無(wú)創(chuàng)通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的研究進(jìn)展

張凱張國(guó)俊

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)一科河南鄭州450052)

【關(guān)鍵詞】無(wú)創(chuàng)通氣;慢性阻塞性肺疾病;呼吸衰竭

近年來(lái)，由于工業(yè)快速發(fā)展所造成的空氣污染，呼吸系統(tǒng)疾病已成為危害我國(guó)城鄉(xiāng)居民健康的重要疾病，而慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)則是呼吸系統(tǒng)最常見(jiàn)疾病之一［1]。COPD是一組以氣流受限為特征的肺部常見(jiàn)疾病，氣流受限持續(xù)存在并呈進(jìn)行性發(fā)展是其特征，與肺部對(duì)有害氣體和有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)增加有關(guān)，常因肺功能的進(jìn)行性下降而直接影響患者的勞動(dòng)能力及生活質(zhì)量［2]。鐘南山院士近期對(duì)我國(guó)7個(gè)地區(qū)20 245人群進(jìn)行抽樣調(diào)查，結(jié)果顯示COPD患病率占≥40歲人群的8.2%［3]。COPD目前居全球死亡原因的第4位，世界銀行/世界衛(wèi)生組織(WHO)公布，預(yù)計(jì)到2020年COPD將躍居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)第5位［4]。COPD合并呼吸衰竭的病理生理特點(diǎn)是氣道高阻力和內(nèi)源性呼氣末正壓(intrinsic positive end－expiratory pressure，PEEPi)導(dǎo)致氧耗量及呼吸負(fù)荷增加，超出呼吸肌自身的代償能力，最終導(dǎo)致二氧化碳潴留及缺氧的發(fā)生，形成呼吸衰竭。因此改善COPD合并呼吸衰竭最重要的治療措施是改善患者的通氣功能，具體包括增加患者呼吸肌做功、擴(kuò)張支氣管以及呼吸機(jī)輔助通氣［5]。然而對(duì)于COPD患者來(lái)說(shuō)，很難在短時(shí)間內(nèi)增加呼吸肌做功，同時(shí)受制于氣流受限的不完全可逆性，擴(kuò)張支氣管的效果也非常有限，這時(shí)無(wú)創(chuàng)通氣(non－invasive ventilation，NIV)的優(yōu)勢(shì)就體現(xiàn)出來(lái)。NIV通過(guò)克服氣道阻力，增加患者每分通氣量，改善通氣/血流比例，對(duì)抗PEEPi防止肺泡萎縮塌陷，從而提高動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)，降低動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)，最終達(dá)到改善患者癥狀的目的。美國(guó)一項(xiàng)研究顯示，在1998年至2008年這10年期間所有因COPD急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)而住院的患者中，有8.1%的患者需要呼吸支持治療，NIV是主要治療方法之一并且獲得了很好的效果［6]。

1　NIV在穩(wěn)定期COPD患者的應(yīng)用

對(duì)于穩(wěn)定期COPD應(yīng)用NIV是否能使患者獲益，由于不同研究的入選標(biāo)準(zhǔn)、使用呼吸機(jī)類(lèi)型、觀察指標(biāo)及研究方案的不同，目前尚未統(tǒng)一認(rèn)識(shí)［7]。目前推薦的穩(wěn)定期COPD患者應(yīng)用NIV的指征為:伴有乏力、嗜睡、呼吸困難等癥狀; PaCO2≥55 mm Hg或在低流量吸氧狀態(tài)下PaCO2在50～55 mm Hg且伴有夜間SaO2＜88%累計(jì)時(shí)間占總監(jiān)測(cè)時(shí)間的10%以上;對(duì)支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、氧療等治療無(wú)效［8]。Duiverman等［9]將肺功能分級(jí)處于重度到極重度下降的患者隨機(jī)分為單純呼吸康復(fù)治療組和呼吸康復(fù)治療組聯(lián)合夜間NIV治療組，經(jīng)過(guò)兩年的觀察研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合夜間NIV組患者的6分鐘步行距離、運(yùn)動(dòng)能力、日間PaO2和PaCO2、健康相關(guān)生活質(zhì)量(health－related quality of life，HRQOL)改善情況都好于單純呼吸康復(fù)治療組。Bhatt等［10]將肺功能分級(jí)為重度以上且PaCO2＜52 mm Hg的穩(wěn)定期COPD患者分為接受NIV治療組和常規(guī)治療組，觀察時(shí)間分別設(shè)定在6周、3個(gè)月、6個(gè)月，通過(guò)慢性呼吸系統(tǒng)疾病問(wèn)卷(chronic respiratory disease questionnaire，CRQ)來(lái)評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量的改善，觀察結(jié)果提示接受NIV治療組在各觀察時(shí)間點(diǎn)生活質(zhì)量都較接受常規(guī)治療組有所改善。由此可見(jiàn)，穩(wěn)定期COPD患者接受NIV治療可改善其生活質(zhì)量。

