李方坤 黎海亮 胡鴻濤

(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 放射介入科 河南 鄭州 450003)

肺磨玻璃樣結(jié)節(jié)是一種非特異性的影像學(xué)表現(xiàn)，常見于炎癥、纖維化、不典型腺瘤樣增生(AAH)、細(xì)支氣管肺泡癌(BAC)、腺癌等病變。隨著CT 技術(shù)的發(fā)展，目前臨床上越來越多的肺磨玻璃樣結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)。但是傳統(tǒng)的經(jīng)皮肺穿刺活檢成功率低、并發(fā)癥發(fā)生率高;另外即便穿刺成功，可能因腫瘤過小導(dǎo)致取材少，從而造成患者很難獲得最終臨床確診。電視胸腔鏡手術(shù)(video assisted thoracoscopic surgery，VATS)由于其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、病死率低且診斷準(zhǔn)確率高等優(yōu)點(diǎn)，成為肺部GGO 活檢和治療的首選方法［1－2］。由于GGO 實(shí)性成分較少，造成VATS 對病灶的定位和取材有一定困難，因此VATS 術(shù)前對肺部GGO 進(jìn)行定位可以明顯提高手術(shù)成功率［1］。鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院自2010年開展術(shù)前CT 引導(dǎo)下Hook－wire 定位以輔助VATS 切除，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2010年1月至12月共30 例經(jīng)CT 證實(shí)患有肺部GGO 并擬行全胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)的患者。入組條件包括:經(jīng)CT 檢查證實(shí)為肺部GGO，GGO 最大徑不超過20 mm，GGO 病灶不累及臟層胸膜，肺門及縱隔無明顯腫大淋巴結(jié)，術(shù)前評估可耐受肺部手術(shù)。入組病例15 例，男性8 例，女性7 例，年齡32 ～75 歲，平均年齡48 歲。13 例均為肺內(nèi)單發(fā)病灶，2 例為多發(fā)病灶，均為兩個(gè)病灶。全組共有17 個(gè)病灶，其中右肺病灶10 個(gè)，左肺病灶7 個(gè)，病灶最大徑為8 ～15 mm，平均11.4 mm。

1.2 Hook－wire 穿刺 定位針采用Hook－wire 乳腺常用定位針，規(guī)格有套針直徑20G，長度10 cm，將鉤子展開8 mm 后接50 cm 金屬線，當(dāng)鉤子釋放后收回套針。手術(shù)當(dāng)天于16 排CT 引導(dǎo)下行Hook－wire 經(jīng)皮穿刺定位。操作方法:根據(jù)病灶位置，囑患者取合適體位，CT 掃描定位并行常規(guī)皮膚消毒及局部麻醉，按照設(shè)計(jì)好的路徑穿刺進(jìn)入，再次行CT 掃描，確定針尖已經(jīng)到達(dá)肺部GGO 內(nèi)或毗鄰肺組織，即釋放鉤子并回收套針于體表，用無菌敷料固定針尾并重復(fù)掃描，確認(rèn)定位準(zhǔn)確及觀察無并發(fā)癥，如果套針位置不佳，可調(diào)整穿刺位置和方向再次穿入，確認(rèn)位置滿意后將皮膚外金屬絲彎折用膠布固定于皮膚，送手術(shù)室行VATS。

1.3 VATS 操作 VATS 手術(shù)常規(guī)行雙腔氣管插管，患者取健側(cè)臥位，然后消毒鋪巾，取健側(cè)單肺通氣，根據(jù)病變位置在腋中線第7 肋間或第8 肋間做1.5 cm大小的VATS 觀察孔，根據(jù)GGO 的位置在腋前線第4或第5 肋間取2 ～3 cm 的第一操作孔，在腋后線第6或第7 肋間做切口作為第二操作孔［3］。首先從主操作孔用手指對病變肺葉進(jìn)行觸診，再根據(jù)Hook wire 的定位使用切割縫合器行肺楔形切除，切除肺部病變，標(biāo)本立即冰凍送病理科。如果確定原發(fā)性肺癌則立即行肺葉切除并縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù);若為轉(zhuǎn)移瘤，先將病灶楔形切除并結(jié)束手術(shù)，后討論進(jìn)一步的治療方案;若為良性病灶，直接行楔形切除后結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 定位成功率 所有病例均在16 排CT 引導(dǎo)下行穿刺定位，定位成功率100.0%。其中有13 個(gè)病灶(76.5%)使用Hook－wire 成功穿刺進(jìn)入病灶內(nèi)，其余4 個(gè)病灶由于病灶較小或?qū)嵭猿煞痔俚仍虬厌樇舛ㄎ挥诰嚯xGGO 10 mm 以內(nèi)。

2.2 并發(fā)癥 Hook wire 定位后共出現(xiàn)并發(fā)癥4 例，無癥狀氣胸和出血各2 例(13.3%)，無需治療，僅行觀察，無大量氣胸或大出血發(fā)生。13 例病理為惡性而行肺葉切除和縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)，1 例因Hook－Wire針體移位造成病灶無法定位轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)，1 例為良性病灶只行楔形切除并結(jié)束手術(shù)。

