譚少娟，楊富英，嘉志雄

（廣東省廣州市第一人民醫(yī)院，廣東廣州 510180）

頸靜脈孔區(qū)位于顱后窩，位置深，毗鄰解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，內(nèi)有舌咽神經(jīng)、巖下竇、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)等重要神經(jīng)血管［1］。由于解剖位置關(guān)系，手術(shù)風(fēng)險及難度大，該區(qū)域腫瘤手術(shù)后常有后組顱神經(jīng)損傷、腦脊液漏等諸多并發(fā)癥，故手術(shù)技巧和圍手術(shù)期護理非常重要。本院神經(jīng)外科于2000年1月至2013年12月對15例頸靜脈孔區(qū)腫瘤采用遠(yuǎn)外側(cè)入路顯微外科手術(shù)，取得較好效果。現(xiàn)將圍手術(shù)期護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組15例，男10例，女5例；年齡35～65 歲，平均年齡46.7 歲。病程8～36 個月，平均17個月。主要表現(xiàn)為面聽神經(jīng)和后組顱神經(jīng)功能障礙及顱內(nèi)壓增高癥狀，其中聽力下降6例、飲水嗆咳和吞咽障礙7例、聲音嘶啞2例、面部麻木4例、頭暈頭痛6例、行走不穩(wěn)2例。全部病例術(shù)前均行頭部CT 平掃＋增強＋CTA 血管成像、MRI平掃＋增強掃描，其中發(fā)現(xiàn)頸靜脈孔擴大11例，腫瘤最大為6.0cm×5.5cm×4.0cm，最小為1.5cm×2.5cm×2.0cm。3例行DSA 檢查進一步了解腫瘤供血及其與靜脈竇的關(guān)系，明確椎動脈直徑及其行走方式、小腦后下動脈與椎動脈的關(guān)系。

1.2 結(jié)果 術(shù)中腫瘤全切除8例、次全切除5例、大部分切除2例，無手術(shù)死亡。術(shù)后并發(fā)后組顱神經(jīng)功能障礙7 例，其中吞咽障礙2 例、聲音嘶啞2例、吞咽障礙和聲音嘶啞3例；術(shù)后有7例留置鼻胃管，其中6例于術(shù)后2個月內(nèi)拔除鼻胃管經(jīng)口進食，無嗆咳及誤吸，1例帶鼻胃管出院，指導(dǎo)其繼續(xù)進行康復(fù)訓(xùn)練，隨訪2個月恢復(fù)吞咽功能，拔除鼻胃管經(jīng)口進食，無嗆咳。術(shù)前聽力下降和面部麻木病例術(shù)后均無明顯加重并有部分改善；術(shù)后1例腦脊液漏及2例皮下積液，經(jīng)皮下抽液、局部換藥、加壓包扎及腰大池持續(xù)引流后治愈。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 術(shù)前評估 本組病例均由科主任、護士長及組長參與術(shù)前討論，了解患者的病情特點、手術(shù)方法，根據(jù)腫瘤的毗鄰關(guān)系評估手術(shù)后風(fēng)險，將全科討論的結(jié)果包括患者可能出現(xiàn)的顱內(nèi)出血、腦水腫、感染、后組顱神經(jīng)功能障礙、腦脊液漏、面癱等詳細(xì)告知參與圍手術(shù)期護理的護士。組織全科護士進行術(shù)前疑難病例討論，對術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥制定行之有效的護理措施。本組7例患者因腫瘤累及后組顱神經(jīng)，術(shù)前已出現(xiàn)飲水嗆咳，術(shù)中如累及顱神經(jīng)將導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)吞咽障礙，因此護士與患者溝通，告知術(shù)后可能留置胃管進行鼻飼，說明鼻飼的目的、方法及對康復(fù)的重要性，取得患者家屬的理解和配合，患者均表示理解。