2　NIV在AECOPD患者的應(yīng)用

根據(jù)患者動(dòng)脈血?dú)鈖H值可將AECOPD所致呼吸衰竭分為輕中重度，輕度呼吸性酸中毒pH≥7. 35，中度呼吸性酸中毒pH在7. 25～7. 35之間，重度呼吸性酸中毒pH﹤7. 25。目前對(duì)AECOPD致中度呼吸性酸中毒患者應(yīng)用NIV治療研究最多，可迅速改善pH、PaO2和PaCO2等血?dú)庵笜?biāo)，降低插管率、死亡率，縮短住院周期，降低住院費(fèi)用［11]。重度呼吸性酸中毒患者應(yīng)用NIV治療的失敗率較高，而輕度呼吸性酸中毒應(yīng)用NIV治療是否能使患者獲益各方說(shuō)法不一［12－18]。國(guó)內(nèi)目前最大的前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(randomised controlled trial，RCT)入選了中國(guó)19家醫(yī)院普通病房?jī)?nèi)共242例COPD患者，歷時(shí)16個(gè)月。入選標(biāo)準(zhǔn)為伴有呼吸肌疲勞的輕中度酸中毒COPD患者，pH≥7. 25，同時(shí)又不滿足常規(guī)機(jī)械通氣標(biāo)準(zhǔn)。患者被隨機(jī)分為標(biāo)準(zhǔn)治療組和標(biāo)準(zhǔn)治療+ NIV組。兩組患者入院時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，標(biāo)準(zhǔn)治療+ NIV治療組患者的插管率明顯下降(8/171，4. 7%對(duì)26/71，36. 6%，P =0. 002)，住院病死率略有下降但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(7/171，4. 1%對(duì)12/71，16. 9%，P =0. 345)，亞組分析顯示，需要插管人數(shù)在輕度酸中毒(pH≥7. 35)和中度酸中毒(pH在7. 25～7. 35)患者使用NIV治療后均有減少(9/80，11. 3%，對(duì)2/71，2. 9%，P = 0. 047和8/30，26. 7%對(duì)3/43，7. 0%，P = 0. 048)，治療的最初2 h內(nèi)呼吸頻率、動(dòng)脈血?dú)鈖H顯著改善只存在于標(biāo)準(zhǔn)治療+ NIV治療組，經(jīng)過(guò)24 h治療后標(biāo)準(zhǔn)治療+ NIV治療組患者的動(dòng)脈血pH(7. 37 +/－0. 05對(duì)7. 36 +/－0. 06，P﹤0. 01)、PaO2(85 +/－34 mm Hg對(duì)72 +/－22 mm Hg，P﹤0. 01)、呼吸頻率(21 +/－4次/min對(duì)22 +/－4次/min，P﹤0. 01)改善與標(biāo)準(zhǔn)治療組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［19]。而國(guó)外最有代表性的RCT是由Plant等［20]完成。該實(shí)驗(yàn)入組了14家來(lái)自英國(guó)普通病房的236例COPD患者，均為接受過(guò)包括氧療在內(nèi)的一般治療后繼發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭，并且pH值在7. 25～7. 34之間。236例患者被隨機(jī)分入一般治療組和一般治療組+ NIV治療組。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)22個(gè)月的治療觀察研究得出結(jié)果:一般治療+ NIV治療組插管率較一般治療組明顯下降(18/118，15%對(duì)32/118，27%，P = 0. 02)，病死率明顯下降(12/118，10%對(duì)24/118，20%，P = 0. 05)，治療1 h后pH改善更顯著(P = 0. 02)，4 h后呼吸頻率下降更顯著(P =0. 035)，呼吸困難持續(xù)時(shí)間更短(P =0. 025)。然而由于各研究入選標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)驗(yàn)觀察指標(biāo)、呼吸機(jī)類(lèi)型及使用熟練程度、研究方案等的不同，AECOPD致呼吸衰竭接受NIV治療的效果差異很大，而且一部分接受NIV治療的患者最終需要接受插管及有創(chuàng)通氣治療，而早期不及時(shí)接受插管及有創(chuàng)通氣治療會(huì)對(duì)這部分患者的病情及預(yù)后造成影響。Jensen等［21]研究發(fā)現(xiàn)AECOPD合并呼吸衰竭患者在接受NIV治療時(shí)，一部分患者不得不最終接受氣管插管及有創(chuàng)通氣治療。Putinati等［22]曾研究報(bào)道約11. 8%的AECOPD合并呼吸衰竭患者因早期接受NIV治療而錯(cuò)過(guò)了氣管插管及切開(kāi)的最佳時(shí)機(jī)。因此，不是所有的AECOPD合并呼吸衰竭患者都適合接受NIV治療，合理選擇NIV治療AECOPD的時(shí)機(jī)是保證療效的關(guān)鍵。

