胰十二指腸切除術(shù)后胰漏的發(fā)生機(jī)制

張?zhí)熹h馮留順

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科河南鄭州450052)

【關(guān)鍵詞】胰十二指腸切除術(shù);胰漏;發(fā)生機(jī)制

胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)是臨床中治療慢性胰腺炎以及胰頭及壺腹部腫瘤的常用術(shù)式之一。據(jù)報(bào)道，并發(fā)癥發(fā)生率為30%～60%，病死率為20%～40%［1]。但術(shù)后存在胰管膽管漏、腹腔內(nèi)積膿、術(shù)后腹腔出血、腹腔感染、胃腸功能減弱、器官功能衰竭等并發(fā)癥，且胰漏是患者圍手術(shù)期死亡的重要原因之一。

1　胰十二指腸切除術(shù)后胰漏的概述

1.1胰漏的定義國(guó)際胰漏研究小組給予胰漏的定義是:術(shù)后第3天或之后，胰周引流液在30 ml/d以上，且淀粉酶的含量超出正常血清正常值上限3倍以上［2]，通常將之分為3級(jí): A級(jí)，患者無(wú)臨床癥狀，僅表現(xiàn)為引流液淀粉酶升高，一般不需干預(yù)措施，腹腔引流管通暢引流后可自愈; B級(jí)，患者有輕度不適癥狀，一般需謹(jǐn)慎處理，可根據(jù)情況采用禁食、腸外營(yíng)養(yǎng)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、生長(zhǎng)抑素、抗生素等治療措施，根據(jù)有無(wú)積液，引流管可置于原位或適當(dāng)調(diào)整位置，保證通暢引流; C級(jí)，患者有明顯臨床癥狀，有膿毒癥或腹腔膿腫，需要積極臨床干預(yù)，必要時(shí)需行相關(guān)操作或手術(shù)治療。目前已經(jīng)將國(guó)際胰漏小組對(duì)胰漏的定義作為胰漏的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2胰漏的表現(xiàn)形式①胰腸吻合口漏，與吻合技術(shù)和方式有關(guān)，由于腸管壓力增高或吻合口薄弱，導(dǎo)致消化液進(jìn)入腹腔。胰酶被腸道消化液激活，具有腐蝕性，可導(dǎo)致腹腔出血、感染等多種并發(fā)癥。②胰液?jiǎn)渭兟?，縫合時(shí)損傷毛細(xì)胰管導(dǎo)致胰液外滲，不能被消化液激活，常可自行愈合。

1.3胰漏的發(fā)生原因胰十二指腸切除術(shù)后胰漏發(fā)生的原因主要有以下方面［3]:①吻合口功能性或機(jī)械性“不暢”，導(dǎo)致胰液、腸液、膽汁等積聚，激活胰液中消化酶作用;②吻合口滲液;③術(shù)后胰腺炎;④術(shù)中損傷胰腺(特別是胰管)未能發(fā)現(xiàn)或處理

不當(dāng)，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)水腫、壞死、感染、胰管破裂等，形成胰漏。許多專(zhuān)家研究認(rèn)為:術(shù)前準(zhǔn)備未完善、急診手術(shù)、年齡偏大、高膽紅素血癥及術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰管細(xì)小、胰腺質(zhì)地柔軟、失血量大、內(nèi)支撐管放置不當(dāng)?shù)染稍黾有g(shù)后出現(xiàn)胰漏的可能［4]。

2　不同處理方式對(duì)胰漏的影響

2.1胰胃吻合術(shù)對(duì)胰瘺的影響PD術(shù)時(shí)可供用于引流胰液的空腔臟器為空腸和胃。陳泉寧等［5]認(rèn)為胰胃吻合術(shù)安全、可靠、有效。而張某成等［6]進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻研究，其中胰胃吻合13例，胰腸吻合術(shù)8例，結(jié)果僅表明前者吻合時(shí)間快于后者，而在術(shù)后胰漏的發(fā)生上并無(wú)差異。理論上講胰胃吻合具備以下優(yōu)點(diǎn):①兩者解剖部位前后相鄰，吻合操作難度相對(duì)降低，且無(wú)張力。②胃壁較厚，血供豐富，不易發(fā)生吻合口局部缺血，使吻合口愈合較快。③胰酶在胃中被激活的可能性小，胃內(nèi)為酸性環(huán)境，即使被激活亦無(wú)法發(fā)揮作用，避免了胰漏的發(fā)生。④術(shù)后持續(xù)胃腸減壓使胃內(nèi)胰液殘留較少，降低了腸道的重量及腔內(nèi)壓力，同時(shí)也能早期觀察殘胰或吻合口是否出血。⑤易于使用纖維胃鏡探查術(shù)后胰管是否通暢及進(jìn)行相關(guān)治療［7]。目前為止在預(yù)防胰漏的發(fā)生上，胰胃吻合術(shù)與胰腸吻合術(shù)誰(shuí)更具有優(yōu)勢(shì)并無(wú)定論。