2.1.2 呼吸道護理 本組7例患者因腫瘤累及后組顱神經(jīng)，引起吞咽反射減弱或消失，患者可出現(xiàn)咳嗽無力，痰堵塞呼吸道，造成肺炎及窒息的發(fā)生。遵醫(yī)囑給予異丙托溴氨、沐舒坦霧化吸入，3～4次／d，15～20min／次，鼓勵患者有效咳嗽、排痰，協(xié)助翻身拍背，必要時給予吸痰。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 體位護理 因腫瘤體積較大，手術(shù)切除腫瘤后，顱腦局部創(chuàng)口尚未愈合，耳后頸部肌群功能未恢復(fù)，過度搬動頭部有損傷腦干及高位頸椎的危險，因此翻身前為患者佩戴好頸圍，翻身時保持頭、頸、軀干同一軸線，避免頸部突然扭曲翻向健側(cè)，術(shù)后48h內(nèi)禁止患側(cè)臥位，防止腦組織快速移位［2］。體位改變后注意觀察患者呼吸、脈搏、血壓及瞳孔的變化。本組患者未發(fā)生因體位不當(dāng)引起的并發(fā)癥。

2.2.2 病情觀察 患者返回病房后，護士向手術(shù)醫(yī)生了解術(shù)中情況、患者狀況、病變部位、相鄰解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系和手術(shù)的術(shù)式，做到心中有數(shù)。本組7例患者后組顱神經(jīng)損傷，為防止誤吸和窒息，告知家屬術(shù)后24h內(nèi)嚴(yán)禁給患者喂食，待護士行吞咽評估后才確定能否進一步進食。持續(xù)心電及血氧監(jiān)測，嚴(yán)密監(jiān)測意識、瞳孔、肌力、生命體征，觀察切口敷料滲出情況及局部皮膚張力［3］。觀察患者吞咽反射、咳嗽反射，并認(rèn)真聽取患者主訴，有無頭痛、惡心、嘔吐、抽搐等，警惕術(shù)后繼發(fā)顱內(nèi)血腫或嚴(yán)重腦水腫的發(fā)生。本組患者未發(fā)生繼發(fā)顱內(nèi)血腫。

2.2.3 腰大池引流管護理 Cokkeser等［4］認(rèn)為，腦脊液漏是頸靜脈孔區(qū)腫瘤切除術(shù)后最危險的并發(fā)癥，為防止腦脊液漏，術(shù)后患者臥床休息，抬高床頭30°，使腦組織移向顱底而封閉漏口，減少腦脊液的流出。針對已發(fā)生腦脊液鼻漏的患者，醫(yī)生根據(jù)病情行腰大池引流，須保持引流通暢，引流速度控制在5～10 ml／h，避免引流管扭曲、受壓、脫落。引流袋位置在腦室水平上下10～15cm 調(diào)整，若引流袋位置低，可出現(xiàn)顱內(nèi)低壓性頭痛［5］。注意觀察引流液的顏色、性狀、量，24h腰大池引流液不宜超過300 ml，以防引流過度致顱內(nèi)壓降低，從而引起硬膜塌陷，硬膜與顱骨內(nèi)板分離，導(dǎo)致硬膜表面小血管斷裂出血，從而繼發(fā)硬膜外血腫。本組1例腦脊液漏及2例皮下積液，行腰大池持續(xù)引流后痊愈。

2.2.4 并發(fā)癥的觀察與護理

2.2.4.1 后組顱神經(jīng)功能障礙 頸靜脈孔區(qū)腫瘤術(shù)后容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，術(shù)后主要出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞和咳嗽反射減弱或消失等后組顱神經(jīng)損害癥狀［6］。術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重吞咽功能障礙患者往往是因為術(shù)中損傷或刺激吞咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)引起，表現(xiàn)為飲水嗆咳、聲音嘶啞、吞咽困難、構(gòu)音障礙、咳嗽無力而導(dǎo)致肺部感染、呼吸困難和營養(yǎng)不良。本組3例術(shù)前即存在后組腦神經(jīng)功能障礙患者術(shù)后出現(xiàn)一過性吞咽困難、飲水嗆咳加重，術(shù)后新發(fā)吞咽障礙2例、聲音嘶啞2例、吞咽障礙和聲音嘶啞3例，行洼田飲水試驗［7］為IV～V 級，均給予早期留置鼻胃管，以預(yù)防吸人性肺炎［8］。待術(shù)后生命體征穩(wěn)定后開始吞咽功能訓(xùn)練，6例于術(shù)后2個月內(nèi)拔除鼻胃管經(jīng)口進食，未出現(xiàn)嗆咳及誤吸；5例聲音嘶啞者指導(dǎo)進行鼻咽腔閉鎖功能鍛煉，呼吸發(fā)音和口形發(fā)音訓(xùn)練，鼓勵朗誦，多談話，訓(xùn)練其語言功能恢復(fù)。