3　NIV在AECOPD患者輔助撤機(jī)的應(yīng)用

嚴(yán)重的AECOPD患者往往由于痰量較大且排出困難或出現(xiàn)嚴(yán)重的意識(shí)障礙自主呼吸較弱等情況，在早期選擇有創(chuàng)通氣治療，以期在短期內(nèi)達(dá)到糾正血?dú)庵笜?biāo)，改善患者臨床癥狀，從而挽救患者生命［23]。但有創(chuàng)通氣需要通過(guò)氣管插管或氣管切開(kāi)來(lái)建立人工氣道，勢(shì)必會(huì)增加患者的痛苦及精神負(fù)擔(dān)，同時(shí)也會(huì)帶來(lái)一系列并發(fā)癥，如插管時(shí)氣管損傷、氣管切開(kāi)繼發(fā)感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP )等［24]。所以接受有創(chuàng)通氣的AECOPD患者在合理應(yīng)用抗感染藥物及充分引流痰液，肺部感染得到充分控制(臨床表現(xiàn)為體溫控制，痰量減少、黏稠度下降、顏色變白，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，肺部感染的影像學(xué)表現(xiàn)為消退)后，需要及時(shí)撤離有創(chuàng)通氣。臨床上將這一肺部感染得到充分控制的階段稱(chēng)為“肺部感染控制窗”(pulmonary infection control window，PIC 窗)［25]，PIC窗的到來(lái)預(yù)示著患者痰液引流的問(wèn)題已不是主要矛盾，通氣功能不良成為這時(shí)最主要的問(wèn)題。然而由于COPD患者氣流受限不完全可逆且呼吸肌疲勞短期內(nèi)無(wú)法緩解，單純依靠自主通氣不能完全滿足機(jī)體生理代謝需要，所以這時(shí)并不適合直接拔除氣管插管、撤離有創(chuàng)通氣直接過(guò)渡到完全依靠自主通氣，需要繼續(xù)應(yīng)用機(jī)械通氣來(lái)解決患者通氣功能不良及呼吸肌疲勞問(wèn)題。對(duì)因肺部感染加重而插管并接受機(jī)械通氣治療的AECOPD患者，以PIC窗作為拔管時(shí)機(jī)，通過(guò)口鼻面罩無(wú)創(chuàng)通氣過(guò)渡能夠明顯改善治療效果，減少VAP的發(fā)生率，縮短有創(chuàng)通氣治療時(shí)間及總的接受機(jī)械通氣治療時(shí)間，減少I(mǎi)CU的住院時(shí)間［25－27]。所以，以PIC窗為切換點(diǎn)作為有創(chuàng)通氣和無(wú)創(chuàng)通氣序貫治療AECOPD輔助撤機(jī)的策略，可明顯減少有創(chuàng)通氣時(shí)間，降低VAP的發(fā)生率和死亡率，最終使患者獲益。

4　小結(jié)

綜上所述，NIV治療COPD合并呼吸衰竭的效果是肯定的。臨床醫(yī)師合理的選擇NIV治療，可有效減少氣管插管、降低病死率、改善患者生活質(zhì)量、降低住院醫(yī)療費(fèi)用，再加上NIV操作簡(jiǎn)便易行、患者耐受性好、安全性高，使得NIV廣泛應(yīng)用于ICU、急診室、麻醉恢復(fù)室、普通病房甚至家庭中。但是NIV治療COPD合并呼吸衰竭的最佳治療時(shí)機(jī)、合理的療程、治療效果的評(píng)價(jià)時(shí)機(jī)、通氣模式及參數(shù)的選擇，以及遠(yuǎn)期效益及經(jīng)濟(jì)學(xué)效益目前尚缺乏共識(shí)，有待開(kāi)展進(jìn)一步臨床研究。

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(收稿日期:2014－12－06)

doi:10.3969/j.issn.1004－437X.2015.02.041

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 563.8