2.2胰空腸吻合術(shù)對(duì)胰瘺的影響應(yīng)用較多的為傳統(tǒng)套入式端端或端側(cè)胰空腸吻合和胰管對(duì)空腸黏膜(即黏膜對(duì)黏膜)端側(cè)胰空腸吻合。曾有報(bào)告稱在降低術(shù)后胰漏上，二者相比并無(wú)優(yōu)劣［8－9]。羅昆侖等［10]回顧性分析采用胰管空腸黏膜吻合術(shù)和傳統(tǒng)胰空腸端側(cè)吻合術(shù)兩種術(shù)式的78例胰十二指腸切除術(shù)患者的臨床資料，前者48例術(shù)后出現(xiàn)胰瘺1例(2.1%) ;后者30例術(shù)后出現(xiàn)胰瘺5例(16.7%)，且1例死于術(shù)后胰瘺并發(fā)腹腔感染、出血。其認(rèn)為胰管空腸黏膜吻合術(shù)在胰十二指腸切除術(shù)中能有效預(yù)防術(shù)后胰漏的發(fā)生，理論上講，胰腺－空腸套入式吻合術(shù)操作難度相對(duì)較小，胰腺殘端處理有可選擇性(端端或斷側(cè))，但消化液易腐蝕直接暴露的胰腺殘端，導(dǎo)致出血、壞死、胰液引流不暢的可能性增大;而胰管－空腸黏膜吻合術(shù)消化液與胰腺斷面并無(wú)直接接觸，降低了消化液腐蝕胰腺殘端導(dǎo)致繼發(fā)出血、壞死、胰管開(kāi)口狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，但其吻合操作復(fù)雜，且受限于胰腺質(zhì)地及胰管直徑。彭淑牖教授經(jīng)過(guò)分析研究設(shè)計(jì)了彭氏捆綁法術(shù)，陳曉鵬等［11]對(duì)彭氏捆綁法與傳統(tǒng)的胰腸吻合法進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，選取202例行PD的患者，結(jié)果98例傳統(tǒng)胰腸吻合術(shù)后的患者胰漏發(fā)生率為9%，104例捆綁法的患者術(shù)后均未發(fā)生胰漏，二者對(duì)胰漏發(fā)生的影響上有顯著差異，彭氏捆綁法能明顯降低術(shù)后胰漏的發(fā)生。

