正應(yīng)用在醫(yī)療行業(yè)不僅需要普法、行政管理、司法等配套環(huán)節(jié)的跟進，同時自身還要在技術(shù)標準、規(guī)范操作等方面不斷完善。能否取消手工簽名并采取電子認證實現(xiàn)無紙化管理，很大程度取決于護理人員對法律法規(guī)知曉程度、操作規(guī)范化，因此對護理人員進行相關(guān)培訓(xùn)及質(zhì)控非常重要。學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)知識，讓護理人員知曉電子病歷基本要求、格式、內(nèi)容、簽名、真實性、相關(guān)性和合法性。在使用信息系統(tǒng)的同時，組織護理人員操作規(guī)程培訓(xùn)，信息系統(tǒng)的操作人員必須有自己專有身份標識，并且對本人身份標識的使用負責(zé)。在工作中，正確利用信息化管理平臺，及時完成各種電子記錄，逐步完善護理管理體系，確保電子數(shù)據(jù)質(zhì)量，杜絕事后強制性改動原始數(shù)據(jù)。此外，護理部、護士長定期檢查護理人員是否規(guī)范操作。

3.3 合理設(shè)計信息化管理護理記錄單

3.3.1 設(shè)計有?？铺攸c的結(jié)構(gòu)化電子護理記錄單 《電子病歷基本規(guī)范（試行）》第十二條要求電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴格的復(fù)制管理功能，因此電子護理記錄輸入界面不應(yīng)提供單純的復(fù)制粘貼功能。電子病歷合適的結(jié)構(gòu)化設(shè)計可以充分共享數(shù)據(jù)，自動引用相關(guān)信息，或根據(jù)數(shù)據(jù)元定義進行錄入校驗，這樣既可以提高輸入效率，也能阻止復(fù)制粘貼功能濫用。專科特點表格式電子護理記錄單在表單項目欄內(nèi)明確規(guī)范重點要觀察的內(nèi)容（如產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后、母嬰同室新生兒、NICU、危重護理記錄），根據(jù)?？铺攸c設(shè)計不同的觀察內(nèi)容，評估時僅需在相應(yīng)項目欄選擇評估內(nèi)容、所測的值或觀察到的體征，如評估異?；蛴胁∏樽兓瘯r在補充記錄欄內(nèi)客觀記錄病情變化及護理措施，只有特殊情況需要打字，減少護理記錄時間從而保證護理記錄質(zhì)量，同時有效杜絕復(fù)制粘貼現(xiàn)象，規(guī)范電子護理病歷質(zhì)量。

3.3.2 簡化護理記錄 減少名目繁多的記錄單，如產(chǎn)科每例孕婦都有經(jīng)過待產(chǎn)室與分娩室過程、母嬰同室新生兒轉(zhuǎn)新生兒科（嬰兒室）過程，這種產(chǎn)科內(nèi)部頻繁轉(zhuǎn)送，現(xiàn)在大部份醫(yī)院要求護士或助產(chǎn)士記錄專門轉(zhuǎn)送交接單并且存檔，耗費大量的時間，其實大可不必，只需轉(zhuǎn)送前在護理記錄單上做好與本環(huán)節(jié)有關(guān)的評估記錄及特殊性記錄，常規(guī)查對無須記錄，從而保證護理記錄質(zhì)量。

4 小 結(jié)

電子病歷必將取代紙質(zhì)病歷，這是信息技術(shù)發(fā)展的必然結(jié)果。在目前電子病歷應(yīng)用中，大部分醫(yī)院是電子病歷和紙質(zhì)病歷共存，筆者認為護理記錄可率先進行無紙化嘗試（在患者有需要時給打?。?。因為，護理記錄通常是客觀記錄（如體溫單、護理記錄單），不同于醫(yī)生病程錄，如果能實現(xiàn)無紙化將大大減少紙張浪費及護理人員時間浪費。當(dāng)然，如果要取消打印紙質(zhì)護理記錄單，必須根據(jù)電子病歷、電子認證等相關(guān)法律法規(guī)，建設(shè)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)；規(guī)范護理記錄操作，務(wù)必做到電子記錄數(shù)據(jù)客觀、真實、合法，真實性、合法性、關(guān)聯(lián)性是證據(jù)的三要素［5］；在醫(yī)院的統(tǒng)一管理下，設(shè)計合理的電子護理記錄單形式和內(nèi)容，優(yōu)化護理記錄流程，充分體現(xiàn)護理記錄的實用價值和可追溯性，只有這樣才能使護士記錄不流于形式，提高護理記錄的真實性、合法性。

［1］錢亞芳，黃偉彩，陳威，等.以《侵權(quán)責(zé)任法》為視角的電子病歷法律問題思考［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2013，29（2）：48－50.

［2］田甜，倪群芳.護理電子病歷書寫常見問題及對策［J］.中國誤診學(xué)雜志，2012，12（5）：1214－1215.

［3］楊麗娜，李榕彬.護理電子病歷常見問題分析及對策［J］.護理研究，2009，23（6）：1570－1571.

［4］胡勝利，遲金清.無紙化電子病歷管理制度研究［J］.中國醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2013，12（6）：547－549.

［5］高清，楊惠祥.淺析電子病歷的法律效力［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2012，33（7）：42－43.