2.3 病理診斷 13 例原發(fā)性肺癌(鱗癌8 例，腺癌5例)，1 例轉(zhuǎn)移瘤(源于黑色素瘤)，1 例炎性假瘤。

3 討論

目前VATS 已廣泛應(yīng)用于肺GGO 及小結(jié)節(jié)的診斷。肺GGO 實(shí)性成分較少，質(zhì)地多偏松軟，在VATS術(shù)中不易觸摸到，給活檢帶來困難。據(jù)國外報(bào)道混合型GGO 觸診陽性率為75.0% (15/20)，單純型GGO 僅為12.1%(4/33)［4］，表明單純觸診無法滿足胸腔手術(shù)對病灶的定位，需要術(shù)前對肺GGO 進(jìn)行定位。

肺部GGO 胸腔鏡前定位的方法有術(shù)中超聲定位、CT 引導(dǎo)下注射亞甲藍(lán)及CT 引導(dǎo)下Hook－wire定位。據(jù)報(bào)道，與前兩種比較，CT 引導(dǎo)下Hook－wire定位的優(yōu)點(diǎn)是簡單、有效、安全、快速，金屬鉤可以將結(jié)節(jié)提到表淺的位置，有利于病灶的切除［5－6］。缺點(diǎn)和傳統(tǒng)的CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)類似，主要并發(fā)癥是氣胸、出血和疼痛。無癥狀氣胸和少量出血可不予處理，但是對于肺氣腫或術(shù)后出現(xiàn)大量氣胸的患者，穿刺時(shí)最好配備氧氣瓶、胸腔穿刺引流裝置和閉式引流器，以便及時(shí)處理張力性氣胸及搶救急性呼吸衰竭。

另外VATS 術(shù)前使用Hook－wire 錨定肺部GGO要特別注意避免定位針移位或脫落。本組中有1 例出現(xiàn)針體移位，考慮可能是此例GGO 位置表淺，定位后金屬鉤未牢實(shí)固定病灶，加上患者定位后手術(shù)室外等待時(shí)間較長、咳嗽、活動(dòng)、擺放體位等原因造成定位針移位，轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)。所以穿刺定位準(zhǔn)備工作要充足，縮短定位時(shí)間及定位后與手術(shù)時(shí)間的間隔;穿刺后囑咐患者不要?jiǎng)×一顒?dòng)、咳嗽及大聲講話，注意休息，安靜等待手術(shù);術(shù)前轉(zhuǎn)運(yùn)患者及術(shù)中擺放體位動(dòng)作要輕柔。由于患者定位后至推進(jìn)手術(shù)室的時(shí)間可能延時(shí)，我們采取將體外金屬絲彎折后用膠布固定于體表的方式，這樣可以降低因手術(shù)等待時(shí)間過長而造成的Hook－wire 移位或脫落的可能性。

本組無癥狀氣胸和出血發(fā)生率均為13.3%，未見張力性氣胸和大出血，考慮穿刺針直徑為20 G，釋放金屬鉤直徑只有0.9 mm，較一般活檢針小，所以本組出現(xiàn)氣胸和出血的發(fā)生率較低且程度輕，加上本組絕大多數(shù)患者定位后很快進(jìn)入手術(shù)室行胸腔鏡手術(shù)，因而未做特殊處理。

在定位操作過程中，對于位置表淺的GGO，Hook－wire 不易勾住組織，我們認(rèn)為不需要精確定位，在保證安全的情況下，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)可以將針體往深部繼續(xù)送入，使金屬鉤距離胸膜的距離達(dá)到2 cm，保證金屬線在肺組織和GGO 之間貫穿的長度，這樣有利于Hook－wire 的固定，減少并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，對于直徑小于20 mm 的肺部GGO，行胸腔鏡術(shù)前定位是很有必要的，CT 引導(dǎo)下Hook－wire定位是一項(xiàng)安全、有效、并發(fā)癥少的技術(shù)。

［1］Suzuki K，Nagai K，Yoshida J，et al.Video－assisted thoracoscopic surgery for small indeterminate pulmonary nodules:indications for preoperative marking［J］.Chest，1999，115(2):563－568.

［2］Seo J M，Lee H Y，Kim H K，et al.Factors determining successful computed tomography－guided localization of lung nodules［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2012，143(4):809－814.

［3］段亮，陳曉峰，謝冬，等.CT 引導(dǎo)下Hook－wire 定位在肺小結(jié)節(jié)胸腔鏡切除術(shù)中的臨床應(yīng)用［J］.中華外科雜志，2010，48(15):1192－1193.

［4］Kondo R，Yoshida K，Hamanaka K，et al.Intraoperative ultrasonographic localization of pulmonary ground－glass opacities［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2009，138(4):837－842.

［5］王升平，李文濤，彭衛(wèi)軍，等.肺小結(jié)節(jié)胸腔鏡術(shù)前CT 引導(dǎo)下Hook－wire 定位的臨床價(jià)值［J］.中國腫瘤影像學(xué)，2009，2(2):84－86.

［6］王升平，李文濤，彭衛(wèi)軍，等.胸腔鏡術(shù)前CT 引導(dǎo)下Hook－wire定位肺內(nèi)結(jié)節(jié)性病灶［J］.中華放射學(xué)雜志，2010，44(5):518－522.