3　胰漏的發(fā)生機(jī)制

3.1吻合口滲液及吻合口愈合差PD術(shù)后吻合口存在的潛在間隙包括針距間隙和線周間隙及吻合口愈合緩慢是誘發(fā)胰漏的重要因素［12]，吻合時(shí)，若吻合口漿膜面殘缺，縫針及縫線選擇不當(dāng)，縫線穿過(guò)針眼后周?chē)嬗休^大間隙及縫到擴(kuò)張的外周小胰管，胰液可通過(guò)針眼滲漏，成為胰漏發(fā)生的“突破口”。空腸黏膜具有較強(qiáng)的分泌功能，空腸切斷時(shí)黏膜容易外翻，套入后空腸黏膜分泌液積聚，使吻合口的間隙加大，不利于愈合。另術(shù)中若損傷胰腺，未能發(fā)現(xiàn)或處理不當(dāng)、胰腺血管破壞過(guò)多、空腸斷端未保留充分的血管弓等均可因吻合口血運(yùn)不暢導(dǎo)致吻合口缺血壞死，發(fā)生胰漏。彭淑牖等［13－14]據(jù)此設(shè)計(jì)了彭氏捆綁法，該方法經(jīng)過(guò)近10余年來(lái)的臨床應(yīng)用，證實(shí)可有效避免胰漏的發(fā)生。其預(yù)防胰漏機(jī)制為:①空腸漿肌層表面無(wú)針眼，降低了胰液通過(guò)針眼外滲的風(fēng)險(xiǎn);②破壞了相應(yīng)的空腸黏膜，使?jié){肌層與胰腺表面緊貼，愈合較快，防止腸液的回滲;③捆綁后，使吻合口二者接觸更為緊密，可以防止胰液外滲，減少胰液積聚腹腔的風(fēng)險(xiǎn)［15]。經(jīng)分析，捆綁式胰腸吻合術(shù)是一種安全、有效的術(shù)式，但在胰腺質(zhì)地柔軟、胰管纖細(xì)時(shí)，仍存在發(fā)生胰漏的風(fēng)險(xiǎn);其操作相對(duì)簡(jiǎn)單，需不斷練習(xí)、提高吻合技巧;完全破壞空腸套入段黏膜及保持胰腺殘端良好血供是術(shù)式的關(guān)鍵;若空腸腸腔狹小或胰腺殘端粗大時(shí)嚴(yán)禁行此術(shù)式。

3.2吻合口功能性或機(jī)械性“不暢”腸腔內(nèi)壓力增高有學(xué)者認(rèn)為PD術(shù)后(尤其是采用Roux－en－Y吻合時(shí))，患者易出現(xiàn)早期空腸“麻痹”，空腸橋襻蠕動(dòng)功能減弱或消失，表現(xiàn)為腸管擴(kuò)張、腸內(nèi)容物瘀滯，造成“功能性腸梗阻”，易導(dǎo)致術(shù)后早期胰液和膽汁在腸腔的積聚，增加腸內(nèi)壓和腸襻重量，直接或間接加大吻合口張力，甚至撕裂吻合口，導(dǎo)致胰液滲漏，發(fā)生胰漏［16]。國(guó)內(nèi)有少數(shù)學(xué)者曾報(bào)道應(yīng)用空腸減壓(其目的為減輕吻合口張力、減少胰液、膽汁、腸液等混合液潴留，從而降低腸腔內(nèi)壓力)預(yù)防胰漏取得良好的療效［17－18]。李偉強(qiáng)等［19]證實(shí)采用空腸減壓(胰管內(nèi)置支撐管同胰管支架胰液內(nèi)引流，同時(shí)在胰腸吻合口和膽腸吻合口之間腸腔內(nèi)置一橡膠管，另一端通過(guò)腸壁戳孔引至體外，腹壁固定)可以減少PD術(shù)后早期空腸上段液體潴留，降低術(shù)后胰漏的發(fā)生。

3.3胰酶激活腐蝕吻合口PD術(shù)后胰液、腸液、膽汁等易逆流或積聚于吻合口，激活胰酶，腐蝕吻合口，任建安等［20]認(rèn)為其是胰漏的主要發(fā)生因素。經(jīng)證實(shí)胰管插管內(nèi)外引流等均可避免胰酶激活，降低吻合口漏的發(fā)生［21]。Roder等［22]研究發(fā)現(xiàn)外引流支架管置入者胰瘺的發(fā)生率在6.8%，而未置支架管者則高達(dá)29.3%。吳國(guó)忠等［23]亦認(rèn)為胰管插管完全性胰液外引流能明顯降低術(shù)后胰漏的發(fā)生。Poon等［24]的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究中，共有120例患者接受PD手術(shù)，在行胰腸吻合時(shí)，有60例患者予置支架管外引流，60例患者未置管，術(shù)后前者胰瘺發(fā)生率為6.7%，后者為20.0%，顯示出置胰管支架管外引流可明顯降低胰漏發(fā)生率。在胰十二指腸切除術(shù)后通過(guò)胃或橋襻造口亦可同時(shí)減壓胃、膽道及引流胰液，可減少術(shù)后胰漏的發(fā)生。