2.2.4.2 腦脊液漏 腦脊液漏是后顱窩手術(shù)的常見并發(fā)癥，大多發(fā)生于術(shù)后第1周，主要是手術(shù)中硬膜縫合不夠嚴(yán)密導(dǎo)致。因此術(shù)后密切觀察切口敷料有無滲液或切口局部皮膚有無隆起，如切口敷料被清亮液體浸濕，或更換敷料后不見好轉(zhuǎn)，考慮為腦脊液漏。術(shù)后囑患者絕對臥床休息7～10d，床頭抬高30～45°，使腦脊液流向腰椎管以減少頭部腦脊液壓力，防止更多的漏出。若有滲液時立即報告醫(yī)生查明原因及時處理。枕上置無菌巾，保持切口清潔干燥，防止顱內(nèi)感染。注意保暖，防呼吸道感染，避免咳嗽、打噴嚏、用力排便，以免增加顱內(nèi)壓加重腦脊液漏。注意有無頭痛、嘔吐、頸項強直等腦膜刺激征，按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及脫水藥。本組1例患者術(shù)后第3天出現(xiàn)創(chuàng)口腦脊液漏，經(jīng)皮下抽液、局部換藥、加壓包扎及腰大池持續(xù)引流后治愈。

2.2.4.3 肺部感染 因手術(shù)牽拉、刺激或損傷后組顱神經(jīng)，導(dǎo)致咽喉部運動感覺功能障礙，口鼻分泌物積聚不能正常排出，肺部感染是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，所以預(yù)防和治療肺部感染是術(shù)后護理的關(guān)鍵。術(shù)后及時吸除口鼻分泌物，鼓勵患者咳出痰液，每2h翻身叩背、霧化吸入，以促進痰液稀釋，必要時吸痰。合理使用敏感抗生素，注意肺部體征和胸片情況，定期做痰培養(yǎng)。加強口腔護理，以免口咽部細(xì)菌誤入下呼吸道造成感染。本組發(fā)生肺部感染2例，經(jīng)抗感染對癥治療后好轉(zhuǎn)。

2.3 出院指導(dǎo) 對于沒有完全恢復(fù)的患者，囑其回家后仍要加強吞咽功能訓(xùn)練［9］，持之以恒、循序漸進地進行康復(fù)訓(xùn)練，保持樂觀情緒。囑家屬多關(guān)心和體貼患者，堅持完成制定的康復(fù)計劃，不要因為工作和生活的壓力而疏遠(yuǎn)患者，當(dāng)患者取得進步時，要及時給予表揚及鼓勵，以不斷增強患者的信心，爭取早日康復(fù)，回歸社會。

3 小 結(jié)

頸靜脈孔區(qū)腫瘤手術(shù)風(fēng)險大，術(shù)后并發(fā)癥多，須加強圍手術(shù)期護理，術(shù)前做好評估及呼吸道護理，術(shù)后密切監(jiān)測病情，加強并發(fā)癥的觀察與護理，及時發(fā)現(xiàn)患者是否存在后組顱神經(jīng)損傷導(dǎo)致吞咽障礙，并及早進行吞咽功能訓(xùn)練的護理干預(yù)，使患者能夠經(jīng)口進食，保證正常的營養(yǎng)補給，有利于患者疾病早日康復(fù)。

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