3.4吻合口感染PD術(shù)后患者免疫力低下，需加強(qiáng)護(hù)理，應(yīng)用抗生素等預(yù)防感染。若患者表現(xiàn)體溫升高、心率加快、腹膜刺激征、腹痛和呼吸急促等，應(yīng)考慮吻合口感染導(dǎo)致的吻合口漏。徐進(jìn)等［25]認(rèn)為吻合口感染是導(dǎo)致PD術(shù)后患者死亡的主要原因。因PD患者多有膽管擴(kuò)張，膽汁淤積癥狀，膽道及腸道細(xì)菌滋生嚴(yán)重，術(shù)前雖經(jīng)腸道準(zhǔn)備，但術(shù)中操作、所用絲線縫合，殘留細(xì)菌附著，且術(shù)后易逆行至吻合口，導(dǎo)致吻合口發(fā)生感染，繼發(fā)壞死、出血、胰漏甚至廣泛腹腔感染。據(jù)此有學(xué)者認(rèn)為持續(xù)腹腔沖洗引流能明顯降低術(shù)后患者胰漏及其他并發(fā)癥的發(fā)生，其機(jī)制為:①持續(xù)生理鹽水沖洗吻合口處，可避免術(shù)后大塊壞死組織堵塞引流管，繼發(fā)感染。②若患者已有胰漏表現(xiàn)，持續(xù)沖洗可稀釋胰液對(duì)腹腔臟器的腐蝕。③根據(jù)患者血象及術(shù)后臨床癥狀，沖洗時(shí)適當(dāng)加入抗生素，能預(yù)防或控制腹腔感染，利于吻合口愈合［26]。

馮留順等［27]根據(jù)以上胰漏發(fā)生的途徑和機(jī)制，采用的胰腸套入式端側(cè)Prolene線單層連續(xù)縫合吻合法經(jīng)證實(shí)能明顯降低術(shù)后胰漏發(fā)生，回顧性分析32例行胰十二指腸切除術(shù)的患者，手術(shù)均順利完成，胰腸吻合平均12 min，術(shù)后無(wú)1例發(fā)生胰漏及吻合口出血。另有學(xué)者報(bào)告如下:研究2004年4月至2009年7月30例PD術(shù)行胰腸吻合，用4－0 Prolene線往返縫合胰腺斷面，然后用單層連續(xù)縫合式胰腸吻合，主胰管外引流，并加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理。結(jié)果全組吻合時(shí)間平均(15.0± 1.7) min，均未出現(xiàn)胰腸吻合口瘺，無(wú)胰腺殘端及空腸袢出血［28]。經(jīng)分析其預(yù)防胰漏的機(jī)制:①不會(huì)出現(xiàn)端端吻合時(shí)胰斷段、空腸口徑“不匹配”的情況;②采用單層連續(xù)縫合，避免了雙層吻合時(shí)兩個(gè)吻合層面之間的潛在間隙及間斷縫合時(shí)每針間存在的間隙，降低了吻合口處胰液積聚影響吻合口愈合及胰腺或被膜撕裂的風(fēng)險(xiǎn);③胰管內(nèi)插管即可起支撐作用，又能防止胰液積聚并激活，腐蝕吻合口，防止吻合口愈合差的情況。④使用Prolenen縫線，其不可吸收，不會(huì)被胰酶、腸液降解，且其針和線粗細(xì)比例適當(dāng)，防止針孔滲漏，組織損傷小，降低了胰腺斷面缺血壞死的發(fā)生，另外單股縫線細(xì)菌不易附著，減少吻合口感染的發(fā)生。作者認(rèn)為單層連續(xù)縫合胰腸吻合術(shù)操作簡(jiǎn)便、省時(shí)、并發(fā)癥少，是胰腸吻合術(shù)的一種有效改進(jìn)。

綜上所述，當(dāng)前胰十二指腸切除術(shù)后出現(xiàn)胰漏仍是令廣大臨床醫(yī)生困擾的并發(fā)癥，根據(jù)胰漏的發(fā)生機(jī)制，合理的改進(jìn)手術(shù)方式能明顯降低術(shù)后胰漏的發(fā)生。而患者自身身體狀況、術(shù)者對(duì)術(shù)式的理解及操作熟練程度仍起著關(guān)鍵作用。

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(收稿日期:2014－06－12)

通訊作者:馮留順，E－mail: 946249099@ qq.com。

doi:10.3969/j.issn.1004－437X.2015.02.042

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 657.5